Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire 2007

Québec, Québec / 20-24 octobre 2007

Dans le traitement de l’hypertension, l’objectif n’est pas d’abaisser la tension artérielle (TA) en soi, mais bien de protéger les reins, le cœur et le cerveau contre les ravages de l’hypertension. Aucune classe ne s’est encore révélée supérieure à une autre pour réduire la mortalité toutes causes confondues, la mortalité d’origine cardiovasculaire (CV) ou l’incidence des infarctus du myocarde (IM) mortels ou non mortels. Néanmoins, affirme le Dr Pierre Nantel, codirecteur de la Fondation canadienne du rein (succursale du Québec) et néphrologue, Centre hospitalier Sorel-Tracy, Québec, certains antihypertenseurs protègent mieux les organes cibles que d’autres à baisse égale de la TA.

Lors de l’étude RENAAL, des patients présentant un diabète de type 2 et une protéinurie ont reçu aléatoirement un schéma reposant sur un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) ou un schéma antihypertensif classique. Les résultats ont objectivé une diminution de 16 % du paramètre composite principal – doublement de la créatininémie, insuffisance rénale terminale ou mortalité – dans le groupe losartan après un suivi d’une durée moyenne de 3,4 ans, par comparaison au traitement classique, malgré une baisse presque identique de la TA.

Les résultats de l’étude IDNT étaient très similaires après un suivi d’une durée moyenne de 2,6 ans : environ 20 % moins de patients du groupe irbesartan que de patients du groupe amlodipine ont atteint le paramètre composite, qui était essentiellement le même que dans l’étude RENAAL.

L’étude LIFE a montré que le losartan, un ARA, protégeait mieux les organes cibles chez les patients hypertendus présentant une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG). Lors de cette étude, en effet, les chercheurs ont observé une réduction significativement plus marquée de l’incidence de l’HVG et de la fibrillation auriculaire dans le groupe losartan que dans le groupe aténolol, ce qui montre clairement que l’ARA protège mieux le cœur qu’un bêta-bloquant chez les patients hypertendus présentant une HVG. L’incidence des AVC a été 25 % moins élevée dans le groupe losartan que dans le groupe bêta-bloquant, ce qui représente une réduction significative et montre une fois de plus que l’ARA est associé à une protection supplémentaire des organes cibles par rapport aux antihypertenseurs classiques, non seulement les reins, mais aussi le cœur et le cerveau, note le Dr Nantel.

Il ressort d’études que l’hyperuricémie est associée à une augmentation de l’incidence des décès d’origine CV, des ACV et de la maladie vasculaire périphérique, poursuit le Dr Nantel. Si les données n’ont pas encore prouvé hors de tout doute que le traitement de l’hyperuricémie abaisse l’incidence des événements CV, les résultats de l’étude SHEP ont toutefois révélé que le risque d’événement coronarien était 42 % plus faible chez les participants dont l’uricémie avait augmenté de <60 µmol/L en réponse au traitement que chez ceux dont l’augmentation avait été ³60 µmol/L, et cet effet était indépendant de la TA.

Contrairement à d’autres ARA, le losartan est reconnu pour tempérer l’élévation de l’uricémie causée par les diurétiques. Par exemple, une étude a montré que le losartan à 100 mg avait ramené à seulement 30 µmol/L l’augmentation de 77 µmol/L associée à un diurétique seul. Les chercheurs ont aussi conclu que, sur le plan des événements CV, l’avantage de 29 % observé dans le groupe losartan par rapport au groupe aténolol pouvait tenir à l’augmentation plus faible de l’uricémie sous losartan (19 µmol/L) que sous aténolol (43 µmol/L).

Hyperglycémie postprandiale et risque CV

Comme l’explique le Dr Lawrence Leiter, professeur titulaire de médecine et de sciences de la nutrition, University of Toronto, Ontario, les données ayant objectivé un lien entre l’hyperglycémie postprandiale et une augmentation du risque CV sont en fait plus robustes que pour l’hyperglycémie à jeun ou le taux d’HbA1C. Dans le cas de l’étude DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe), par exemple, les analyses ont révélé que c’était la glycémie postprandiale (GPP) à deux heures, et non la glycémie à jeun, qui était prédictive de la mortalité toutes causes confondues au sein d’une vaste cohorte de patients ne souffrant pas d’un diabète avéré.

En effet, les chercheurs de l’étude DECODE ont calculé que chaque augmentation de 1 mmol/L de la GPP à deux heures est associée à un risque CV de même ampleur qu’une augmentation de 7 mmHg de la TA systolique, ajoute le Dr Leiter. Lorsque le taux d’HbA1C avoisine la normale, la GPP représente jusqu’à 70 % de la charge glycémique totale, ce qui indique aussi que l’on devrait la cibler au même titre que la glycémie à jeun et le taux d’HbA1C. En revanche, sous l’effet d’un traitement de la GPP au moyen d’agents comme l’acarbose, la diminution du risque d’IM pourrait atteindre 50 % chez les patients diabétiques.

