Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 28e Congrès international de pédiatrie (IPA 2016)

Vancouver, Colombie-Britannique / 17-22 août 2016

Vancouver - En pédiatrie, la couverture vaccinale contre la grippe saisonnière est loin d’être optimale, et il revient aux médecins d’aider les parents à comprendre l’importance de vacciner leurs nourrissons et leurs jeunes enfants contre la grippe saisonnière. Grâce à l’arrivée sur le marché du premier vaccin antigrippal efficace en pédiatrie, il est maintenant possible pour les médecins de recommander un vaccin plus immunogène et efficace pour leurs patients âgés de 6 à 24 mois. Lorsque le médecin se montre convaincant, la plupart des parents sont disposés à faire vacciner leur enfant. Le même vaccin est aussi efficace chez les enfants exposés à un risque plus élevé de complications de la grippe en raison d'une maladie sous-jacente. En vaccinant les enfants et les adolescents contre la grippe, on offre en outre une protection aux adultes grâce au phénomène de l’immunité collective.

Rédactrice médicale en chef : D^re Léna Coïc, Montréal, Québec

Il suffirait d'une brève discussion sur la nécessité de vacciner les nourrissons contre la grippe de même que sur l’efficacité et l'innocuité d’un vaccin antigrippal pour faire augmenter la couverture vaccinale de façon remarquable et ainsi mieux protéger ce groupe vulnérable d’enfants contre cette infection potentiellement mortelle.

«Aux yeux de beaucoup de gens, la grippe est une maladie bénigne, sans conséquence», affirme William Fisher, PhD, professeur titulaire de psychologie, University of Western Ontario, London, Ontario. «Dans le cadre d’une discussion brève, on peut souligner aux parents la gravité de la morbidité associée à la grippe chez les nourrissons et leur dire tout simplement : “il y a un nouveau vaccin qui est à la fois sûr et efficace, et je vous le recommande.” Ça se dit en 90 secondes, et c’est un bon investissement de votre temps.»

Lorsque M. Fisher a étudié un groupe de plus de 200 parents pour déterminer s’ils feraient vacciner leur nourrisson le jour où un vaccin antigrippal efficace pour les enfants serait commercialisé, 73 % d’entre eux ont répondu par l’affirmative. La plupart ont indiqué qu’ils accepteraient la vaccination lors d’une visite de suivi pour les vaccins usuels. M. Fisher a aussi constaté que 89 % des parents ayant l’intention de faire vacciner leur enfant contre la grippe considéraient la vaccination antigrippale chez l’enfant comme «très» ou «modérément» importante et qu’à peu près le même pourcentage considérait le vaccin comme étant sûr et efficace.

«Ce sont ces croyances qui alimentent les hauts et les bas de le couverture vaccinale. Les cliniciens doivent absolument garder à l’esprit que ces croyances peuvent évoluer», insiste M. Fisher.

Le bien-fondé de la vaccination contre la grippe

Si une solide recommandation peut grandement contribuer à la décision des parents d’aller de l’avant, l’épidémiologie de la grippe est une autre bonne raison. «C’est chez les enfants, et surtout les jeunes enfants, que le taux de grippe est le plus élevé», explique la D^re Carol Baker, professeure titulaire de pédiatrie, de virologie moléculaire et de microbiologie, Baylor College of Medicine, Houston, Texas. Lorsqu’un jeune enfant est infecté, la charge virale est très élevée, et il excrète le virus plus longtemps qu'un enfant plus âgé; en outre, les jeunes enfants sont enclins à faire des câlins, ce qui favorise largement la propagation du virus, surtout aux grands-parents, groupe au sein duquel les taux de mortalité associés à la grippe sont élevés.

«La plupart des gens ne peuvent pas imaginer qu’un enfant en santé puisse mourir de la grippe, poursuit la D^re Baker, mais entre 45 et 50 % des cas de grippe mortelle au cours d’une année surviennent chez des enfants en parfaite santé.» Pourquoi, donc, le taux d’utilisation du vaccin contre la grippe saisonnière est-il si bas chez les enfants? Jusqu’à tout récemment, il n’y avait aucune stratégie vraiment efficace pour les jeunes nourrissons, surtout ceux de 6 à 24 mois.

Des vaccins moins récents comme le vaccin antigrippal trivalent (VAT) inactivé peuvent offrir une protection de 45 à 50 % contre la grippe aux enfants plus âgés, mais ces vaccins sont moins efficaces chez les nourrissons parce que leur système immunitaire ne parvient pas à produire une réponse immunitaire suffisante contre un vaccin sans adjuvant pour atteindre un taux de séroprotection. Le VAT contenant l’adjuvant MF59 (VATa, FLUAD) – dont l’arrivée sur le marché vient de changer le paradigme – convient parfaitement bien aux jeunes enfants.

Comme l’explique le D^r Terry Nolan, directeur, Melbourne School of Population and Global Health, University of Melbourne, Australie, le MF59 est une émulsion huile dans l’eau qui renferme du squalène, métabolite naturel du cholestérol. Des millions d’adultes ont reçu le vaccin antigrippal contenant l’adjuvant MF59 depuis sa première homologation pour utilisation chez l’adulte dans les années 1990, fait-il remarquer. Le même vaccin est maintenant systématiquement associé à une protection supérieure contre la grippe chez les enfants âgés de 6 à <72 mois.

