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L’abc de la vaccination anti-VPH à l’intention des médecins de premier recours : les recommandations du CCNI priment

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 11e Conférence canadienne sur l’immunisation

Ottawa, Ontario / 2-4 décembre 2014

Ottawa - Les professionnels de la santé de premier recours doivent pouvoir répondre à trois questions lorsqu’un patient s’enquiert du vaccin contre le virus du papillome humain (VPH) : Est-il sûr? Est-il efficace? Que pensez-vous du vaccin? Il est essentiel de fournir des réponses solidement étayées aux jeunes patients afin de les aider à prendre leur santé en main, et les médecins doivent garder à l’esprit que le vaccin anti-VPH est maintenant le traitement de référence : non seulement est-il recommandé chez les jeunes filles/femmes de 9 à 45 ans, mais il l’est également chez les garçons/hommes de 9 à 26 ans d’un bout à l’autre du Canada, que la province le rembourse ou non. Pour alléger le fardeau des lésions associées au VPH, on ne peut pas se contenter de programmes de vaccination en milieu scolaire; les médecins sont en excellente position pour conseiller leurs patients – de sexe féminin ou masculin – qui auraient manifestement intérêt à bénéficier de la protection que confère le vaccin.

Rédactrice médicale en chef : Dre Léna Coïc, Montréal, Québec

«Il y a trois questions que les patients posent aux médecins quand ils envisagent de se faire vacciner», affirme la Dre Vivien Brown, professeure adjointe de clinique en médecine, University of Toronto. En premier lieu : Le vaccin est-il sûr? Dans le cas du vaccin anti-VPH quadrivalent, la réponse à cette question est un oui catégorique. Après avoir examiné les données post-homologation sur le vaccin anti-VPH quadrivalent de façon systématique, l’Organisation mondiale de la Santé, la Food and Drug Administration (FDA) et les autorités européennes affirment que la surveillance continue n’a encore fait ressortir aucun problème d’innocuité lié au vaccin.

La FDA affirme que 94 % des effets indésirables liés au vaccin anti-VPH quadrivalent n’étaient pas graves. Oui, une céphalée peut apparaître après la vaccination; oui, des syncopes sont survenues; et oui, les réactions au point d’injection sont monnaie courante. «Cela dit, poursuit la Dre Brown, je n’ai jamais vu un patient ne pas revenir pour sa deuxième ou sa troisième dose à cause d’une réaction locale ou de n’importe quelle réaction à sa première injection. Si vous prévenez le patient qu’il aura peut-être le bras sensible, qu’il se sentira peut-être étourdi ou qu’il aura peut-être mal à la tête, il sera moins préoccupé si ces réactions surviennent.»

Le vaccin est-il efficace?

En deuxième lieu : Le vaccin est-il efficace? Sur le plan de l’efficacité, les données les plus concluantes proviennent d’Australie où la couverture est presque totale grâce à la mise en œuvre d’un programme national d’immunisation pour les jeunes filles en 2007. À l’heure actuelle, parmi les jeunes femmes de 21 à 30 ans, l’incidence des verrues génitales (VG) – que seul le vaccin anti-VPH quadrivalent peut prévenir – a diminué de plus de 72 %; chez les jeunes femmes de moins de 21 ans, l’incidence a chuté de plus de 92 %.

Par contre, pendant la même période, l’incidence des VG n’a pas diminué de façon aussi remarquable chez les hommes hétérosexuels et n’a pas diminué du tout chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HARSAH). Au Québec, l’incidence des VG a diminué chez les jeunes femmes de moins de 20 ans, mais de seulement 45 % environ; chez les jeunes hommes de moins de 20 ans, la diminution a été deux fois moins élevée que chez les jeunes femmes, alors que chez les hommes d’autres groupes d’âge, l’incidence des VG est demeurée inchangée. En Colombie-Britannique, le taux de dysplasie cervicale de grade 2 ou 3 (CIN 2+) chez les jeunes femmes de 15 à 18 ans a chuté d’au moins 75 % après l’arrivée du vaccin anti-VPH et ce, dans un contexte où la couverture vaccinale était d’environ 70 %, souligne la Dre Brown.

