Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 48e Assemblée annuelle de l’Infectious Diseases Society of America

Vancouver, Colombie-Britannique / 21-24 octobre 2010

Les campagnes de vaccination universelle des enfants par le vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent (Pneu-C-7), qui ont d’abord été déployées en Colombie-Britannique et en Alberta en 2002 pour ensuite s’étendre au reste du Canada en 2005, ont permis d’alléger le fardeau de morbidité et réduit d’autant l’utilisation d’antibiotiques. Les bénéfices associés au vaccin se sont toutefois estompés depuis, résultat du phénomène dit de remplacement des sérotypes. Certes, il existe près d’une centaine de sérotypes de S. pneumoniae, mais le Pneu-C-7 s’est révélé efficace contre la plupart des sérotypes antibiorésistants. Au fil du temps, par contre, la fréquence de plusieurs sérotypes pharmacorésistants non ciblés par le Pneu-C-7 a augmenté.

«Le vaccin heptavalent a permis de maîtriser de façon remarquable les sérotypes le plus souvent à l’origine des infections invasives», note la D^re Julie A. Bettinger, professeure adjointe de pédiatrie, Centre d’évaluation des vaccins, University of British Columbia, Vancouver. «En Alberta et en Colombie-Britannique, les deux provinces qui ont la plus longue expérience du Pneu-C-7, on ne voit même plus de cas évitables par le vaccin heptavalent», dit-elle.

Épidémiologie changeante

Depuis l’avènement du Pneu-C-7, plusieurs sérotypes ont émergé, surtout le sérotype 19A, qui représentait 0 à 5 % des cas dans les provinces canadiennes avant les campagnes de vaccination et qui représente maintenant de 6 à 31 % des cas; et c’est au Québec que le pourcentage est le plus élevé. En 2008-2009, le sérotype 19A a été incriminé dans 44 % des infections invasives à pneumocoques (IIP) chez les enfants de moins de 5 ans. Durant la même période, on a aussi observé une augmentation des infections par les souches pénicillinorésistantes du sérotype 19A ainsi que des cas d’infections multi-résistantes, apparues en 2005 pour la première fois.

La recherche de la D^re Anne Wormsbecker, Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario, a objectivé des changements dans l’épidémiologie des IIP chez les enfants de moins de 5 ans depuis le début de la vaccination universelle par le Pneu-C-7. En effet, après avoir chuté radicalement, le taux d’infections a augmenté de façon constante à partir de 2006 et se chiffre maintenant à 77 % du taux pré-Pneu-C-7. La plupart des infections sont imputables aux sérotypes ciblés par le nouveau Pneu-C-13, principalement le 19A, mais dans 44 % des infections, le sérotype en cause n’était ciblé par aucun des vaccins conjugués actuellement à notre disposition. Au dire de la D^re Wormsbecker, entre autres changements, les nouvelles souches prédominantes semblent causer davantage de pneumonies et moins de bactériémies et de méningites qu’avant. «Nous ne savons pas trop pourquoi, enchaîne-t-elle, mais il semble que les souches actuelles aient davantage tendance à causer des pneumonies, voire des pneumonies compliquées, que les souches antérieures.» Ses recherches ont aussi objectivé une résistance croissante aux macrolides et à l’amoxicilline. De plus, l’année dernière, un isolat de sérotype 19A s’est révélé résistant à la ceftriaxone.

De l’avis de la D^re Wormsbecker, nous avons intérêt à passer au Pneu-C-13, et un programme de rattrapage pour les enfants d’âge préscolaire serait une bonne chose.

Taux d’infections projetés

Aux États-Unis, dans le cadre du programme Healthy People (HP), on fixe des objectifs pour 10 ans concernant un vaste éventail de problèmes de santé. Les objectifs HP de 2010 quant à l’incidence des IIP – 46 cas pour 100 000 enfants de moins de 5 ans et 42 cas pour 100 000 adultes de 65 ans ou plus – ont été atteints en grande partie grâce à l’introduction du Pneu-C-7, rapporte la D^re Cynthia Whitney, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Géorgie.

Les projections du programme pour les 10 prochaines années – qui reposent sur l’hypothèse voulant que le Pneu-C-13 remplace le Pneu-C-7 – sont fonction de trois scénarios. Le scénario de substitution minimale suppose que les infections imputables aux sérotypes non ciblés par le Pneu-C-13 (non-Pneu-C-13) auront un profil semblable à celui qu’on a observé de 2000 à 2008, à savoir qu’elles demeureront peu fréquentes. Le scénario de substitution maximale suppose que la fréquence des sérotypes non-Pneu-C-13 augmentera de façon comparable à celle des sérotypes ciblés seulement par le Pneu-C-13 (19A, etc.) de 2000 à 2008. Le scénario de base suppose que les sérotypes non-Pneu-C-13 atteindront 50 % du taux prévu dans le scénario de substitution maximale. Les scénarios de substitution maximale, de base et minimale prévoient 14, 12 et 9 cas, respectivement, pour 100 000 enfants de moins de 5 ans (Figure 1). Les taux prévus en 2020 aux États-Unis sont de 12 pour 100 000 enfants de moins de 5 ans et de 31 pour 100 000 adultes de 65 ans ou plus.

