Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire 2007

Québec, Québec / 20-24 octobre 2007

Selon les lignes directrices canadiennes sur le traitement des dyslipidémies, les patients à risque élevé – dont la plupart des diabétiques – doivent avoir un taux de C-LDL <2,0 mmol/L, souligne le Dr Jacques Genest, fils, directeur de la cardiologie, CUSM-Hôpital Royal Victoria, Montréal. L’atteinte de cette nouvelle cible est maintenant l’objectif principal du traitement hypolipidémiant, car il a été démontré à maintes reprises qu’un traitement hypolipidémiant intensif autorise une diminution plus marquée du risque cardiovasculaire (CV) chez les patients à risque élevé. Une fois ce nouveau taux cible faible de C-LDL atteint, toujours chez les patients à risque élevé, on doit tenter de ramener le ratio cholestérol total:C-HDL sous le seuil de 4,0, précise le Dr Genest.

Il ressort de nombreuses études que plus le taux de C-LDL baisse, plus le risque de maladie coronarienne diminue. En effet, selon une méta-analyse de 14 études sur les statines regroupant au total plus de 90 000 patients, la réduction de 1 mmol/L du taux de C-LDL se traduit par une diminution de 23 % des événements coronariens majeurs et une diminution de 21 % des événements vasculaires majeurs. «Nous ne savons pas encore jusqu’où il faut descendre, mais nous pouvons affirmer sans le moindre doute que plus le taux de LDL baisse, plus la réduction du risque est marquée», réitère le responsable des lignes directrices du NCEP, le Dr Scott Grundy, directeur, Center for Human Nutrition, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas.

Selon les études épidémiologiques, l’incidence de la maladie coronarienne est très faible chez les personnes dont le taux de C-LDL est très faible, fait aussi observer le Dr Grundy. Il ressort de ces observations que «plus le taux de LDL baisse tôt, plus le risque diminue», précise-t-il. Par exemple, si le taux de C-LDL baisse d’au moins 25 % à partir de l’âge de 40 ans, «on peut obtenir une réduction du risque de 70 à 75 %», ajoute le Dr Grundy, alors que la réduction du risque est moindre quand on intervient plus tard pour abaisser le taux de C-LDL.

«Je pense honnêtement que nous devons mettre l’accent sur le taux de C-LDL et non sur le taux de C-HDL, affirme le Dr Grundy, et je pense également que l’avenir repose sur la prévention primaire parce que le problème réel est d’abord et avant tout l’installation de la maladie coronarienne.»

GUIDE et CALIPSO

S’il vaut mieux avoir un taux de C-LDL toujours plus bas, les Canadiens à risque élevé ne se portent pas aussi bien qu’on le voudrait, à tout le moins si l’on en juge par les études récentes. L’étude GUIDE (Guidelines Based Undertaking for Improvement in Dyslipidemia) réunissait 224 médecins de premier recours et spécialistes du Canada à qui on a demandé de recruter 2567 patients à risque élevé dont le taux de C-LDL devait être supérieur au taux cible recommandé malgré la prise d’une statine. Les médecins devaient ensuite appliquer un algorithme en vertu duquel ils augmentaient la dose tolérée de la statine ou ajoutaient l’ézétimibe, inhibiteur de l’absorption du cholestérol, de façon à atteindre le taux cible de C-LDL <2,5 mmol/L chez les patients admis avant septembre 2006 ou <2,0 mmol/L chez les patients recrutés après cette date. Les patients étaient alors évalués trois fois en 26 semaines.

Au départ, aucun sujet, diabétique ou non, n’avait atteint le taux cible de C-LDL. À la quatrième visite, après 26 semaines, 66 % des patients diabétiques avaient atteint le taux cible (médiane de 2,1 mmol/L), vs seulement 62,5 % des non-diabétiques (médiane de 2,3 mmol/L). Sur la foi de ces données, les chercheurs de GUIDE ont conclu que le traitement de l’hypercholestérolémie chez les patients à risque élevé, y compris les diabétiques, doit être «plus intensif» et conforme aux lignes directrices de 2006 de la Société canadienne de cardiologie.

Les données de l’Ontario et du Québec de l’étude CALIPSO (Canadian Lipid Study-Observational) ont aussi confirmé qu’entre le quart et le tiers des patients à risque élevé n’atteignent pas le taux cible de C-LDL de 2,5 mmol/L (Bourgault et al. Can J Cardiol 2005;21[13]:1187-93). Lors de l’étude CALIPSO, un certain nombre de médecins du Canada ont inscrit chacun 15 patients qui avaient reçu un diagnostic d’hypercholestérolémie et qui prenaient une statine depuis au moins huit semaines. Des 3721 patients admis à l’étude, 46,4 % souffraient d’une maladie CV établie, 33,9 % souffraient de diabète et 59,5 % souffraient d’hypertension. En outre, ces patients recevaient une statine depuis 4,3 ans en moyenne, et 24,2 % recevaient une statine à forte dose. Malgré cela, 27,2 % de l’ensemble des patients et 36,4 % des patients considérés comme exposés à un risque élevé n’avaient pas atteint le taux cible de C-LDL de l’époque (<2,5 mmol/L). Si le taux cible de C-LDL avait été <2,0 mmol/L comme c’est maintenant le cas, il n’aurait pas été atteint chez environ 70 % des patients.