Il est également possible d’abaisser la GPP au moyen d’aliments à faible index glycémique, de sécrétagogues d’insuline à action rapide et d’analogues de l’insuline à action rapide. En outre, de nouveaux agents prometteurs ciblant les incrétines – dont les analogues du GLP-1 injectables et les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) comme le sitagliptin et le vildagliptin – potentialisent l’action bénéfique des hormones intestinales qui sont altérées dans le diabète et accentuent la sensibilité à l’insuline. Les investigateurs d’études présentées plus tôt cette année ont rapporté que l’association du sitagliptin et de la metformine avait nettement amélioré le contrôle glycémique chez 748 patients atteints d’un diabète de type 2, celle-ci ayant abaissé le taux d’HbA1C de 0,8 à 1,4 % après 54 semaines. Le traitement a été bien toléré, et les données sur l’innocuité du sitagliptin émanant d’études de phase IIb et III indiquent que le profil global d’effets indésirables de cet agent – qu’il ait été utilisé seul ou en association – était généralement comparable à celui que l’on observe chez les patients non exposés au sitagliptin.

«L’idée est que, si l’on peut utiliser ces hormones pour améliorer l’effet incrétine, on peut augmenter la sécrétion d’insuline et ainsi abaisser la glycémie», d’enchaîner le Dr Leiter.

Cibler le risque résiduel

Des études cliniques ont de nouveau confirmé qu’à chaque baisse de 1 mmol/L du taux de C-LDL correspond une diminution d’environ 20 % des événements cliniques. Cependant, même sous l’effet d’une statine à forte dose, «le risque résiduel de maladie coronarienne pourrait atteindre 60 à 80 %», souligne le Dr Robert Hegele, professeur titulaire de médecine et de biochimie, University of Western Ontario, London. Il est difficile de cibler ce risque résiduel, car l’augmentation du taux de C-HDL – qui pourrait également réduire le risque CV – demeure ardue à ce jour. Cela dit, prévient le Dr Hegele, «les moyens d’augmenter le taux de C-HDL ne sont pas tous appropriés». Par exemple, le torcetrapib, le premier des inhibiteurs de la CETP, était très efficace pour augmenter le taux de C-HDL, mais il avait aussi pour effet d’augmenter la TA et ne diminuait pas l’épaisseur intima-média carotidienne.

Depuis longtemps déjà, la niacine est reconnue pour augmenter le taux de C-HDL tout en abaissant les taux de C-LDL et de triglycérides. Des études de petite envergure comme l’étude FATS (Familial Atherosclerosis Treatment Study), lors de laquelle la niacine était administrée en concomitance avec une statine, ont systématiquement mis en évidence une réduction notable de la mortalité et de l’incidence des événements CV, surtout lorsque la niacine était administrée en association avec une statine. Le talon d’Achille de la niacine cristalline a toujours été les bouffées vasomotrices qu’elle occasionne chez la majorité des patients, précise le Dr Hegele. Cependant, le mécanisme qui sous-tend ces bouffées vasomotrices ayant maintenant été élucidé, on peut cibler cette voie dans la peau pour les atténuer. Les résultats d’une étude dans laquelle on a comparé la niacine à libération prolongée seule avec une nouvelle préparation associant la niacine à libération prolongée et le laropiprant, inhibiteur de bouffées vasomotrices, ont permis de constater que l’association avait abaissé les taux de C-LDL et de triglycérides d’environ 20 % après 24 semaines et qu’elle avait augmenté le taux de C-HDL d’à peu près autant.

Fait encore plus important, «six mois après le début du traitement, les bouffées vasomotrices persistaient chez les patients qui recevaient la préparation de niacine à libération prolongée administrée seule alors qu’elles étaient essentiellement inexistantes chez les patients qui recevaient la niacine associée à l’inhibiteur de bouffées vasomotrices, soutient le Dr Hegele. La question est maintenant de savoir comment les patients répondront à cette association et quelle sera la valeur ajoutée d’un traitement visant à réduire le risque résiduel», conclut-il.

D’après la ou les séances approuvées par la SCC et le CCSC figurant ci-dessous :

«Prise en charge des troubles associés à la maladie cardiométabolique : Les nouvelles stratégies de traitement améliorent-elles les résultats cliniques?», dimanche 21 octobre, 10 h à midi, salle 200A, 2e étage.

Dans le cadre du programme de Maintien du certificat du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, ce symposium est une activité de formation collective agréée admissible à la section 1 des options de la charpente des activités de développement professionnel continu, et la participation à ce symposium donne droit à des unités de formation.