Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 103e Assemblée annuelle de l’American Urological Association

Orlando, Floride / 17-22 mai 2008

Résultats de l’essai CombAT

Les résultats partiels à deux ans de l’essai en cours CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin) ont été présentés au congrès par des chercheurs distincts. Cet essai a pour objet de comparer les effets relatifs de l’association du dutastéride, inhibiteur de la 5a-réductase (I5AR), et de la tamsulosine, a-bloquant, et de chacun de ces agents administrés seuls chez des hommes qui ont reçu un diagnostic clinique d’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). En tout, 4844 hommes dont la prostate mesurait au moins 30 cm³ au départ ont été randomisés de façon à recevoir soit 0,5 mg/jour de dutastéride, soit 0,4 mg/jour de tamsulosine, soit l’association de ces deux agents, pendant quatre ans.

Au départ, le volume prostatique moyen se chiffrait à environ 55 cm³ dans les trois groupes, alors que le score IPSS (International Prostate Symptom Score) moyen était de 16,6 dans le groupe recevant le traitement d’association et de 16,4 dans les deux groupes recevant une monothérapie. Le score initial moyen à l’item 8 du questionnaire IPSS était identique dans les trois groupes (3,6), tout comme l’index BII (BPH Impact Index) moyen (5,3). Toujours au départ, le débit urinaire maximal (Qmax) était >5 mL/s mais <u><</u>15 mL/s, alors que le volume mictionnel minimum était <u>></u>125 mL.

Rétention et miction

Le Dr Edgardo Becher, Universidad de Buenos Aires, Argentine, a rappelé aux congressistes que l’on pouvait s’attendre à ce que le dutastéride et la tamsulosine agissent différemment sur les symptômes rétentionnels et mictionnels puisqu’ils sont dotés de modes d’action différents. Précisant que la vidange vésicale incomplète, l’intermittence et la faiblesse du jet, et l’effort en début de miction étaient au nombre des symptômes évalués, le Dr Becher et ses collaborateurs ont observé une diminution significativement plus marquée du score IPSS total après 24 mois chez les sujets qui reçoivent le traitement d’association : 6,2 points vs 4,9 points dans le groupe dutastéride seul et 4,3 points dans le groupe tamsulosine seule (p<0,0001 vs le dutastéride et la tamsulosine). Le traitement d’association a également donné lieu à une réduction significativement plus marquée du sous-score IPSS des symptômes rétentionnels que l’une ou l’autre monothérapie : 2,2 points vs 1,7 point dans le groupe dutastéride seul et 1,6 point dans le groupe tamsulosine seule (p<0,001 vs les deux monothérapies). Au chapitre des symptômes mictionnels, le traitement d’association a donné lieu à des réductions d’importance similaire : 4 points vs 3,2 points dans le groupe dutastéride seul et 2,7 points dans le groupe tamsulosine seule (p<0,001 vs les deux monothérapies).

Volume prostatique et progression de la maladie

Lorsqu’ils ont examiné la variation du sous-score IPSS des symptômes rétentionnels depuis le début de l’étude en fonction des tertiles de volume prostatique (30 à <42 cm³; 42 à <58 cm³; et <u>></u>58 cm³), les chercheurs ont constaté une réduction invariablement plus marquée sous l’effet du traitement d’association dans les trois tertiles. La même tendance s’est dégagée au chapitre des symptômes mictionnels dans les trois tertiles. En effet, le traitement d’association a autorisé une réduction de 3,9 points dans le tertile des prostates de taille petite ou moyenne et de 4,2 points dans le tertile des prostates volumineuses. Le dutastéride administré seul a pour sa part autorisé des réductions variant entre 2,9 et 3,6 points (du tertile des prostates de petite taille à celui des prostates volumineuses) et la tamsulosine, des réductions variant entre 3,2 et 2,3 points, respectivement. «Le dutastéride a aussi réduit le sous-score des symptômes mictionnels de façon significativement plus marquée que la tamsulosine, alors qu’il était comparable à la tamsulosine pour ce qui est de la réduction du sous-score des symptômes rétentionnels», ajoute le Dr Becher. À partir du 15e mois, par contre, les chercheurs ont noté une légère différence entre les groupes tamsulosine et dutastéride quant au sous-score des symptômes rétentionnels, et cette différence est demeurée constante.

Amélioration de la qualité de vie

L’I5AR a procuré un soulagement plus complet des symptômes mictionnels que la tamsulosine alors que le soulagement des symptômes rétentionnels – incluant la pollakiurie, l’urgence et la nycturie – a été comparable. Seulement 5 % ou moins des sujets de chaque groupe, y compris le groupe traitement d’association, se sont retirés de l’étude en raison d’effets indésirables.