Ces projections sont fondées sur un modèle simple qui part d’un certain nombre d’hypothèses quant à la réponse des IIP au nouveau vaccin, prévient la D^re Whitney. Par ailleurs, l’évolution des facteurs de risque et des interventions pourrait influer sur les prédictions. «Il y a de bonnes chances que nous ayons un nouveau vaccin en place en 2020, sans compter que l’on déploie actuellement de grands efforts pour diminuer le tabagisme actif, ce qui entraîne par ricochet une diminution du tabagisme passif. Par contre, l’incidence du diabète augmente considérablement depuis quelques années. Bref, ces interventions et facteurs de risque pourraient vraiment faire varier l’incidence des infections à pneumocoques», explique-t-elle.

Figure 1. Taux d’IIP chez les enfants de moins de 5 ans

Utilisation du Pneu-C-13 chez les adultes

Malgré l’utilisation du vaccin polysaccharidique à 23 valences (Pneu-P-23) et l’immunité collective qui découle de l’utilisation du Pneu-C-7 chez les enfants, le fardeau de morbidité des infections pneumococciques demeure assez lourd chez les adultes âgés. Un chercheur, le D^r David Strutton, Collegeville, Pennsylvanie, a présenté l’amélioration qui pourrait découler du modèle que son équipe a étudié et en vertu duquel le Pneu-P-23 serait remplacé par le Pneu-C-13 chez les Américains de 50 ans ou plus. Dans ce modèle, le taux d’efficacité escompté du Pneu-C-13 était fondé sur les données du Pneu-C-7 chez les enfants. Le modèle supposait également que le Pneu-P-23 réduirait le risque d’IPP, mais pas le risque de pneumonie non bactériémique.

Le modèle en vertu duquel on vaccinerait tous les 10 ans à l’aide du Pneu-C-13, plutôt que de donner le Pneu-P-23 selon les recommandations actuelles, permettrait d’obtenir les résultats suivants sur une génération : 81 000 IIP de moins; 3 954 000 pneumonies non bactériémiques de moins; 232 000 décès de moins; diminution des coûts totaux de 10,2 milliards de $. Les données actuelles sur l’utilisation du Pneu-C-13 chez l’adulte montrent une tendance à la baisse des pneumonies, même chez les sujets immunodéprimés, reconnaît le D^r Strutton. «Un essai d’envergure présentement en cours générera des données à cet égard, mais il est encore trop tôt pour en connaître les résultats, poursuit le D^r Strutton. C’est donc une considération très importante, peut-être même la plus importante.»

Schémas de vaccination allégés

Dans le cas du Pneu-C-7, le calendrier de vaccination optimal est une série 3 doses administrées à 2 mois d’intervalle au cours des 6 premiers mois de vie, puis une dose de rappel au cours de la deuxième année de vie (schéma 3+1). Cependant, en raison du coût élevé et du nombre élevé d’injections que doivent recevoir les nourrissons, plus de 50 % des pays ont adopté un schéma à 3 doses (schémas 2+1 ou 3+0).

Le D^r Ron Dagan, unité des maladies infectieuses chez l’enfant, Ben Gurion University of the Negev, Soroka University Medical Center, Beer-Sheva, Israël, a discuté de ses recherches sur les conséquences d’un schéma allégé. Il a observé une variation considérable des titres d’anticorps contre les 7 sérotypes vaccinaux en réponse aux divers schémas. Pour certains sérotypes, les titres d’anticorps étaient identiques en réponse aux schémas 3+1 et 2+1, mais pour d’autres, le sérotype 6B par exemple, les titres d’anticorps étaient significativement plus faibles avant la dose de rappel. Le schéma 3+0 a d’abord généré une bonne réponse, comme on pouvait s’y attendre, mais les résultats à 18 mois étaient médiocres par rapport aux deux autres schémas. En fin de compte, le schéma de rattrapage 0+2 (12 et 18 mois) a généré de meilleures réponses que les autres schémas, mais il a évidemment le défaut de n’offrir aucune protection aux enfants pendant leur première année de vie.

Cela dit, la protection contre l’infection ne reflétait pas forcément les titres d’anticorps. À 24 mois, le taux d’hospitalisation pour cause d’infection des voies respiratoires inférieures était le même chez les enfants affectés au schéma 3+1 et les enfants affectés au schéma 2+1, et le nombre de visites en ambulatoire était comparable pour les deux schémas au cours des 2 premières années de vie. L’incidence des IIP a chuté rapidement dans les pays ayant adhéré au schéma 3+1 ou 2+1. Il importe ici de souligner que le portage global du pneumocoque était très semblable chez les sujets recevant l’un ou l’autre schéma, et seulement un peu plus important dans le cas du schéma 0+2. «La réduction du portage est l’objectif le plus difficile à atteindre», affirme le D^r Dagan, pourtant, c’est l’élément le plus déterminant de l’immunité collective.» Le schéma 2+1 a donné lieu à des taux élevés de protection, tant individuelle que collective, mais le schéma 3+1 pourrait éliminer les sérotypes sensibles au vaccin plus rapidement, conclut-il.

Le D^r Dagan a par la suite fait référence à une étude réalisée à Fidji qui a objectivé une réponse significative à une dose unique, administrée à l’âge de 14 semaines. À son avis, la réponse immunitaire pourrait être due, au moins en partie, à l’activation des cellules B, ce qui ne se reflète pas dans les titres d’anticorps. En conclusion, dit-il, «le nombre d’enfants vaccinés pourrait revêtir une plus grande importance que le nombre de doses administrées à chaque enfant».