Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Conférence annuelle de l’AMMI (Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie) Canada et de la CACMID (Canadian Association for Clinical Microbiology and Infectious Diseases)

Montréal, Québec / 7-9 avril 2011

L’inclusion du vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent (Pneu-C-7) dans le programme de vaccination de routine de l’enfant a eu des effets directs et indirects remarquables sur l’incidence des infections invasives à pneumocoque (IIP). Une fois ce vaccin inclus dans le programme de vaccination des enfants de moins de 5 ans au Québec, «la couverture a atteint presque 100 %», affirme le D^r Louis Valiquette, professeur agrégé de microbiologie et d’infectiologie, Université de Sherbrooke, Québec, «et on a observé une diminution rapide de l’incidence des IIP, principalement chez les enfants de <5 ans». Ainsi, si le taux atteignait environ 60 cas d’IIP pour 100 000 années-personnes en 2004, avant l’introduction du Pneu-C-7, il a diminué de moitié après son introduction, passant à environ 30 cas d’IIP pour 100 000 années-personnes chez les enfants de <5 ans. De plus, on a observé une importante diminution de 13 % de l’incidence des pneumonies chez les enfants du Québec de <5 ans après la mise sur pied du programme de vaccination universelle par le Pneu-C-7. Le même programme de vaccination a également donné lieu à une réduction «fort convaincante» de l’incidence des otites moyennes dans le même groupe d’âge. Par ailleurs, le Pneu-C-7 a donné lieu à une diminution des taux de colonisation par un pneumocoque chez les enfants vaccinés, ce qui a permis indirectement une diminution substantielle des taux d’IIP chez les nourrissons de moins de 90 jours.

De même, les programmes de vaccination de routine par le Pneu-C-7 ont permis de réduire significativement l’incidence des IIP chez les adultes de =65 ans. Dans une étude réalisée à Calgary, par exemple, Kellner et ses collaborateurs ont observé une réduction globale de 28 % de l’incidence des IIP entre 1998 et 2007; et l’incidence des IPP causées par les sérotypes vaccinaux est tombée presque à zéro. Le D^r Valiquette et son équipe ont noté une diminution similaire des IIP chez les adultes vivant à Sherbrooke, les IIP causées par les sérotypes vaccinaux (Pneu-C-7) étant passées de 30 cas en 1999, un sommet, à environ 5 cas en 2007, le plus faible niveau jamais atteint. Aux États-Unis, les taux d’IIP ont chuté de 65 % chez les adultes non vaccinés de >65 ans, comparativement aux taux observés avant l’introduction du Pneu-C-7 chez les enfants.

En revanche, peu de données canadiennes ou américaines montrent que le même programme de vaccination antipneumococcique de routine par le Pneu-C-7 ait eu un impact important sur la pneumonie communautaire (PC) chez les adultes de >65 ans, le fardeau de morbidité associé à la PC à Streptococcus pneumoniae étant encore lourd.

Résultats d’études sur le Pneu-P-23

Au Canada, le vaccin antipneumococcique polysaccharidique à 23 valences (Pneu-P-23) est actuellement recommandé chez tous les patients de >65 ans, chez les patients atteints d’affections concomitantes comme une maladie pulmonaire, chez les sans-abri et chez les utilisateurs de drogues intraveineuses. Lors d’une étude récente (Clin Infect Dis 2010;51:15-22), Johnstone et ses collaborateurs ont tenté de déterminer si le Pneu-P-23 réduisait la mortalité ou le nombre de nouvelles hospitalisations pour des infections potentiellement évitables par la vaccination chez les adultes âgés à risque élevé de PC. Au total, 2950 patients (âge moyen de 68 ans) ont été suivis pendant une médiane de 3,8 ans. Seul le tiers des sujets de la cohorte ont reçu le Pneu-P-23, 70 % avant d’être hospitalisés et 30 %, durant leur hospitalisation.

Près de la moitié des sujets de la cohorte sont morts au cours du suivi post-hospitalisation, et 17 % ont été hospitalisés de nouveau pour des infections évitables par la vaccination. Quelque 55 % des patients ont atteint le paramètre mixte regroupant la mort toutes causes confondues ou une nouvelle hospitalisation pour une infection évitable par la vaccination. Fait important, l’administration du Pneu-P-23 n’a pas été associée à un risque moindre de décès ou de nouvelle hospitalisation (paramètre mixte), le taux de risque ajusté étant de 0,91. On ne sait pas si le nouveau vaccin conjugué à 13 valences (Pneu-C-13) peut offrir une meilleure protection contre S. pneumoniae chez les adultes âgés, mais certaines données laissent entendre qu’il pourrait être plus efficace que le Pneu-P-23.

