Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 163e Assemblée annuelle de l’American Psychiatric Association

La Nouvelle-Orléans, Louisiane / 22-26 mai 2010

Malgré les nombreuses données montrant que la plupart des antipsychotiques atypiques les plus prescrits augmentent le risque de dyslipidémies, d’hyperglycémie et de diabète, les psychiatres mettent du temps à se tourner vers les nouveaux antipsychotiques qui risquent moins de générer ces effets indésirables. Plusieurs symposiums, ateliers et nouvelles études présentés au congrès avaient pour objectif d’explorer plus à fond ce phénomène et les stratégies visant à mieux gérer le risque global auquel sont exposés les patients atteints du trouble bipolaire ou de schizophrénie, les deux troubles psychiatriques pour lesquels ces agents sont les plus utilisés.

Par exemple, lors d’une étude réalisée dans un établissement tertiaire, moins de la moitié des patients hyperglycémiques sous antipsychotique au moment de leur congé se sont fait prescrire l’un des nouveaux agents atypiques, explique le D^r M. Jared Iqbal, responsable des résidents en psychiatrie, Bergen County Medical Center, Paramus, New Jersey. Selon ses collaborateurs et lui-même, les patients hyperglycémiques sont de très bons candidats pour le traitement par l’un des nouveaux agents associés à un faible risque relatif de gain pondéral et d’anomalies métaboliques.

Diminution des effets métaboliques

Lors de cette étude, 125 patients ayant reçu un diagnostic de schizophrénie ou de trouble schizoaffectif au cours de l’année précédente ont été choisis aléatoirement pour un examen du dossier médical. Dans ce groupe, 25 étaient diabétiques et quatre présentaient une intolérance au glucose. La glycémie était normale (<140 mg/dL) chez les autres. Chez les patients présentant divers degrés d’hyperglycémie, par comparaison aux patients non hyperglycémiques, l’indice de masse corporelle moyen était significativement plus élevé (31,0 vs 28,6; p<0,05). Au moment du congé, seulement 20,6 % des patients étaient sous ziprasidone ou aripiprazole, les deux antipsychotiques qu’on pouvait alors prescrire pour réduire le risque de syndrome métabolique; un pourcentage légèrement plus élevé de patients étaient sous clozapine ou olanzapine, deux antipsychotiques souvent associés à des anomalies métaboliques; et plus de 40 % recevaient un antipsychotique ayant des effets métaboliques moindres, mais non nuls, telles la rispéridone, la quétiapine et la palipéridone.

De plus en plus d’antipsychotiques entraînent un risque moindre de complications métaboliques. Outre la ziprasidone et l’aripiprazole, l’asénapine, nouvelle molécule peu susceptible de causer un gain pondéral et des anomalies métaboliques, est maintenant commercialisée aux États-Unis. Les avantages relatifs des antipsychotiques de nouvelle génération qui causent un risque moindre de troubles métaboliques pourraient être particulièrement importants chez les patients souffrant déjà d’affections concomitantes, comme le diabète, une maladie rénale ou une maladie cardiaque, insiste le D^r John Brooks III, University of California, Los Angeles. Dans sa présentation sur la prise en charge du trouble bipolaire chez les adultes d’un certain âge, le D^r Brooks s’est penché sur les différences marquées entre les agents actuels quant aux effets métaboliques et a conclu que l’on ne pouvait pas faire fi de ces différences dans un contexte holistique d’évaluation des effets bénéfiques du traitement.

«Chez le sujet bipolaire d’un certain âge, les affections concomitantes, les anomalies métaboliques et le risque d’interactions médicamenteuses compliquent beaucoup le traitement médicamenteux», affirme le D^r Brooks. Si les anticonvulsivants souvent employés dans le trouble bipolaire ont très peu d’effet sur les métabolismes glucidique ou lipidique, ce n’est pas le cas des antipsychotiques qui doivent être choisis avec une plus grande prudence. À cet égard, certains des nouveaux antipsychotiques de nouvelle génération élargissent l’éventail d’options à la disposition du médecin.