Lors d’une présentation distincte, le Dr Jack Barkin, directeur, The Male Health Centre, Toronto, et professeur adjoint de clinique en chirurgie, University of Toronto, Ontario, a discuté de la variation de l’index BII après 24 mois de traitement dans les trois groupes. L’index BII permet de mesurer la gêne physique, les inquiétudes suscitées par les symptômes de l’HBP, les problèmes que cause l’HBP de même que le retentissement de l’HBP sur la qualité de vie et les activités du quotidien.

Les chercheurs se sont aussi penchés sur l’item 8 du questionnaire IPSS – «ce que j’appelle la motivation, affirme le Dr Barkin. En d’autres termes, je demande au patient de me dire comment il se sentirait si je lui disais qu’il devait composer avec ce problème jusqu’à la fin de ses jours. Sa réponse m’indique s’il souhaite que j’intervienne ou non.» Étant donné qu’une variation de 0,5 point de l’index BII se définit comme une légère amélioration et que l’amélioration est considérée comme modérée à partir de 1,1 point et marquée à partir de 2,2 points, seul le groupe recevant le traitement d’association a bénéficié d’une amélioration marquée après 24 mois, l’écart ayant atteint 2,1 points.

Figure 1. Variation du score IPSS (total, rétention et miction) après 24 mois de traitement

L’I5AR en monothérapie a été associé à une variation de l’index BII de 1,7 point et la tamsulosine en monothérapie, à une variation de 1,5 point (p<u><</u>0,002 pour le traitement d’association vs le dutastéride; et p<u><</u>0,008 pour le traitement d’association vs la tamsulosine). Après avoir eux aussi subdivisé la cohorte en tertiles de volume prostatique, les chercheurs ont observé une réduction très constante et significativement plus marquée de l’index BII sous l’effet du traitement d’association dans les trois tertiles; la réduction se chiffrait à 2,1 points dans le tertile des prostates de petite taille, à 2 points dans celui des prostates de taille moyenne et à 2,2 points dans celui des prostates volumineuses. Les réductions correspondantes étaient respectivement de 1,6, 1,8 et 1,8 point dans le groupe dutastéride et de 1,8, 1,4 et 1,2 point dans le groupe tamsulosine.

Au chapitre de la variation du score de la réponse à l’item 8 du questionnaire IPSS par rapport au score initial, item qui permet notamment de mesurer la perception du patient ou sa satisfaction vis-à-vis de ses symptômes, «là encore, le traitement d’association l’a emporté haut la main par rapport à l’une ou l’autre monothérapie, tandis que les résultats à deux ans étaient presque identiques dans les deux groupes monothérapie», souligne le Dr Barkin. Les écarts entre les trois groupes de traitement quant au score de la question 8 se sont également maintenus dans tous les tertiles de volume prostatique.

Retombées de l’essai CombAT

Lorsqu’il a discuté des résultats, le Dr Barkin s’est dit d’accord pour affirmer que les I5AR sont généralement perçus comme étant plus efficaces pour une prostate volumineuse. Cependant, précise-t-il, une proportion non négligeable des sujets de la cohorte de l’essai CombAT était d’origine asiatique et lorsque les chercheurs ont examiné le profil des Asiatiques (environ 350 hommes), ils ont constaté que leur prostate était plus petite au départ, en moyenne 38 cm³ environ. Malgré cela, les résultats des trois stratégies de traitement «étaient presque identiques, si bien que même si la prostate est petite, la réponse au traitement est comparable et reproductible», note-t-il.

«Il ressort principalement de l’essai CombAT que le traitement d’association est la solution par excellence dans l’HBP, surtout au départ et en présence d’une prostate volumineuse, poursuit le Dr Barkin. Il ne fait aucun doute que l’association de l’I5AR et de l’a-bloquant agit sans délai sur les symptômes, permet d’éviter une intervention chirurgicale et diminue le risque de rétention urinaire à long terme. Ainsi, du point de vue de la qualité de vie du patient, et cela vaut pour la majorité des patients présentant une HBP, nous pouvons nous attendre à un bon taux de réponse et à une amélioration considérable sous l’effet du traitement d’association.»

Le Dr Barkin admet que la durée du traitement d’association reste à déterminer. Cela dit, il est ressorti d’autres essais où l’on a évalué l’association d’un I5AR et d’un a-bloquant, pendant six mois dans un cas et neuf mois dans un autre cas, que le soulagement des symptômes et l’amélioration de la qualité de vie se maintenaient chez 77 % à 82 % des patients lorsque le traitement par l’a-bloquant prenait fin et que seul le traitement par l’I5AR se poursuivait.

«Cette donnée est rassurante et nous aiguille quant à la façon d’administrer ces médicaments, car si on peut mettre fin à l’administration de l’un des deux médicaments, il devient possible d’atténuer les effets indésirables et de maintenir la qualité de vie», conclut le Dr Barkin.