Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

22e Congrès de l’Association européenne d’urologie

Berlin, Allemagne / 21-24 mars 2007

L’International Continence Society (ICS) définit l’hyperactivité vésicale (HAV) comme des urgences mictionnelles, avec ou sans incontinence, qui s’accompagnent généralement de pollakiurie et de nycturie, en l’absence de lésion organique ou d’infection urinaire confirmée. Néanmoins, l’urgence mictionnelle est la caractéristique qui signe l’HAV et dont découlent tous les autres symptômes. Il est donc essentiel de tenir compte des effets du traitement sur l’urgence mictionnelle lorsqu’on évalue l’efficacité thérapeutique. Il est aussi important de faire la distinction entre l’envie d’uriner – c’est-à-dire le désir d’évacuer l’urine qui est une sensation physiologique normale et que l’on peut différer au besoin – et l’urgence mictionnelle, qui est une sensation pathologique découlant d’un comportement anormal de la vessie lorsque celle-ci se remplit.

L’étude NOBLE (National Overactive Bladder Evaluation) a permis de définir la prévalence de l’HAV. L’HAV toucherait 16,5 % des adultes, dont les deux tiers environ demeurent continents tandis que le tiers restant souffre d’incontinence. Ces pourcentages varient selon la source. Comme d’autres experts, le Pr Philip van Kerrebroek, chef de l’urologie, Hôpital universitaire, Maastricht, Pays-Bas, estime que jusqu’à la moitié des patients atteints d’HAV présentent des urgences mictionnelles sans souffrir d’incontinence. Même en l’absence d’incontinence, insiste le Pr Kerrebroek, l’urgence mictionnelle demeure le symptôme le plus incommodant de l’HAV, car elle se traduit souvent par «la crainte de l’urgence mictionnelle» qui, elle, mine la qualité de vie.

En effet, l’amélioration de la qualité de vie semble être le facteur le plus important pour guider le médecin dans le choix d’un traitement, soutient le Pr Ian Milsom, chef de l’obstétrique et de la gynécologie, Hôpital universitaire Sahlgrenska, Göteborg, Suède. Le traitement de l’HAV doit cibler non seulement le symptôme le plus incommodant, mais aussi tous les autres symptômes, dont la pollakiurie, l’incontinence par impériosité, la nycturie et la diminution du volume mictionnel. Pour mieux évaluer l’effet bénéfique du traitement, on a recours à un paramètre composite comme le score sur l’échelle OAB-SCS (Overactive Bladder-Symptom Composite Score) qui permet de déterminer l’effet du traitement sur chacun des symptômes de l’HAV.

L’administration de la solifénacine, agent antimuscarinique, est une stratégie que l’on a évaluée à fond à l’aide de paramètres composites. Comme l’explique le Pr Milsom, une analyse de quatre essais de phase III à double insu a révélé que l’administration une fois par jour de 5 mg ou de 10 mg de solifénacine autorisait une diminution significative de tous les symptômes de l’HAV (Chapple et al. Int J Clin Pract 2006; 60[8]:959-66). Les urgences mictionnelles se sont résorbées chez plus de 25 % des patients recevant de la solifénacine, tandis que la continence a été obtenue chez plus de 50 % des patients et que la fréquence des mictions a été «normalisée» chez au moins le tiers des patients, le nombre quotidien de mictions étant passé à huit ou moins au terme de l’étude, soulignent les chercheurs.

Lors de deux essais où l’on a recueilli des données sur la qualité de vie, le traitement actif, par comparaison au placebo, a amélioré le score initial de la qualité de vie de façon notable dans neuf rubriques sur 10. Dans ces deux essais, le taux d’effets indésirables était faible aux deux doses administrées et comparable à celui du groupe placebo, et peu de sujets se sont retirés pour cause d’effets indésirables.

«Les paramètres composites reflètent avec précision la définition de l’HAV de l’ICS qui tient compte de plusieurs facteurs, mais l’urgence mictionnelle est le facteur le plus important puisqu’il se reflète dans la qualité de vie, et j’estime que c’est là un point important», conclut le Pr Milsom.

