Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 10e Réunion internationale sur les maladies inflammatoires de l’intestin

Vienne, Autriche / 17-19 novembre 2011

Rédactrice médicale en chef : D^re Léna Coïc, Montréal, Québec

Le P^r Michael Kamm, St. Vincent’s Hospital, Melbourne, Australie – qui faisait référence au traitement des maladies inflammatoires de l’intestin (MII) – a déclaré à l’auditoire : «Lorsqu’un problème surgit, ce ne sont pas les médicaments qui sont à blâmer en général, mais bien la façon dont on les a utilisés». Il a encouragé les médecins à s’assurer que leurs patients prennent bel et bien leurs médicaments.

Optimisation des schémas de traitement

Dans sa présentation, le P^r Axel Dignass, Markus Krankenhaus, Francfort, Allemagne, s’est concentré sur la façon d’améliorer l’adhésion au traitement par le 5-ASA. Après avoir rappelé à l’auditoire que la colite ulcéreuse (CU) est légère ou modérée chez plus de 80 % des patients, le P^r Dignass a expliqué que la non-adhésion au traitement par le 5-ASA entraînait une diminution substantielle du taux de rémission, surtout lorsque la maladie est quiescente (Figure 1). Un nombre élevé de doses est l’un des principaux facteurs de risque de non-adhésion. Cela dit, poursuit le P^r Dignass, un simple changement du schéma à base de 5-ASA pourrait améliorer l’adhésion sans nuire à l’efficacité.

Les résultats de l’étude PODIUM (Pentasa Once Daily In UC Maintenance) (Dignass et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:762-9) ont révélé que la rémission clinique et endoscopique à 12 mois était plus fréquente chez les patients qui prenaient de la mésalamine (2 g) 1 fois/jour que chez ceux qui en prenaient 2 fois/jour. De plus, les scores d’adhésion et d’acceptation étaient significativement plus élevés chez les patients recevant le schéma à une prise par jour. De récentes études ont montré que ces résultats s’appliquaient aux patients dont la maladie était active, enchaîne le P^r Dignass. Des essais de non-infériorité montrent maintenant que le traitement par la mésalamine à une prise par jour est au moins aussi efficace que l’administration de plusieurs doses quotidiennes chez les patients dont la CU est active.

Très récemment, les résultats de l’essai MOTUS – qui ont été divulgués lors de la Semaine européenne de gastroentérologie (UEGW) de 2011 en octobre dernier – ont montré que le schéma de mésalamine à une prise par jour (2 x 2 g) était au moins aussi efficace que le schéma à deux prises par jour sur le plan de la rémission clinique et endoscopique à 8 semaines. Fait digne de mention, cette étude a aussi révélé que, chez les patients traités 1 fois/jour, la cicatrisation de la muqueuse était significativement supérieure (p=0,007) et l’intervalle précédant la rémission, plus bref (p=0,042). De l’avis du P^r Dignass, ces données montrent que l’administration 1 fois/jour est au moins aussi efficace que l’administration de doses multiples, même lorsque la maladie est aiguë.

Le nombre de doses quotidiennes n’est pas la seule chose qui compte, précise le P^r Dignass, la formulation joue aussi un rôle important. À l’aide d’une étude récente de Leifeld et al., le P^r Dignass a montré que la mésalamine était plus efficace en granules qu’en comprimé enrobé, tant sur le plan de la rémission clinique que de la rémission endoscopique (Aliment Pharmacol Ther 2011;34[9]:1115-22). Lorsqu’on lui a demandé son opinion sur l’applicabilité des résultats de l’essai MOTUS aux autres présentations de 5-ASA, le P^r Dignass a répondu que l’efficacité du schéma à une prise par jour n’avait pas été évaluée pour chacune et que l’efficacité de ce schéma ne pouvait pas être considérée comme un effet de classe. Il est essentiel de s’assurer que le patient reçoit la bonne formulation de 5-ASA et que cette dernière est administrée à la fréquence optimale si l’on aspire à une rémission durable de la CU légère ou modérée.

Chimioprévention du cancer colorectal

L’adhésion est essentielle non seulement au maintien de la rémission, mais aussi à la chimioprévention du cancer colorectal (CCR). Dans le cadre d’une discussion sur le rôle de l’inflammation dans le développement d’un CCR, le P^r Gijs van den Brink, Centre médical universitaire, Amsterdam, Pays-Bas, a expliqué à l’auditoire que les agents utilisés dans le traitement des MII pouvaient aussi servir d’agents chimioprotecteurs contre le CCR. Il a présenté une étude du D^r Schaik et al. montrant que le traitement par une thiopurine était associé à une réduction significative de la prévalence des tumeurs colorectales avancées chez des patients dont le diagnostic de CU ou de maladie de Crohn colique avait été confirmé (Gut 20 mai 2011;publication en ligne avant impression). Lors de cette étude, le traitement par le 5-ASA a aussi été associé à un risque moindre de tumeur avancée (HR ajusté 0,56; IC à 95 % : 0,22-1,40), bien que cet effet n’ait pas été statistiquement significatif. En outre, les chercheurs ont constaté que l’association d’une thiopurine et du 5-ASA exerçait un effet protecteur supplémentaire.

