Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 26e Conférence internationale sur le virus du papillome humain

Montréal, Québec / 3-8 juillet 2010

En Australie, ce sont les verrues génitales (VG) que l’on voit le plus souvent dans les cliniques de santé sexuelle, affirme la D^re Suzanne Garland, directrice de la recherche en microbiologie, Royal Women’s Hospital, Melbourne, Australie. Il faut souvent plusieurs visites pour en diminuer le volume ou les faire disparaître, et elles sont associées à un important fardeau psychosocial.

Dans une étude citée par la D^re Garland, le stress psychologique était aussi marqué chez les femmes porteuses de VG que chez celles souffrant de dysplasies cervicales (CIN) de haut grade. Lors de l’étude canadienne PISCES (Psychological Impact of Cervical Screening and Condylomas: An Epidemiology Study), on a constaté que 67 % des femmes vivant un premier épisode de VG souffraient d’anxiété ou de dépression, vs 32 % des témoins. Tant chez les hommes que chez les femmes, l’apparition ou la réapparition de VG a eu un impact négatif sur plusieurs aspects de la santé, et l’effet négatif sur la qualité de vie liée à la santé a perduré tant que les lésions ont persisté.

Succès de la campagne de vaccination anti-VPH en Australie

Lorsque les Australiens ont fait un suivi sur la forte couverture du vaccin quadrivalent contre le VPH, ils ont constaté que la vaccination d’environ 80 % des jeunes femmes avait fait chuter rapidement l’incidence des VG. Entre le milieu de 2007 (lancement de la campagne nationale de vaccination contre le VPH) et la fin de 2009, «l’incidence des VG a diminué d’environ 60 % chez les femmes de =27 ans et d’environ 30 % chez les hommes hétérosexuels de même âge», souligne le D^r Andrew Grulich, University of New South Wales, Sydney, Australie. «Ces résultats témoignent clairement d’une immunité collective», car il n’y a pas eu de diminution correspondante de l’incidence des VG chez les hommes hétérosexuels plus âgés ou les hommes ayant des relations homosexuelles (HRH).

L’incidence des VG atteint un sommet chez les femmes de 20 à 24 ans, affirme le D^r Daron Ferris, Medical College of Georgia, Augusta. Les femmes adultes ne sont pas immunisées contre l’infection à VPH, cependant, puisque de nouvelles infections causées par le VPH de type 6 ou 11 – la cause principale de la quasi-totalité des VG – persistent aussi chez les femmes plus âgées. Selon l’analyse per protocol réalisée en fin d’étude (3,8 ans en moyenne) chez les femmes de 24 à 45 ans, le vaccin quadrivalent a été efficace à 88,7 % contre les infections à VPH persistantes, les CIN ou les lésions génitales externes (LGE) et à 100 % contre les condylomes, causés par les quatre types vaccinaux dans tous les cas, souligne le D^r Ferris. «L’étude n’avait pas la puissance statistique nécessaire pour l’analyse de la population entière», prévient-il. Néanmoins, l’analyse essentiellement réalisée en intention de traiter (IT) a montré que le vaccin quadrivalent demeurait efficace à 47,2 % contre les infections persistantes, les CIN ou les LGE et à 41,8 % contre les condylomes.

Il est établi que le vaccin anti-VPH devrait cibler les jeunes filles de 11 à 13 ans n’ayant jamais eu de relations sexuelles, «mais les femmes plus âgées veulent tout de même être protégées», explique le D^r Elmar Joura, École de médecine de Vienne, Autriche. Les études pivots FUTURE I et II ont montré que chez les femmes de 16 à 26 ans déjà infectées par le VPH, le vaccin quadrivalent était tout de même efficace à 100 % contre les CIN, les VG et les dysplasies vulvaires (VIN). «Le vaccin induit une réponse anamnestique remarquable chez les femmes séropositives avant la vaccination et prévient la ré-infection ou la réactivation du VPH, poursuit le D^r Joura. Les femmes bénéficient donc de la vaccination même si elles étaient déjà infectées.» De même, le vaccin a diminué l’incidence des infections persistantes ou des autres paramètres cliniques liés au VPH de type 6, 11, 16 et 18 d’environ 90 %, les CIN tous grades confondus de 95 % et les LGE de 100 % par rapport au placebo chez les femmes de 24 à 34 ans et celles de 35 à 45 ans, note le D^r Joura.

«Nous avons ensuite tenté d’objectiver une réduction des lésions récidivantes ou nouvelles après le traitement de lésions cervicales», ajoute-t-il. L’analyse a montré que peu importe le type de VPH en cause, le vaccin quadrivalent avait diminué les lésions liées au VPH de 46 %, les CIN1+ de 48 %, les CIN2+ de 65 %, les VG/VIN ou les dysplasies vaginales (VaIN) de 47 % et toutes les lésions causées par le VPH (types 6, 11, 16 ou 18) de 79 %. De plus, malgré un diagnostic initial de VG, de VIN ou de VaIN, le vaccin quadrivalent a fait chuter de 35 % toutes les lésions liées au VPH, de 46 % les CIN1+, de 41 % les CIN2+, de 23 % les VG/VIN ou les VaIN et de 64 % toutes les lésions liées au VPH (types 6, 11, 16 ou 18).