Bienfait du traitement aux yeux du patient

Les critères de jugement, dont l’effet du traitement sur la fréquence des mictions, les urgences mictionnelles et les épisodes d’incontinence, le nombre de serviettes absorbantes utilisées et les paramètres urodynamiques, servent traditionnellement à évaluer l’effet bénéfique des divers traitements administrés aux personnes souffrant d’HAV. En fait, comme le degré d’urgence ne peut être déterminé que subjectivement par la personne aux prises avec ce problème, la fréquence des mictions et celle des épisodes d’incontinence par impériosité sont traditionnellement les critères principaux que l’on retient dans la plupart des essais cliniques sur l’HAV. Cependant, les chercheurs se fient de plus en plus à la perception qu’ont les patients de l’effet du traitement sur leurs symptômes, et estiment que d’autres critères, dont la qualité de vie et la gêne, doivent aussi être évalués dans les essais sur l’HAV.

Cette perception a été analysée pour la première fois dans un essai d’envergure intitulé SUNRISE (Solifenacin in the Treatment of Urgency Symptoms of Overactive Bladder in a Rising Dose). Cet essai a été le premier à reconnaître le rôle clé de l’urgence mictionnelle dans l’HAV et la perception qu’ont les patients de leurs propres symptômes, surtout la gêne causée par l’urgence mictionnelle, critère qui détermine le caractère incommodant et pénible de l’urgence mictionnelle, précisent les investigateurs. Ces paramètres sont devenus le critère de jugement de l’essai; plus précisément, les chercheurs ont évalué la variation du nombre moyen d’urgences mictionnelles au cours d’une période de 24 heures après 16 semaines de traitement, l’urgence étant définie comme un symptôme de grade 3 ou 4 sur l’échelle PPIUS (Patient Perception of Intensity of Urgency Scale).

Selon les premiers résultats de l’étude, qui ont été présentés au congrès de 2006 de l’Association européenne d’urologie, les investigateurs ont montré que les urgences mictionnelles (grades 3 et 4) au sein de l’effectif de près d’un millier de patients avaient diminué de 2,58 points sur l’échelle PPIUS dans le groupe solifénacine à 5 ou 10 mg, vs 1,81 point dans le groupe placebo (p<0,001). Pour ce qui est de la gêne associée à l’urgence mictionnelle, le score sur l’échelle visuelle analogique (0 à 100) a aussi baissé de 35 points sous l’effet de la solifénacine, par comparaison à 25 points dans le groupe placebo (p<0,0001).

Commentant les résultats à l’époque, l’investigatrice principale, la Pre Linda Cardozo, professeure d’urogynécologie, King’s College Hospital, Londres, Royaume-Uni, avait souligné qu’il était important de mesurer à la fois la sévérité de l’urgence mictionnelle et la gêne qui en résultait lorsqu’on évaluait les effets du traitement sur les symptômes de l’HAV. La Pre Cardozo a aussi fait remarquer que, selon les résultats de l’étude SUNRISE, la solifénacine «autorise vraiment une réduction appréciable» de la sévérité de l’urgence et de la gêne qui en découle. Au congrès de cette année, la Pre Cardozo et ses collègues ont démontré que la solifénacine permet non seulement d’atténuer l’urgence mictionnelle associée à l’HAV, mais aussi qu’elle agit rapidement.

En analysant les données de l’étude SUNRISE plus à fond, les investigateurs ont pu déterminer la rapidité avec laquelle l’urgence mictionnelle et l’incontinence par impériosité sévères s’étaient améliorées de manière significative sous l’effet de la solifénacine à 5 mg. La diminution significativement plus marquée de l’incidence des urgences mictionnelles et des épisodes d’incontinence par impériosité sévères (grades 3-4 sur l’échelle PPIUS) est devenue apparente dès le troisième jour suivant la mise en route du traitement. Le troisième jour, plus précisément, on a noté une diminution médiane de 30,8 % du nombre d’épisodes de grade 3 ou 4 selon l’échelle PPIUS dans le groupe solifénacine vs 14,3 % dans le groupe placebo (p=0,003).