Globalement, l’effet des préparations de 5-ASA sur le CCR demeure ambigu, affirme le P^r Laurence Egan, University Hospital Galway, Irlande. Les données montrent un effet léger, mais sa durée pourrait être limitée. Néanmoins, comme l’ont fait remarquer à la fois le P^r Egan et le D^r van den Brink, les effets chimioprotecteurs de la plupart des agents utilisés dans le traitement des MII contre le CCR découlent probablement de la maîtrise de l’inflammation et de la cicatrisation de la muqueuse. Le message à retenir du congrès est donc que l’optimisation des schémas de traitement, y compris la diminution du nombre de doses pour favoriser l’adhésion au traitement, est essentielle à la prise en charge de la maladie et à la chimioprotection.

Préparation de l’intestin

Bien que la chimioprotection contribue étroitement à atténuer la morbi-mortalité liée au CCR, il demeure crucial que les tumeurs soient repérées le plus tôt possible. Cependant, comme l’a rappelé le P^r Pradeep Bhandari, Queen Alexandra Hospital, Portsmouth, Royaume-Uni, le repérage endoscopique des tumeurs colorectales dépend d’une préparation minutieuse de l’intestin.

Lors d’une étude de Lebwohl et al. publiée plus tôt cette année, 24 % des près de 13 000 patients avaient eu une préparation de l’intestin sous-optimale, mais seulement 17 % d’entre eux ont eu une autre coloscopie dans un délai de 3 ans et seulement 7 % dans un délai de 1 an (Gastrointest Endosc 2011;73[6]:1207-14). De l’avis du P^r Bhandari, cela montre qu’une piètre préparation de l’intestin est fréquente et que la répétition de l’endoscopie ne coule pas de source. Dans la même étude, poursuit le P^r Bhandari, 42 % des adénomes sont passés inaperçus, qu’ils aient été localisés dans la partie proximale ou distale du côlon. Fait digne de mention, le taux d’adénomes avancés se chiffrait à 27 % dans ladite étude. «Il faut en conclure que c’est en raison d’une piètre préparation de l’intestin que l’on rate des pathologies importantes.»

Il existe diverses méthodes pour nettoyer l’intestin, depuis de forts volumes de solutions iso-osmolaires à base de propylène glycol jusqu’à de faibles volumes de solutions hyperosmolaires. De l’avis du P^r Bhandari, tous ces produits permettent de bien vider l’intestin, mais ils diffèrent considérablement sur le plan de l’acceptation et, dans certains cas, c’est la présence d’affections concomitantes comme l’insuffisance cardiaque et l’insuffisance rénale qui détermine si elles conviennent. Les modalités de la préparation et son acceptation par les patients sont essentiels.

Le P^r Bhandari a expliqué que les solutions à ingérer en une journée pouvaient donner de bons résultats et qu’elles étaient associées à un taux élevé d’acceptation du patient de même qu’à une bonne adhésion. Dans une étude réunissant 227 patients qui ont utilisé Pico-Salax (picosulfate de sodium) pour préparer leur intestin, 95 patients avaient été randomisés de façon à recevoir 3 sachets administrés à midi et à 17 h la veille de l’examen et à 8 h le matin de l’examen, tandis que les 132 autres patients avaient été randomisés de façon à recevoir 2 sachets de picosulfate de sodium le matin de l’examen à 7 h et à 10 h (J Clin Gastroenterol 4 nov. 2011;publication en ligne avant impression). La visibilité de la muqueuse était supérieure chez ceux qui avaient pris le schéma administré la même journée (p=0,0049), et on a observé moins d’effets indésirables comparativement au groupe qui avaient reçu le traitement sur 2 jours (p=0,002). De plus, la préparation de l’intestin a eu moins d’impact sur les activités de la journée chez les patients qui avaient pris les sachets en une journée (p=0,0001), surtout parce qu’ils avaient eu moins de mal à dormir la nuit précédente. Lorsqu’on leur a demandé ce qu’ils préféraient, la plupart des patients ont penché pour le schéma en une journée (p=0,014).

Pour que la muqueuse soit bien lavée et que l’endoscopiste puisse repérer des lésions telles qu’un adénome dentelé sessile, explique le Pr Bhandari, il faut prévoir moins de 5 heures entre la dernière dose de la solution et l’examen. De cette façon, on obtient de très bons résultats, quelle qu’ait été la solution utilisée. «Nous devons par contre prêter l’oreille aux besoins de nos patients.» Selon le P^r Bhandari, cela veut dire un faible volume d’une préparation agréable au goût qui n’a pas d’impact sur l’alimentation et qui perturbe minimalement les activités quotidiennes. Ainsi, qu’il s’agisse de préparer le côlon ou d’administrer le schéma à base de 5-ASA 1 ou 2 fois/jour, on fait peut-être plus avec moins.