Comme l’explique le D^r Brian Ward, directeur adjoint de la Clinique des maladies tropicales et chef de la Division des maladies infectieuses, Centre universitaire de santé McGill, Montréal, Québec, les données canadiennes et américaines montrent clairement que le Pneu-C-7 administré aux enfants prévient les IIP chez les adultes. «Si la vaccination des enfants par le Pneu-C-13 a un effet aussi favorable que la vaccination par le Pneu-C-7 sur l’incidence des IIP chez les patients âgés, nous pouvons nous attendre à une diminution significative des IIP chez les adultes», poursuit-il.

Quelque 13 essais comparatifs avec randomisation ont été menés chez 2231 adultes en bonne santé, patients infectés par le VIH et greffés de cellules souches. Dans tous ces essais, le Pneu-P-23 était comparé au Pneu-C-7, si bien que nous avons encore peu de données comparatives sur le Pneu-C-13; des données seront toutefois publiées au cours des deux prochaines années.

«Comparativement au vaccin polysaccharidique, les vaccins conjugués semblent ordinairement générer, en moyenne, plus d’IgG, de sorte que l’on obtient une meilleure réponse anticorps», note le D^r Ward. Comparativement aux anticorps induits par le vaccin polysaccharidique, les anticorps induits par les vaccins conjugués se caractérisent par une plus grande avidité et une meilleure activité opsonophagocytaire (l’activité opsonophagocytaire est l’un des principaux paramètres de mesure de l’activité fonctionnelle des anticorps).

«Les anticorps persistent aussi un peu plus longtemps et, fait très important, les vaccins conjugués n’induisent pas d’hyporéponse; en d’autres mots, la réponse secondaire n’est pas atténuée par la primovaccination.»

Résultats significatifs

Lors d’une étude qui regroupait 219 sujets âgés de >70 ans (Clin Infect Dis 2008;46:1015-23), les titres d’anticorps fonctionnels étaient les plus élevés après 2 doses de Pneu-C-7, mais les patients qui ont reçu le vaccin conjugué suivi du vaccin polysaccharidique avaient des titres plus élevés que ceux qui avaient reçu les mêmes vaccins dans l’ordre inverse.

«Cette observation n’est pas banale et pourrait revêtir une grande importance pour les patients âgés qui ont déjà reçu le vaccin polysaccharidique», fait remarquer le D^r Ward. De même, les patients infectés par le VIH qui ont reçu à la fois le vaccin antipneumococcique conjugué et le vaccin polysaccharidique étaient nettement avantagés par rapport à ceux qui avaient reçu uniquement le vaccin polysaccharidique ; en effet, la réponse anticorps aux sérotypes communs des deux vaccins était plus forte et légèrement plus durable chez ceux qui avaient reçu les deux vaccins.

«Si le coût n’était pas un obstacle, nous utiliserions déjà le vaccin conjugué à 13 valences suivi du vaccin polysaccharidique. D’ailleurs, c’est ce que je fais dans la pratique clinique : si j’ai un patient immunodéprimé, j’utilise d’abord le vaccin conjugué à 13 valences, puis le vaccin polysaccharidique parce que j’estime que c’est la meilleure combinaison», expliquait le D^r Ward à l’auditoire. «J’attends 1 mois avant de donner le vaccin polysaccharidique; les patients immunodéprimés sont ceux qui nous inquiètent le plus et nous devrions leur donner la meilleure chance possible d’être bien protégés.»

Le D^r Karl Weiss, professeur de clinique en médecine, Université de Montréal, note par ailleurs que même si le Pneu-P-23 ne prévient pas la pneumonie chez les adultes âgés, «il atténue le risque de pneumonie bactériémique chez ces patients, et c’est la bactériémie à S. pneumoniae qui tue; bref, si on réussit à réduire le taux d’infections invasives, c’est déjà pas mal».

Les cliniciens se demandent maintenant si l’on doit généraliser l’utilisation des vaccins conjugués chez les adultes afin d’abaisser le taux d’IIP dans cette population. «C’est logique, mais encore faut-il le prouver», affirme le D^r Weiss, ajoutant toutefois que s’il avait 65 ans en ce moment, il voudrait «recevoir le vaccin conjugué, mais plus on est jeune quand on reçoit ces vaccins, meilleure est la réponse».

Résumé

S. pneumoniae demeure un agent pathogène important, mais nous avons à notre disposition un certain nombre de vaccins qui protègent les enfants et les adultes de >65 ans contre les IIP. Il a déjà été démontré que le Pneu-C-7 abaissait radicalement l’incidence des IIP chez les enfants et les adultes âgés, mais pas celle de la PC chez les adultes. Reste à voir si le Pneu-C-13 permettra d’abaisser davantage l’incidence des IIP grâce à son nombre plus élevé de valences. D’ores et déjà, les premières données semblent indiquer que le Pneu-C-13 pourrait mieux protéger les adultes âgés contre les IIP que le Pneu-P-23. D’ici à ce que nous ayons des données chez les adultes âgés qui étayent clairement l’usage préférentiel du Pneu-C-13, le Pneu-C-13 suivi 1 mois plus tard du Pneu-P-23 semble être la stratégie qui offre la meilleure protection aux adultes âgés, a fortiori s’ils sont immunodéprimés.