À en juger par les données tirées d’essais cliniques avec randomisation et notre expérience clinique, les réponses sérologiques à chacun des antigènes vaccinaux augmentent de façon «très substantielle» en raison de l’effet stimulant de l’adjuvant sur la réponse immunitaire des nourrissons. Par exemple, un essai pivot qui regroupait plus de 6000 enfants âgés de 6 à <72 mois (Vaccine. 2014; 32:6146-56) a révélé que le VATa – comparativement à un vaccin sans adjuvant – commençait à agir plus rapidement et que son immunogénicité atteignait un pic plus élevé et était plus durable. L’efficacité vaccinale absolue contre l’infection grippale se chiffrait à 86 % avec le VATa, comparativement à 43 % pour le VAT sans adjuvant de comparaison, poursuit le D^r Nolan.

Parmi les nourrissons de 6 à 24 mois de la même étude, l’efficacité absolue du VATa était de 77 %, comparativement à seulement 11 % pour le VAT sans adjuvant. Le VAT-MF59 est aussi doté d’une efficacité relative de 75 % comparativement au vaccin sans adjuvant – «ce qui est très impressionnant», fait remarquer le D^r Nolan. Les réactions au point d’injection ont été légèrement plus prononcées dans le cas du vaccin avec adjuvant, mais la différence entre les deux vaccins quant aux effets indésirables n’était pas significative.

Même les jeunes enfants aux prises avec une maladie sous-jacente qui sont plus à risque de complications de la grippe répondent bien au vaccin contenant l’adjuvant MF59. Dans le cadre d’une analyse intégrée de six essais avec randomisation, les moyennes géométriques des titres d’anticorps étaient 2 à 3 fois plus élevées après la vaccination par le VATa qu’après la vaccination par un vaccin témoin; de même, les taux de séroconversion étaient plus élevés après la vaccination par le VATa – entre 79 et 96 % – qu’après la vaccination par les vaccins témoins – entre 83 et 89 %.

Fait digne de mention, comme l’a aussi souligné le D^r Nolan, un titre d’inhibition de l’hémagglutination (IH) de 1:40 correspond à un taux de protection de 50 % contre la grippe chez les adultes. «Chez les enfants, il faut obtenir un titre d’IH de 1:110 pour atteindre une probabilité d’au moins 50 % de protection contre la grippe», enchaîne le D^r Nolan.

Comme il l’a démontré, la proportion d’enfants qui atteint ce seuil de protection diffère de manière «très substantielle» selon que ces derniers reçoivent le VATa ou un vaccin témoin sans adjuvant.

Une autre bonne raison

Il est parfaitement logique de vacciner les nourrissons contre la grippe pour les protéger eux-mêmes, mais le phénomène de l’immunité collective permet en prime de protéger les adultes. «On observe le phénomène de l’immunité collective quand, en vaccinant de plus en plus d’enfants, on arrive à protéger les personnes qui n’ont jamais été vaccinées», explique le D^r Mark Loeb, titulaire de la chaire Michael G. DeGroote en infectiologie, McMaster University, Hamilton, Ontario. Dans le cadre d’une étude sur l’immunité collective menée dans 49 colonies d’huttérites en Saskatchewan (JAMA 2010;303:943-950), le D^r Loeb et ses collègues ont vacciné 947 enfants et adolescents au moyen d’un VAT inactivé. Le vaccin contre l’hépatite A servait de témoin.

«En bref, nous avons constaté qu’en vaccinant les enfants et les adolescents, on offrait indirectement une protection d’environ 60 % aux adultes; en fait, ces adultes parvenaient au même niveau de protection que s’ils s’étaient fait vacciner eux-mêmes», précise le D^r Loeb. Dans une étude plus récente, également menée dans des colonies d’huttérites, le D^r Loeb a comparé l’efficacité du vaccin antigrippal vivant atténué (VAVA) en vaporisateur nasal (FLUMIST) à celle du VAT pour la prévention d’une grippe confirmée par PCR chez les participants. Ayant vacciné les deux groupes pendant trois saisons grippales consécutives, les chercheurs n’ont noté absolument aucune différence entre les deux groupes quant à l’incidence des cas de grippe confirmée : 5,3 % dans le groupe VAVA vs 5,2 % dans le groupe VAT.

«Les médecins doivent surtout retenir qu’il est essentiel de vacciner les jeunes enfants contre la grippe, quel que soit le vaccin utilisé, parce que les parents sont trop peu nombreux à le faire et que ce n’est pas une bonne chose, conclut le D^r Loeb. Quel que soit le vaccin que vous utilisez, vaccinez les enfants, mais n’oubliez pas que chez les plus jeunes, le vaccin antigrippal avec adjuvant donne lieu à une meilleure réponse.»

Le mot de la fin

Comme c’est vrai pour la plupart des nouveaux vaccins, le VATa n’est pas encore remboursé par l’État, et cette réalité en soi influe énormément sur le raisonnement des parents. Si le VATa était si sûr, efficace et important, se disent les parents, eh bien les autorités le rembourseraient. Pour contrer ce raisonnement négatif, les médecins doivent dans un premier temps préparer un message bref sur la morbidité potentiellement associée à la grippe, puis recommander aux parents ce vaccin sûr et efficace pour leurs nourrissons et jeunes enfants afin de les convaincre de passer à l’acte. Le médecin peut transmettre son message en 90 secondes ou moins, et ça en vaut vraiment la peine.