Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Le 18e Congrès de l’Académie européenne de dermatologie et de vénéréologie (EADV)

Berlin, Allemagne / 7-11 octobre 2009

Voilà plus de 40 ans que le méthotrexate (MTX), agent de rémission, traite avec efficacité le psoriasis modéré ou sévère. À l’issue d’une conférence consensuelle, la National Psoriasis Foundation a récemment souligné, une fois de plus, son utilité dans le psoriasis. Toutefois, déplore le groupe de travail, peu d’essais cliniques fondés sur des preuves viennent étayer les longs états de service de cette substance dans l’arène clinique (J Am Acad Dermatol 2009;60:824-37).

Essai RESTORE1

Dans RESTORE1, l’un des plus vastes essais cliniques fondés sur des preuves dans le traitement du psoriasis, des chercheurs européens se sont livrés à une comparaison ouverte et randomisée de l’infliximab, inhibiteur du facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-a), et du MTX. L’effectif était constitué d’adultes de 18 à 75 ans atteints de psoriasis en plaques modéré ou sévère, assorti d’un score PASI (Psoriasis Area and Severity Index) <u>></u>12, répandu sur <u>></u>10 % de la surface corporelle et présent depuis <u>></u>6 mois.

«Cet essai nous a permis de comparer l’infliximab et le MTX à titre de premier traitement mis à l’essai après l’échec d’agents topiques», précise le D^r Kristian Reich, Dermatologikum Hamburg, Hambourg, Allemagne.

Après randomisation selon un rapport 3:1, les sujets ont reçu l’inhibiteur du TNF-a à raison de 5 mg/kg/semaine au départ, puis lors des semaines 2, 6, 14 et 22, ou le MTX par voie orale à raison de 15 mg/semaine, posologie qui pouvait être portée à 20 mg/semaine chez les patients dont le score PASI n’avait pas diminué d’au moins 25 % par rapport à la valeur de départ à la sixième semaine.

Le paramètre principal était la proportion de patients dont le score PASI s’était amélioré d’au moins 75 % (PASI 75) à 16 semaines. Chez les patients n’ayant pas atteint le critère PASI 50 à 16 semaines, on a permuté les traitements et continué le suivi jusqu’à la 26^e semaine.

Les données présentées par le D^r Reich portaient sur 868 patients, 653 sous infliximab et 215 sous MTX. Cette population, âgée en moyenne de 43 ans environ, était masculine dans une proportion d’à peu près 70 % et aux prises avec le psoriasis depuis environ 18 ans en moyenne. Les lésions recouvraient environ 31 %, en moyenne, de la surface corporelle des sujets des deux groupes, et le score PASI moyen de départ atteignait 21.

Résultats

Après 16 semaines de traitement et de suivi, 77,7 % des sujets sous inhibiteur du TNF-a avaient atteint le critère PASI 75 contre 41,8 % des sujets du groupe MTX (p<0,001). À 16 semaines, la proportion de patients qui affichaient au moins une réponse PASI 90 (blanchiment des lésions) s’établissait à 54,5 % dans le groupe biothérapie et à 20 % dans le groupe MTX (p<0,001) (Figure 1).

Figure 1 : RESTORE1 : résultats à 16 semaines

«Les taux de réponse précoce témoignent d’un début d’action significativement plus rapide pour l’infliximab, affirme le D^r Reich. Lors de toutes les évaluations, les réponses objectives étaient plus nombreuses dans le groupe infliximab, et des différences significatives entre les groupes sont apparues dès la deuxième semaine.» Après 26 semaines, la biothérapie conservait sa longueur d’avance, puisque 77 % de ses utilisateurs satisfaisaient au critère PASI 75, par rapport à environ 31 % des patients sous MTX (p<0,001). Les taux de réponse PASI 90 se sont établis respectivement à 51 % et à 15 % avec l’infliximab et le MTX, différence révélatrice s’il en est (p<0,001).

L’infliximab a également été associé à un bénéfice chez les patients qui sont passés à cet agent en raison d’une réponse inadéquate. En effet, 73 % des patients passés à l’inhibiteur du TNF-a à la 16e semaine affichaient une réponse PASI 75 à 26 semaines.

«Le taux d’abandon s’est chiffré à 17 % dans le groupe infliximab et à 41 % dans le groupe MTX, a rapporté le D^r Reich, précisant que les principaux motifs d’abandon avaient été les réactions au point de perfusion dans le groupe infliximab et la réponse inadéquate dans le groupe MTX.