Les investigateurs de l’étude VENUS (Vesicare Efficacy and Safety in Patients with Urgency Study) ont eux aussi rapporté une diminution significative du paramètre regroupant l’urgence mictionnelle et l’incontinence chez les patients traités par la solifénacine, par comparaison au placebo, sans égard à la présence ou à l’absence initiale d’incontinence. Comme l’explique le Dr Rodney Appell, professeur titulaire d’urologie, d’obstétrique et de gynécologie, Baylor Continence Center, Houston, Texas, VENUS regroupait 739 patients qui avaient au moins une urgence mictionnelle par intervalle de 24 heures, avec ou sans incontinence par impériosité, généralement accompagnée d’au moins huit mictions au cours du même intervalle. Les sujets avaient aussi des antécédents de nycturie qui remontaient à au moins trois mois avant leur admission à l’étude. Les patients – qui étaient suivis pendant 12 semaines – prenaient note du nombre d’épisodes d’urgence mictionnelle, d’incontinence et de nycturie et du nombre de mictions au départ de même qu’après 4, 8 et 12 semaines.

Les patients ont aussi eu recours à deux autres outils, les échelles IUSS (Indevus Urgency Severity Scale) et UPS (Urgency Perception Scale), pour évaluer les urgences mictionnelles.

Selon une analyse qui portait sur une cohorte de 463 patients incontinents (234 recevant de la solifénacine et 229, un placebo) et une cohorte de 244 patients continents (123 recevant de la solifénacine et 121, un placebo), le traitement actif a réduit le nombre moyen d’urgences mictionnelles dans les deux cohortes et a atténué les urgences mictionnelles mesurées sur les échelles IUSS et UPS, sans égard à la continence ou à l’incontinence. De plus, on a noté une baisse moyenne de 2,1 épisodes d’incontinence sur 24 heures chez les sujets du groupe solifénacine qui avaient signalé des épisodes d’incontinence au départ, vs une diminution moyenne de 1,24 épisode chez les témoins sous placebo. Fait important, «58 % des patients recevant de la solifénacine qui étaient incontinents au départ étaient devenus continents au terme de l’étude», soulignent les investigateurs, ajoutant que les résultats de VENUS confirment sans l’ombre d’un doute que la solifénacine est efficace pour réduire l’incidence des paramètres autoévalués par les patients comme l’urgence mictionnelle et celle de paramètres plus classiques dans les études sur l’HAV comme l’incontinence.

L’étude à doses variables VOLT (Vesicare Open-Label Trial) – lors de laquelle 2225 patients ont reçu de la solifénacine à 5 ou à 10 mg – a mis en évidence une amélioration du score moyen sur l’échelle PPBC (Patient Perception of Bladder Condition) après 12 semaines de traitement. Plus précisément, le score moyen, qui était de 4,4 au départ, avait chuté à 2,9 au terme de l’étude. On a aussi observé des réductions significatives du score des sous-échelles reflétant le niveau de gêne attribuable à chaque symptôme et la qualité de vie.

Parallèlement au consensus grandissant en vertu duquel la perception qu’a le patient des bienfaits de son traitement est un paramètre important de toute étude sur l’HAV, on reconnaît que les améliorations attribuables au traitement rapportées par le patient ne correspondent pas toujours à la perception du médecin quant aux bienfaits du traitement.

L’étude belge sur la solifénacine était une étude ouverte de huit semaines dont l’objectif était de déterminer, à l’aide d’une échelle de trois points, si les perceptions du patient et du médecin différaient quant aux bienfaits du traitement. Les patients prenaient note de leurs mictions pendant trois jours avant le traitement, après quoi ils prenaient 5 mg de solifénacine et pouvaient passer à 10 mg après quatre semaines de traitement. Les patients notaient leur perception des effets du traitement sur l’échelle PPBC de six points. Au départ, près de la moitié des 252 sujets de l’essai avaient déjà été traités pour l’HAV. Le nombre moyen de mictions par intervalle de 24 heures était de 12,4, alors que le nombre moyen d’épisodes d’incontinence était de 3,05. Le score moyen initial sur l’échelle PPBC était de 4,8.

