Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 3e Congrès de l’International Society for Vascular and Cognitive Disorders

San Antonio, Texas / 11-14 juillet 2007

Le vieillissement de la population se traduira inévitablement par une augmentation de la prévalence de la maladie d’Alzheimer (MA), de la démence vasculaire et de la démence mixte. La demande de traitements qui peuvent maintenir ou améliorer les paramètres cognitifs, fonctionnels et comportementaux ne pourra donc qu’augmenter. À cette fin, la galantamine, inhibiteur de la cholinestérase (IChE), a été évaluée dans le cadre d’un essai clinique randomisé et comparatif avec placebo d’une durée de six mois qui portait sur des patients souffrant de démence vasculaire ou de démence mixte probables.

Après une phase préliminaire de quatre semaines pendant laquelle ils recevaient un placebo, les patients étaient randomisés de façon à recevoir 24 mg/jour de galantamine ou un placebo selon un rapport 2:1 pendant six mois, explique le Dr Timo Erkinjuntti, Université de Helsinki, Finlande, et ses collaborateurs. Les patients étaient évalués au début et au terme de l’étude à l’aide de multiples échelles : ADAS-cog/11 (Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive subscale de 11 items); CIBIC+ (Clinician’s Interview-Based Impression of Change plus commentaires de l’aidant); NPI (Neuropsychiatric Inventory); et DAD (Disability Assessment in Dementia).

La réponse au traitement a été définie pour chacun des outils d’évaluation : variation de ³0 point, de ³4 points et de ³7 points sur l’échelle ADAS-cog/11; variation de £4 points sur l’échelle CIBIC+; score total ³0 sur l’échelle DAD et variation de ³0 des sous-scores de cette même échelle, indiquant une stabilité ou une amélioration; et variation ³0 sur l’échelle NPI.

Résultats de l’étude

En tout, 285 patients ont été randomisés, 188 dans le groupe de traitement actif et 97 dans le groupe placebo. Au terme de l’étude, les chercheurs disposaient de données complètes pour 154 (81,9 %) patients sous traitement actif et 87 patients sous placebo (89,7 %) pour analyser la réponse. Au départ, les groupes ne différaient pas sur les plans de l’âge (76 à 77 ans), de la proportion de patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire (65 % à 70 %) ou du score à l’évaluation de la fonction cognitive (mini-examen de l’état mental [MMSE], ADAS-cog/11, DAD et NPI).

Les chercheurs ont rapporté que, selon l’échelle ADAS-cog/11, les taux de réponse étaient significativement plus élevés dans le groupe IChE que dans le groupe placebo et ce, à tous les niveaux de réponse (Tableau 1). Le pourcentage de patients dont le score ADAS-cog/11 s’est amélioré d’au moins 7 points était près de trois fois plus élevé dans le groupe galantamine que dans le groupe placebo. De l’avis des chercheurs, il s’agit là d’un taux de réponse clinique exceptionnel.

Tableau 1. Analyse de la réponse : mesures d’évaluation de l’efficacité

Dans le groupe IChE, les chercheurs ont observé un taux de réponse significativement plus élevé pour trois des quatre paramètres mesurés et une tendance vers une amélioration de la réponse pour le quatrième paramètre. Les résultats de l’évaluation CIBIC+ ont révélé que 74,8 % des patients de cette cohorte étaient stables ou s’étaient améliorés, vs 53,6 % des patients sous placebo (p=0,0006). Selon l’échelle NPI, le taux de réponse se chiffrait à 64,9 % dans le groupe de traitement actif vs 56,6 % dans le groupe placebo (p=0,024). Selon l’échelle DAD, 51 % des patients sous traitement actif ont répondu au traitement, vs 39,5 % des patients sous placebo (p=0,105).

«Même si l’effectif de l’étude était petit, les résultats mettent en évidence un effet cliniquement notable de la galantamine chez les patients souffrant de la MA et d’une maladie cérébrovasculaire cliniquement importante, fait remarquer le Dr Erkinjuntti. Nous avons observé une amélioration de la cognition, de l’impression globale et des activités de la vie quotidienne de même qu’une tendance vers une amélioration du comportement. L’ampleur de l’effet est aussi bonne, voire meilleure, que dans la MA non compliquée. L’effet que nous avons observé était significatif à la fois sur le plan clinique et sur le plan statistique.»

Bien que la réponse au traitement n’ait pas différé entre les deux groupes sur l’échelle DAD, la variation moyenne du score DAD total était cliniquement et statistiquement significative (p=0,003) dans le groupe galantamine vs le groupe placebo, précisent les chercheurs.