Innocuité comparable

La biothérapie et l’agent de rémission ont été associés à des taux comparables d’effets indésirables, tant globalement (72 % et 67 %) que pour les manifestations graves (7 % et 3 %). Des anomalies hépatiques ayant conduit à l’arrêt du traitement ont été décelées chez 1 à 2 % des sujets de chaque groupe. Au total, 4 % des sujets sous inhibiteur du TNF-a ont abandonné le traitement en raison de réactions au point de perfusion. «Il s’agit là de patients traités en cliniques communautaires, donc de chiffres représentatifs de la pratique réelle, fait valoir le D^r Reich. Les résultats de cet essai démontrent la supériorité précoce et durable de l’infliximab sur le MTX pour le traitement du psoriasis en plaques modéré ou sévère, conclut le médecin. Les deux médicaments se sont montrés sûrs, et aucun effet indésirable imprévu n’a été observé.»

Qualité de vie

Les études l’ont montré : le psoriasis diminue considérablement la qualité de vie (QDV). Des essais cliniques avec placebo ont toutefois révélé que les inhibiteurs du TNF-a la rehaussaient notablement chez les patients aux prises avec le psoriasis (Reich et al. Br J Dermatol 2006;154:1161-8; Feldman et al. JAAD 2005;53:887-9), mais on n’avait encore jamais comparé l’infliximab et le MTX sur ce plan. Le D^r Reich et ses collaborateurs ont présenté les résultats d’une analyse de la QDV liée à la santé, réalisée en marge de l’essai clinique avec randomisation au moyen de l’index DLQI (Dermatology Life Quality Index). L’index DLQI moyen de départ se situait à 13,5 dans le groupe infliximab et à 13,8 dans le groupe MTX.

Comme le laissaient prévoir les taux de réponse, l’index DLQI a mis en lumière un avantage significatif en faveur de la biothérapie. Par rapport à la valeur de départ, l’index a varié, en moyenne, de -11,4 à 10 semaines, de -11,6 à 16 semaines et de -11,3 à 26 semaines dans le groupe inhibiteur du TNF-a. Les variations moyennes correspondantes dans le groupe MTX ont été les suivantes : -7,9 (p<0,001), -8,95 (p<0,001) et -9,14 (p=0,004). Les deux traitements ont amélioré la QDV liée à la santé. À 26 semaines, l’index DLQI moyen avait été ramené à 2,24 chez les sujets sous infliximab et à 5,25 chez les sujets sous MTX.

Les scores SF-36 ont également témoigné d’une amélioration de la QDV liée à la santé. On considérait comme cliniquement appréciable une amélioration de <u>></u>5 points de la dimension physique ou mentale de cet instrument d’évaluation. La dimension physique s’était améliorée davantage sous infliximab que sous MTX à 10 semaines (5,5 vs 3,0, p<0,001) et à 16 semaines (5,53 vs 3,76, p=0,002), et de manière significative dans les deux cas; à 26 semaines, il y avait supériorité numérique en faveur de l’infliximab (4,38 vs 3,68). Enfin, l’amélioration de la dimension mentale du SF-36 était significativement plus marquée sous inhibiteur du TNF-a à 10 semaines (7,94 vs 5,63, p=0,011) et numériquement supérieure à 16 semaines (7,85 vs 6,12) et 26 semaines (8,03 vs 6,72).

Un troisième outil d’évaluation de la QDV, l’EQ-5D (EuroQoL 5D), a révélé, lui aussi, un avantage significatif en faveur de l’infliximab. L’EQ-5D est une échelle d’évaluation de l’état de santé normalisée et générique, donc utile dans diverses situations cliniques.

Au départ, le score EQ-5D moyen était d’environ 0,7 dans les deux groupes. La valeur moyenne a été significativement plus élevée dans le groupe MTX lors de toutes les évaluations : 10^e semaine, 0,86 vs 0,81, p<0,001; 16^e semaine, 0,86 vs 0,84, p=0,005; 26^e semaine, 0,86 vs 0,81, p=0,002. «La qualité de vie s’est systématiquement améliorée davantage sous infliximab que sous MTX, comme l’ont confirmé les scores DLQI, SF-36 et EQ-5D», ont conclu le D^r Reich et ses collègues à l’issue d’une communication par affiche.

Résumé

L’amélioration de la QDV allait de pair avec les taux de réponse clinique, les sujets traités par l’inhibiteur du TNF-a ayant été significativement plus nombreux à atteindre le critère PASI 75 à 16 semaines (paramètre principal), comme l’ont confirmé les chercheurs. L’avantage en faveur de l’infliximab s’est dessiné tôt pendant l’essai et a persisté jusqu’à la fin du suivi, à 26 semaines. Au surplus, une proportion appréciable de patients qui, à 16 semaines, sont passés à la biothérapie pour cause de réponse inadéquate au MTX affichaient une réponse PASI 75 à 26 semaines.