Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Semaine canadienne des maladies digestives (CDDW) 2008

Montréal, Québec / 29 février-3 mars 2008

Revu et approuvé par l’Association Canadienne de Gastroentérologie

Dans la colite ulcéreuse (CU), la cicatrisation de la muqueuse semble prédire une probabilité plus élevée de rémission prolongée que l’absence de cicatrisation. Il semble donc important que le traitement de première intention permette de cicatriser les lésions. Le rapport risque:bénéfice d’agents puissants moins bien tolérés soulève la controverse dans le traitement initial de la CU légère à modérée, mais deux études d’envergure ont révélé que de fortes doses d’une préparation d’acide 5-aminosalicylique (5-ASA) à libération prolongée sont associées à des taux très favorables de rémission précoce et prolongée. Dans les deux études, la mésalazine administrée à raison de 2,4 à 4,8 g/jour au moyen d’un système conçu pour diffuser l’ingrédient actif dans l’ensemble du côlon a permis à 56,6 % des patients de parvenir à la rémission et de n’avoir aucune poussée pendant un an.

Études sur la rémission

L’inclusion de «patients qui sont parvenus à la rémission et qui se sont ensuite retirés de l’une ou l’autre des études a permis de brosser un tableau plus réaliste des taux de rémission dans la pratique clinique car, dans les faits, les patients peuvent décider à tout moment de mettre fin à leur traitement», affirme le Dr Remo Panaccione, division de gastro-entérologie, University of Calgary, Alberta. Selon les données regroupées des deux études (plans similaires) que le Dr Panaccione a rapportées, une rémission clinique et endoscopique précoce, définie en termes très stricts dans les deux cas, a été obtenue chez 63 % des patients. Pareil taux continue de plaider en faveur du 5-ASA en traitement de première intention si celui-ci est administré conformément au protocole utilisé dans ces études.

Les taux de rémission à court terme enregistrés dans ces deux études avaient déjà été publiés, mais le Dr Panaccione a présenté au congrès un résumé des données regroupées sur la rémission à long terme. L’une des études, qui s’est déroulée principalement en Amérique du Nord, a pourvu l’étude de prolongation sur la rémission à long terme de 241 des 280 patients admis à l’étude initiale ayant comme paramètre l’obtention d’une rémission à court terme (Lichtenstein et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:95-102). L’autre étude, qui s’est tenue principalement en Europe (Kamm et al. Gastroenterology 2007;132: 66-75), a pourvu 317 des 343 patients admis à l’étude initiale. Dans les deux études sur la rémission à court terme, l’objectif initial était de comparer les taux de rémission après huit semaines chez des patients ayant reçu une préparation à matrices multiples (MMX) de mésalazine administrée à raison de 2,4 à 4,8 g/jour ou un placebo. Parmi les patients admis à l’étude de prolongation, les 346 qui avaient d’abord reçu de la mésalazine en préparation MMX ont été évalués sur le plan de l’issue à long terme.

Résultats des études

Parmi les patients inclus dans l’analyse de données regroupées, 36 % étaient parvenus à une rémission clinique et endoscopique après le premier traitement de huit semaines par la mésalazine MMX; ces patients sont passés directement à la phase du traitement d’entretien à long terme. Parmi les patients qui ont reçu un deuxième traitement de huit semaines par la mésalazine MMX à raison de 4,8 g/jour, 61 % sont parvenus à une rémission à la fois clinique et endoscopique. Les critères prédéfinis d’une rémission clinique et endoscopique étaient rigoureux. Plus précisément, la rémission se définissait comme un indice modifié de l’activité de la maladie (Ulcerative Colitis Disease Activity Index ou UC-DAI) de £1, dont le calcul reposait sur quatre facteurs : un score de 0 pour les rectorragies et la fréquence des selles; un score combiné de l’évaluation globale du médecin (Physician’s Global Assessment ou PGA) et de la sigmoïdoscopie de £1; une réduction du score de la sigmoïdoscopie de ³1 par rapport au score initial; et l’absence de friabilité de la muqueuse.

Si la définition de la rémission était stricte, celle d’une poussée l’était moins. Il a donc été difficile de déterminer l’absence continue de maladie au terme de la phase d’induction et du suivi de un an. «Une poussée se définissait comme la nécessité d’un autre traitement pour une exacerbation de CU, à savoir l’administration de tout médicament autre que la mésalazine MMX, une intervention chirurgicale ou la nécessité d’une augmentation de la dose de mésalazine MMX», poursuit le Dr Panaccione.

Selon ces critères, 196 (56,6 %) des 346 patients qui avaient initialement reçu de la mésalazine MMX dans les études nord-américaine et européenne sont demeurés exempts de poussées pendant 12 mois après être parvenus à la rémission clinique et endoscopique. Ce pourcentage a été atteint bien que tous les abandons, peu importe la cause, aient été inclus. Si on limite l’analyse aux patients qui étaient en rémission sous mésalazine au moment où ils amorcé le traitement d’entretien, la proportion de patients qui étaient toujours en rémission après 12 mois avoisinait 70 %, que ces patients aient reçu 2,4 g/jour ou 1,2 b.i.d. Les deux doses ont été bien tolérées, et peu d’abandons ont été motivés par les effets indésirables du traitement.