«Il est justifié de vacciner une femme qui présente ou a déjà présenté des lésions causées par le VPH, et on devrait toujours l’envisager», conclut le D^r Joura.

Vaccination des hommes

La chute d’environ 60 % de l’incidence des VG en Australie, conséquence de la vaste couverture du vaccin quadrivalent, semble avoir atteint un plateau en 2010. La vaccination des hommes est donc le seul moyen d’alléger davantage le fardeau de morbidité de l’infection à VPH. Le lourd fardeau de morbidité de l’infection à VPH chez les hommes étant indéniable, l’idée d’une politique de vaccination «sans égard au sexe» fait son chemin.

Aux États-Unis, chez les hommes, le nombre de nouveaux cas de cancers liés au VPH a été estimé à >11 000 en 2009, précise la D^re Anna Giuliano, chef du Département d’épidémiologie et de génétique, H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute, Tampa, Floride. Le pourcentage de cancers liés au VPH chez l’homme varie entre environ 25 % pour les cancers de la cavité buccale, de l’oropharynx et du larynx et 90 % pour le cancer de l’anus. En fait, chez les HRH, l’incidence du cancer de l’anus est 30 fois plus élevée que dans la population hétérosexuelle; chez les HRH également infectés par le VIH, elle est 80 fois plus élevée, d’où l’importance de prévenir l’infection à VPH chez l’homme. «Il n’y a pas de lien avec l’âge ni avec la prévalence du VPH, poursuit-elle, de sorte que les hommes demeurent vulnérables à l’infection à VPH leur vie durant.» Si l’on peut dépister le cancer du col chez la femme, il n’existe aucune mesure de dépistage systématique permettant de déceler et de traiter les lésions précancéreuses chez l’homme, ce qui milite en faveur de la vaccination chez l’homme, dit-elle. Lors de l’essai de phase III sur l’efficacité du vaccin quadrivalent contre les LGE causées par le VPH de type 6, 11, 16 et 18 chez l’homme, on a répertorié seulement trois cas de LGE dans le groupe vacciné vs 31 dans le groupe placebo, soit un taux d’efficacité du vaccin de 90,4 %.

Le D^r Joel Palefsky, professeur titulaire de médecine, University of California, San Francisco, a présenté au congrès des données de la même étude sur l’efficacité du vaccin quadrivalent pour la prévention des dysplasies anales (AIN) chez les HRH. Son étude satellite regroupait 602 HRH de 16 à 26 ans randomisés de façon à recevoir le vaccin ou un placebo.

Après 2,5 ans (médiane), l’incidence des AIN et des cancers de l’anus liés au VPH de type 6, 11, 16 et 18 avait baissé de 77,5 %, celle des condylomes, de 100 % et celle des AIN2+, de 74,9 % (analyse per protocol). Selon l’analyse en IT, les réductions correspondantes ont été de 50,3 %, 57,2 % et 54,2 %, respectivement. Comme dans les études chez la femme, aucun problème d’innocuité majeur n’a été signalé, souligne le D^r Palefsky. «La courte durée de cette étude en dit long sur l’incidence élevée des lésions causées par le VPH chez les HRH et la grande efficacité du vaccin. J’estime que le vaccin anti-VPH est un outil potentiellement important pour la prévention du cancer de l’anus dans cette population à risque.»

Vaccin bivalent

Le vaccin bivalent contre le VPH est aussi très efficace contre les lésions causées par le VPH de type 16 et 18, selon les résultats de l’étude pivot PATRICIA (Papilloma Trial Cervical Cancer in Young Adults). Après 34,9 mois (moyenne), l’efficacité du vaccin contre les CIN2+ associées au VPH de type 16 et 18 se chiffrait à 92,9 % dans l’analyse principale et à 98,1 % dans une analyse où un seul type de VPH a été incriminé en présence de lésions infectées par plusieurs types oncogènes. L’efficacité du vaccin contre les CIN2+, peu importe le type de VPH, était de 30,4 % au sein de la cohorte vaccinée (seulement des femmes, exposées ou non au VPH) et de 70,2 % dans la cohorte jamais vaccinée.

Résumé

La possibilité de prévenir non seulement le cancer du col, mais beaucoup d’autres maladies, tant chez la femme que chez l’homme, milite en faveur de la vaccination des deux sexes. De l’avis d’économistes de la santé, même si la vaccination des garçons n’est pas efficiente dans le contexte d’une forte couverture du vaccin chez les filles, la vaccination sans égard au sexe pourrait être efficiente si l’on tenait compte de toutes les maladies évitables par la vaccination anti-VPH et la prolongation de l’intervalle entre les frottis de dépistage chez la femme.