Antipsychotiques de deuxième génération

Comme on l’a souligné au congrès, les trois antipsychotiques de deuxième génération commercialisés aux États-Unis qui sont associés à un risque moindre de troubles métaboliques – la ziprasidone, l’aripiprazole et l’asénapine – se sont tous révélés efficaces dans la schizophrénie et le trouble bipolaire lors des essais comparatifs. La ziprasidone, qui a récemment été approuvée aux États-Unis en traitement d’entretien du trouble bipolaire (en grande partie sur la foi d’une étude de 240 patients où elle était comparée au lithium ou à un placebo), suscite de l’intérêt depuis longtemps en raison de son innocuité relative sur le plan métabolique, indiquent les chercheurs. À titre d’exemple illustrant objectivement une différence entre cet agent et d’autres agents atypiques, 191 patients atteints de schizophrénie ont été randomisés de façon à recevoir de l’olanzapine ou de la ziprasidone (Brown RR, Estoup MW. Int Clin Psychopharmacol 2005;20[2]:105-12). Bien que la maîtrise des symptômes ait été comparable dans les deux groupes, les auteurs ont observé une élévation significative des taux de HbA1C et de cholestérol total (vs valeurs de départ) sous olanzapine, mais pas sous ziprasidone.

Dans le cadre d’une étude dont les paramètres étaient davantage cliniques, on a comparé l’aripiprazole à l’olanzapine chez des patients atteints de schizophrénie quant au développement du syndrome métabolique (L’Italien et al. J Clin Psychiatry 2007;68[10]:1510-6). Selon les données groupées de divers essais comparatifs, le taux d’incidence du syndrome métabolique se chiffrait à 27,4 % chez les 212 patients sous olanzapine vs 15,7 % chez les 198 patients sous aripiprazole (p=0,006). Il s’agit là d’un point important pour les patients exposés à un risque accru de syndrome métabolique, ce dernier étant un important facteur déterminant de l’apparition d’un diabète et de la maladie coronarienne dans la population générale.

Durant le congrès, il a aussi été question du dernier-né des antipsychotiques, l’asénapine, qui est homologuée aux États-Unis pour le traitement des accès maniaques associés au trouble bipolaire et de la schizophrénie. Le D^r Roger S. McIntyre, chef, Psychopharmacologie des troubles de l’humeur, University Health Network, University of Toronto, Ontario, a dirigé l’une des études ayant mené à son homologation dans le trouble bipolaire. Cette étude menée à double insu, dont l’objectif était de démontrer la non-infériorité de l’asénapine par rapport à l’olanzapine pour la maîtrise prolongée de la manie aiguë (Bipolar Disord 2009;11[8]:815-26), n’était pas conçue expressément pour comparer les deux agents quant à leur innocuité et à leur tolérabilité. Bien que l’asénapine et l’olanzapine aient toutes deux semblé efficaces, un gain pondéral cliniquement significatif a été observé chez 19 % des patients sous asénapine vs 31 % des patients sous olanzapine.

Un plus grand choix à la rescousse des patients inobservants

Il importe ici de souligner qu’au Canada, seules la ziprasidone et l’aripiprazole sont homologués. Le nombre croissant d’agents de deuxième génération associés à un risque relativement faible d’anomalies métaboliques revêt une grande importance, estiment le D^r McIntyre et le D^r Steven G. Potkin, directeur, Recherche clinique en psychiatrie, University of California at Irvine. Même si ces agents ne constituent pas forcément un premier choix chez tous les patients, surtout chez les jeunes qui sont actifs et qui risquent peu de prendre du poids ou de souffrir d’affections concomitantes, ils élargissent l’éventail d’options dans les cas où un gain pondéral ou la crainte du risque de troubles métaboliques risquent fort d’entraîner l’inobservance.

«C’est bien d’avoir de nouveaux agents et de nouvelles options à notre disposition, car tout le monde sait qu’aucun médicament ne convient à tous les patients», affirme le D^r Potkin. Même si l’on fait abstraction des avantages relatifs des nouveaux agents sur le plan de l’innocuité, le simple fait de pouvoir offrir à un patient des agents susceptibles de cibler différents récepteurs de neurotransmetteurs permet de mieux maîtriser les symptômes lorsque le traitement en cours n’est pas optimal.

Résumé

Comme l’ont démontré des études présentées au congrès, nous pouvons réduire le risque de complications à long terme et, par conséquent, améliorer l’observance, essentielle à la maîtrise durable des symptômes, grâce aux nouveaux antipsychotiques dont les effets sur le métabolisme et le poids sont plus favorables comparativement aux agents atypiques antérieurs. À en juger par les études où l’on a comparé directement de nouveaux agents associés à un risque relativement faible de troubles métaboliques avec des agents atypiques moins récents, les nouveaux agents pourraient être dotés d’un meilleur profil d’innocuité tout en étant aussi efficaces que les agents antérieurs contre le trouble bipolaire et la schizophrénie.

Nota : Au moment de la mise sous presse, l’asénapine n’était pas commercialisée au Canada.