Prolongation du traitement

L’un des aspects les plus importants de cette analyse – qui a été abordé plus en détail dans une présentation distincte dont le Dr William Sandborn, division de gastro-entérologie et d’hépatologie, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, était l’auteur principal – est l’augmentation marquée du nombre de rémissions ayant découlé d’un deuxième traitement de huit semaines par la mésalazine MMX. Plus du tiers des patients sont parvenus à la rémission clinique et endoscopique après un seul traitement de huit semaines par la mésalazine MMX. Après un deuxième traitement de huit semaines, dans les cas où le premier traitement n’avait pas donné lieu à une réponse suffisante, 61 % des patients sont parvenus à la rémission. La proportion de patients admis à l’étude sur le traitement d’entretien était donc deux fois plus élevée après le deuxième traitement de huit semaines que le premier.

«Un traitement supplémentaire de huit semaines par la mésalazine MMX a pu induire une rémission strictement définie chez une vaste proportion de patients ayant reçu un premier traitement de huit semaines par le 5-ASA», rapportent les chercheurs. L’auteur principal, le Dr Sandborn, qui n’assistait pas au congrès cette année, souligne l’importance de ce résultat dans son résumé écrit parce que, «chez certains patients, le passage aux stéroïdes ou à d’autres agents immunosuppresseurs serait peut-être évité si le traitement par le 5-ASA était poursuivi au-delà de huit semaines».

La possibilité d’éviter les stéroïdes, qui sont mal acceptés par les patients et comportent un risque de corticodépendance, est une issue clinique importante. Les cliniciens se sentent souvent obligés d’offrir un autre traitement aux patients dont les symptômes persistent après huit semaines de traitement. Or, les médecins qui essaient d’éviter les traitements moins bien tolérés seront rassurés de savoir que 60 % des patients sont parvenus à la rémission endoscopique à la suite d’un deuxième cycle de huit semaines. Ces résultats amèneront une proportion substantielle de patients bien informés du rapport bénéfice:risque avantageux d’un deuxième traitement par le 5-ASA à choisir cette option.

Importance de la cicatrisation de la muqueuse

Que leur rémission ait été obtenue après un premier ou un deuxième traitement de huit semaines, la majorité des patients étaient toujours en rémission après un an. Ce résultat est compatible avec les données toujours plus nombreuses montrant qu’une cicatrisation strictement définie de la muqueuse annonce une protection soutenue contre les poussées. Il montre aussi que cette protection soutenue demeure vraie, quel que soit le traitement ayant permis de cicatriser la muqueuse, le 5-ASA y compris. Bien que nous ayons des données comparatives limitées sur le 5-ASA et les agents immunosuppresseurs dans la CU légère à modérée, une maladie quiescente est prédictive de la quiescence, peu importe comment la cicatrisation a été obtenue.

On ignore si les autres préparations de 5-ASA permettent de reproduire les résultats observés dans cette étude. Ces préparations diffèrent à bien des égards, notamment sur les plans de leur teneur et de leur système de libération de l’ingrédient actif. Le système MMX, qui facilite l’administration une fois par jour et pourrait donc représenter un avantage quant à l’observance du traitement, fait obstacle à la libération de l’ingrédient actif jusqu’à ce que celui-ci soit exposé à un pH de 7,0, ce qui survient habituellement dans l’iléon terminal. Une fois amorcée la dégradation du comprimé, les propriétés hydrophiles de ce dernier transforment la masse gélatineuse intérieure, laquelle contrôle la diffusion du médicament lorsque ce dernier transite dans le côlon. Reconnaissant que ce produit est efficace pour cicatriser la muqueuse, les autorités canadiennes ont homologué la mésalazine MMX pour l’induction d’une rémission clinique et endoscopique dans la CU légère à modérée. Il s’agit là de nouvelles données objectives sur l’efficacité à communiquer aux patients.

«Lorsqu’il amorce un traitement par le 5-ASA chez un patient souffrant d’une CU évolutive légère à modérée, le médecin doit être conscient de la probabilité de rémission dans un délai donné [et] de la probabilité d’absence de poussées une fois la rémission atteinte», conclut le Dr Panaccione, qui expliquait le bien-fondé de cette étude. Selon ces résultats, «près des deux tiers des patients sont parvenus à la rémission clinique et endoscopique après huit à 16 semaines de traitement par la mésalazine MMX».

Résumé

Comme l’ont montré d’autres données déjà, la cicatrisation efficace de la muqueuse chez un patient souffrant de CU est prédictive d’une rémission à long terme. Selon les données colligées de deux études qui portaient sur la mésalazine MMX, une rémission clinique et endoscopique à court terme a été obtenue chez environ le tiers des patients qui avaient reçu le traitement pendant huit semaines, mais cette proportion montait à près des deux tiers après un deuxième de traitement de huit semaines lorsque le premier traitement de huit semaines n’était pas arrivé à cicatriser les lésions. La majorité des patients qui ont bénéficié d’une rémission clinique et endoscopique après le traitement de courte durée étaient toujours en rémission après un an et n’avaient pas besoin d’un traitement immunosuppresseur.