Après quatre semaines de traitement, 35 % des patients ont demandé que leur dose de solifénacine soit portée à 10 mg. Près de la moitié des médecins (47,6 %) ont indiqué que leurs patients «bénéficiaient grandement» du traitement actif alors que seulement 41,9 % des patients avaient cette perception, ce qui représente une différence statistiquement significative (p=0,008). Huit semaines après le début du traitement, la différence entre les perceptions des médecins et des patients quant à l’ampleur du bienfait était presque inexistante, les pourcentages respectifs étant de 60,8 % et de 63 %. Après huit semaines de traitement, les sujets de l’essai ont aussi fait état d’une diminution moyenne de la sévérité des symptômes sur l’échelle PPBC de 1,59 par rapport aux valeurs initiales, ce qui confirme l’effet bénéfique du traitement évalué sur l’échelle PPBC, indiquent les investigateurs.

Traitement des SBAU

Chez l’homme présentant une hypertrophie de la prostate et une vessie hyperactive, on observe souvent une constellation de symptômes, dont l’urgence mictionnelle, la pollakiurie, la nycturie et l’incontinence. Toujours chez l’homme, les symptômes touchant le bas appareil urinaire (SBAU) deviennent très fréquents avec l’âge. Les SBAU sont typiquement traités à l’aide d’un antagoniste des récepteurs alpha-adrénergiques comme la tamsulosine ou d’un agent antimuscarinique comme la toltérodine. Mais, comme le font remarquer les investigateurs d’une étude comparative avec placebo, l’association des deux classes semble plus efficace chez les hommes présentant des SBAU évocateurs d’une hypertrophie bénigne de la prostate et d’une HAV.

Lors de cette étude, 851 hommes de ³40 ans ayant un score IPSS (International Prostate Symptom Score) total d’au moins 12 et un score d’au moins 3 à la rubrique qualité de vie de l’échelle IPSS ont reçu aléatoirement 4 mg de toltérodine à libération prolongée (n=217), 0,4 mg de tamsulosine (n=215), un placebo (n=222) ou l’association toltérodine/tamsulosine (n=225). Tous les patients ont été suivis pendant 12 semaines, période durant laquelle ils ont noté le nombre d’urgences mictionnelles et de mictions pendant un intervalle de 24 heures ainsi que le nombre de mictions nocturnes. Les urgences mictionnelles avec ou sans incontinence urinaire ont été consignées pendant cinq jours avant le début de l’étude, puis à divers moments au cours des 12 semaines de l’étude.

Au terme de l’étude, les auteurs ont constaté, d’après la perception des patients quant à l’effet bénéfique du traitement, que le pourcentage de patients ayant rapporté un bienfait était «significativement plus élevé» dans le groupe traitement d’association (80 %) que dans les groupes toltérodine (65 %) (p<0,01), tamsulosine (71 %) (p<0,05) ou placebo (62 %) (p<0,0001). Les différences entre l’un et l’autre groupe recevant la monothérapie et le groupe placebo n’avaient pas atteint le seuil de signification statistique au terme de l’étude, mais des améliorations temporaires et significatives ont été notées au cours de l’étude. On n’a observé aucune variation significative entre les groupes quant aux critères d’évaluation de l’innocuité, et l’incidence de la rétention urinaire aiguë nécessitant la pose d’une sonde urinaire était faible dans tous les groupes.

Il ressort des résultats de cette étude que les hommes présentant à la fois une rétention urinaire et des symptômes mictionnels répondent probablement mieux à une association qui agit à la fois sur l’hypertrophie de la prostate et l’HAV, précise le Dr David Sussman, professeur adjoint de clinique en urologie, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Stratford.