Selon une autre enquête pancanadienne menée auprès d’omnipraticiens, seulement la moitié environ des patients à risque élevé, en moyenne, atteignent le taux cible de <2,6 mmol/L et à peine 20 % atteignent le taux cible plus strict de <1,8 mmol/L.

Vaincre les obstacles

Comme le fait valoir le Dr Milan Gupta, professeur adjoint de clinique en médecine, McMaster University, Hamilton, plusieurs raisons expliquent que les patients n’atteignent pas le taux cible de C-LDL, en particulier la crainte d’un problème d’innocuité. Même si les données d’essais cliniques et les méta-analyses confirment systématiquement l’innocuité des statines à notre disposition, «certains médecins sont réticents à prescrire des doses plus fortes», note le Dr Gupta, essentiellement par crainte d’une mauvaise tolérance (on sait, par exemple, que les symptômes musculaires risquent davantage de survenir en présence de fortes doses d’une statine).

De plus, et c’est là une autre raison pour laquelle les patients n’atteignent pas le taux cible de C-LDL, les médecins ne sont pas très chauds à l’idée d’augmenter la dose d’une statine, car la baisse supplémentaire du taux de C-LDL est finalement peu prononcée, le taux baissant d’environ 6 % chaque fois que la dose est doublée. Dans un exemple cité par le Dr Gupta, 52 % de quelque 2800 patients à risque élevé à qui on a prescrit une statine n’ont pas atteint le taux cible, et la dose n’a pas été augmentée chez plus de la moitié de ceux qui n’avaient pas atteint le taux cible.

Parmi les sujets de l’autre moitié chez qui la dose a été augmentée, seul un tiers a atteint le taux cible de C-LDL, «de sorte que les deux tiers des patients n’ont pas atteint le taux cible malgré la majoration de la dose. Bref, même si les médecins ont les meilleures intentions du monde, seulement 55 % de tous les patients atteignent le taux cible», rapporte le Dr Gupta. En revanche, d’autres données montrent que les patients sont plus susceptibles d’atteindre les taux cibles de C-LDL, c’est-à-dire <2,5 mmol/L et <1,8 mmol/L, s’ils reçoivent de l’ézétimibe en association avec de la simvastatine plutôt que de l’atorvastatine seule (Ballantyne et al. Am Heart J 2005; 149[3]:464-73).

Les données montrant que l’association peut être très efficace même lorsque le taux cible de C-LDL est très bas ont été corroborées par une analyse récente des données de l’étude COURAGE. À 60 mois, environ 30 % des sujets de COURAGE recevaient de l’ézétimibe, presque toujours en association avec une statine. La proportion de patients ayant atteint le taux cible de C-LDL <2,20 mmol/L au terme de l’étude était très élevée (environ 60 %). Quelque 40 % des sujets de la même cohorte ont également réussi à atteindre un taux de C-LDL <1,81 mmol/L à 60 mois.

Lors de l’essai TNT, l’atorvastatine à 80 mg a permis d’abaisser la médiane du taux de C-LDL à 2,0 mmol/L, rappelle le Dr Gupta. «Mais on parle ici d’une médiane, souligne-t-il, ce qui veut dire que la moitié des patients qui ont reçu 80 mg d’atorvastatine n’ont pas atteint le taux de 2,0 mmol/L. Or, nous avions là les meilleures conditions possibles, puisqu’il s’agissait d’une étude clinique randomisée.»

Ainsi, conclut-il, «un plus grand nombre de patients sont susceptibles d’atteindre le taux cible s’ils reçoivent un traitement d’association que s’ils reçoivent une monothérapie; de plus, le traitement d’association est sûr et bien toléré. En terminant, je dirais aux médecins qui ne se sentent pas à l’aise de prescrire une statine à forte dose qu’ils sont sur la bonne voie s’ils optent alors pour le traitement d’association.»

D’après la ou les séances approuvées par la SCC et le CCSC figurant ci-dessous :

«3e Débat annuel sur la prise en charge des dyslipidémies : relever le défi des nouvelles données probantes», lundi 22 octobre, 7 h à 9 h, salle 200A, 2e étage.

«Démarches pharmacologiques pour l’atteinte des taux de LDL ciblés – La monothérapie par statine permet la conformité aux lignes directrices canadiennes sur les lipides chez une majorité de patients. La polythérapie facilite la conformité aux lignes directrices en matière de lipides», mercredi 24 octobre, 7 h 20, durant le symposium «Opinions d’experts : Problème actuel en cardiologie», 7 h à 9 h, salle 200B, 2e étage. Conférencier : Dr Milan Gupta.

Affiche no 641 au CCSC. Langer A, Bissonnette S, Goodman SG, Tan M, Casanova A, Leiter L. «Dyslipidemia management in patients with diabetes: the guidelines-based undertaking for improvement in dyslipidemia-related events (GUIDE) experience», mardi 23 octobre, 10 h à 12 h 30, Forum communautaire.

Dans le cadre du programme de Maintien du certificat du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, ces symposiums sont des activités de formation collectives agréées admissibles à la section 1 des options de la charpente des activités de développement professionnel continu, et la participation à ces symposiums donne droit à des unités de formation.