Les trois effets indésirables suivants ont été signalés plus souvent dans le groupe IChE que dans le groupe placebo : nausées (20 % vs 10 %), vomissements (12 % vs 7 %) et étourdissements (12 % vs 7 %). D’autres effets indésirables, comme les douleurs abdominales, la diarrhée, les céphalées et la fatigue, sont survenus chez une proportion similaire de patients de chaque groupe.

Les résultats de l’essai donnent à penser que cet agent pourrait avoir des retombées appréciables sur la vie de nombreux adultes âgés. «Il est fréquent que la MA et une maladie cérébrovasculaire coexistent chez la personne âgée, note le Dr Erkinjuntti. Dans les années à venir, ces patients pourraient former le sous-groupe le plus important de la population de patients souffrant de démence. Cela dit, la MA accompagnée d’une maladie cérébrovasculaire est trop souvent diagnostiquée, à tort, comme étant une démence vasculaire et n’est pas traitée en l’absence de démence vasculaire.»

«Cet essai comparatif et randomisé est le premier et le seul à évaluer un IChE au sein de cette population, poursuit-il. L’analyse actuelle de la réponse et l’analyse initiale des résultats de l’étude [Lancet 2002;359:1283-90] font ressortir un effet important et bien démarqué du traitement par la galantamine chez les patients souffrant de la MA et d’une maladie cérébrovasculaire concomitante. Le défi consiste à reconnaître ces patients chez qui le diagnostic est trop souvent erroné et de leur offrir ce traitement.»

Méthode d’évaluation diagnostique de la démence

L’évaluation diagnostique précoce et exacte de la démence demeure lacunaire. Une intervention plus précoce et l’instauration d’un traitement efficace pourraient se traduire par une amélioration plus marquée de la réponse et des résultats chez les patients souffrant de la MA, de démence vasculaire et de démence mixte.

Lors d’un atelier du congrès, le Dr Earle DeCoteau, département de gérontologie clinique, University of Saskatchewan, Saskatoon, et le Dr Donald Royall, University of Texas Health Science Center, San Antonio, qui a conçu l’EXIT25 (Executive Interview – 25 items), ont discuté de l’utilisation de cet outil d’évaluation dans la pratique clinique. Ce dernier s’est révélé prometteur pour l’évaluation de patients présentant une démence légère et est utilisé pour évaluer la fonction exécutive. Le Dr DeCoteau s’est servi de cet outil pour évaluer plusieurs centaines de patients.

Ce test permet aux cliniciens de reconnaître les patients présentant des signes de démence qui pourraient échapper à d’autres tests, explique-t-il. L’EXIT25 s’est révélé particulièrement utile pour évaluer les patients qui souffrent d’une maladie cérébrovasculaire touchant les vaisseaux de petit calibre, laquelle peut se manifester par divers troubles comportementaux, dont la démence. Les maladies touchant les vaisseaux cérébraux de petit calibre semblent affecter davantage la fonction exécutive que d’autres aspects de la fonction cognitive.

Le Dr DeCoteau et ses collaborateurs ont rapporté les résultats d’une étude menée chez des patients qui présentaient une maladie cérébrovasculaire et dont le score au MMSE dénotait une bonne conservation de l’état mental. Les chercheurs précisent par ailleurs que l’EXIT25 permet de déceler des anomalies subtiles chez des patients dont le score au MMSE est élevé.

Lorsqu’ils ont comparé les résultats de l’EXIT25 et ceux du CCT (Cognitive Competency Test), ils ont constaté que les patients dont le score à l’EXIT25 était faible (ce qui dénote une bonne fonction exécutive) ont un score élevé au CCT. Inversement, les patients dont le score à l’EXIT25 est élevé ont généralement un score peu élevé au CCT. Les données cumulatives du groupe de la Saskatchewan font ressortir une très bonne corrélation entre le score à l’EXIT25, peu importe le niveau, et le score au CCT et viennent renforcer l’utilité de l’EXIT25 en tant que test d’évaluation de la fonction cognitive.

À Saskatoon, l’EXIT25 est passé d’un quelconque objet de curiosité à un outil d’une valeur inestimable pour évaluer les patients chez qui on soupçonne une démence. «Nous nous servons de l’EXIT25 chez la quasi-totalité des patients qui nous consultent, souligne le Dr DeCoteau. Au départ, nos ergothérapeutes étaient loin d’être convaincus alors que, maintenant, ils ne s’en passeraient plus. Ce test représente une toute nouvelle dimension de l’évaluation de la démence.»