Résumé

L’urgence mictionnelle est le symptôme qui incommode le plus les patients aux prises avec une HAV, et il est clair que la perception des patients et des médecins quant à l’effet bénéfique du traitement doit être liée à ce symptôme important. Cela dit, le traitement doit aussi cibler d’autres symptômes de l’HAV et, en définitive, améliorer la qualité de vie des patients aux prises avec ce syndrome pénible. Il a été démontré que la solifénacine, agent antimuscarinique, diminue non seulement le nombre d’urgences mictionnelles, mais aussi tous les symptômes d’HAV, et qu’elle est bien tolérée. L’association d’un agent antimuscarinique et d’un antagoniste des récepteurs alpha-adrénergiques pourrait se révéler particulièrement efficace chez les hommes qui présentent à la fois une hypertrophie de la prostate et une HAV.

Questions et réponses

Les questions et réponses qui suivent sont tirées d’un entretien avec la Pre Linda Cardozo, professeure d’urogynécologie, King’s College Hospital, Londres, Royaume-Uni.

Q : Dans l’HAV, quel est le symptôme le plus incommodant pour la plupart des patients et quelles sont ses retombées sur la qualité de vie?

R : Tous les symptômes de l’HAV – l’urgence mictionnelle, la pollakiurie, la nycturie et l’incontinence – sont incommodants, mais le plus incommodant est celui qui a le plus d’impact sur les habitudes de vie du patient. L’urgence mictionnelle étant le symptôme qui signe l’HAV, c’est aussi le symptôme le plus fréquent et peut-être celui que le traitement devrait cibler.

Q : Vous paraît-il important que le traitement soit doté d’un début d’action rapide (c.-à-d., dans un délai de trois jours suivant le début du traitement) et qu’il agisse sur les symptômes sévères?

R : Il est très important, aux yeux du patient, que le médicament agisse rapidement, car celui-ci sait alors avec certitude que son médicament fonctionne. Il est aussi essentiel que le médicament agisse sur les symptômes sans égard à leur sévérité, car si certains patients sont incommodés par des symptômes plutôt mineurs, d’autres tolèrent des symptômes assez sévères.

Q : La solifénacine peut-elle être utile chez les hommes qui présentent des SBAU, y compris ceux qui présentent une HAV?

R : Environ 20 % de tous les sujets ayant participé à l’ensemble du programme de recherche clinique étaient de sexe masculin. Il est très souvent difficile de différencier les symptômes d’une hypertrophie de la prostate des symptômes de l’HAV, car ils coexistent souvent. De sorte que, oui, elle peut être utilisée chez les hommes qui présentent des SBAU et on peut souvent l’administrer en concomitance avec d’autres agents comme la tamsulosine.

Q : Dans quelle mesure est-il important que le médecin tienne compte de la perception du patient quant aux bienfaits du traitement, plutôt que de mesurer seulement des paramètres cliniques «plus objectifs» comme les épisodes d’incontinence?

R : Jusqu’à tout récemment, les paramètres cliniques se limitaient à des critères objectifs comme la fréquence des épisodes d’incontinence consignés au dossier. Cela dit, c’est ce qui incommode le plus les patients qui leur importe le plus, de sorte que les problèmes individuels doivent être corrigés. La perception par le patient d’une grande amélioration de l’HAV est de loin plus parlante qu’un nombre figurant dans le dossier du patient, nombre qui est peut-être significatif aux yeux du médecin, mais pas du patient.

Q : Songeriez-vous à la solifénacine dans le traitement de première intention de l’HAV? Si oui, quels sont ses avantages par rapport aux autres traitements?

R : Nous utilisons la solifénacine en première intention depuis la publication des résultats de l’essai STAR, celui-ci ayant montré qu’elle était plus efficace que le comparateur contre la plupart des symptômes. Il n’existe aucun médicament qui soit efficace chez tous les patients et qui n’ait aucun effet indésirable. En général, toutefois, la solifénacine offre une bonne efficacité et est bien acceptée.