Aux États-Unis, les chercheurs ont observé des retombées plus fortes que prévu sur la prévalence des lésions liées au VPH après l’arrivée du vaccin – probablement en raison de l’immunité collective – et ce, dans un pays qui ne s’est pas doté d’un programme de vaccination anti-VPH en milieu scolaire. Il importe aussi de rappeler que les essais pivots lors desquels le vaccin anti-VPH quadrivalent a initialement été évalué ont montré une efficacité de presque 100 % contre les lésions cervicales, vulvaires et vaginales liées aux types vaccinaux, précisent les chercheurs.

En troisième lieu – et c’est la question la plus importante – : Que pensez-vous du vaccin? «Il nous faut dire très clairement ce que nous pensons d’un vaccin préventif, enchaîne la Dre Brown. Nous faisons du bon travail avec les cytologies, puisque nous repérons des lésions tôt, mais on ne peut pas prévenir le cancer avec un test de Pap. Seul le vaccin peut prévenir le cancer, et voici ce que je dis à mes patients : «Après plus de 30 ans d’exercice, l’idée de pouvoir prévenir un cancer m’enthousiasme, et c’est exactement ce que nous faisons».»

                                                                           Fardeau total de l’infection à VPH                 

La prévention du cancer du col est un avantage important du vaccin anti-VPH quadrivalent, mais c’est peu comparativement au fardeau total des lésions associées au VPH que le vaccin permettrait d’éviter si on en faisait la promotion au-delà du cercle des jeunes filles d’âge scolaire. «Le fardeau du cancer du col en termes de dollars dépensés pour le cancer est minime comparativement au coût de la prise en charge des dysplasies cervicales [CIN] de bas grade et des VG», affirme le Dr Marc Steben, directeur médical de l’unité des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS), Institut national de santé publique du Québec, Montréal.

De plus, les conférenciers s’entendent pour dire que le coût et la morbidité associés à la détection et au traitement des lésions liées au VPH sont substantiels. Les essais cliniques pivots sur le vaccin anti-VPH quadrivalent ont aussi montré que la protection contre les CIN était plus marquée chez les jeunes femmes qui avaient déjà été exposées au virus que chez celles qui ne l’avaient pas été. Il a été démontré que le vaccin anti-VPH quadrivalent avait réduit de 79 % le risque d’apparition de lésions liées aux types 6, 11, 16 ou 18 du VPH chez des femmes qui avaient déjà été traitées pour des dysplasies cervicales.

«Ne pas avoir de conversation avec les femmes qui ont déjà été traitées pour des lésions liées au VPH, c’est étrange, affirme le Dr Steben. Le vaccin est vraiment bénéfique pour ces femmes, et nous devons nous faire un devoir de les vacciner.» Nous devons par ailleurs réfléchir à la politique de vaccination anti-VPH qui cible les femmes exclusivement.

À l’heure actuelle, l’Alberta et l’Île-du-Prince-Édouard sont les deux seules provinces qui offrent un programme de vaccination en milieu scolaire aux garçons. Pourtant, comme on le voit chez les femmes aux prises avec des dysplasies cervicales de haut grade, plusieurs études menées chez les HARSAH présentant des dysplasies anales de haut grade ont montré que les hommes ayant reçu le vaccin anti-VPH étaient bien protégés pendant une période pouvant atteindre 4 ans (durée de l’étude) contre l’apparition d’autres lésions liées au VPH.

«On a aussi observé une forte tendance en faveur de la protection contre les verrues anales [dans ces études]», ajoute le Dr Steben. Faisant référence aux autres cancers dans lesquels le VPH est largement incriminé, les conférenciers ont rappelé à l’auditoire que les cancers de la tête et du cou n’étaient pas tous liés au VPH.

 Par contre, l’augmentation phénoménale de l’incidence des cancers de l’oropharynx à laquelle on assiste aux États-Unis, entre autres, est due en grande partie à l’infection par le VPH : les cancers oropharyngés liés au VPH affectent les hommes de façon disproportionnée.

Protection accrue contre l’infection par le VPH

Une couverture plus large par le vaccin anti-VPH quadrivalent pourrait certes éliminer une proportion considérablement plus importante du fardeau lié aux lésions causées par le VPH chez les femmes et les hommes, mais un vaccin anti-VPH 9-valent pourrait accroître cette protection de manière substantielle. Plus précisément, les types 6, 11, 16 et 18 du VPH sont à l’origine d’environ 70 % des cancers du col, mais 20 % des cancers du col sont associés aux types 31, 33, 45, 52 et 58 du VPH. L’ajout de ces cinq types au vaccin anti-VPH quadrivalent pourrait prévenir, à l’aide d’un seul et même vaccin, 90 % de tous les cancers du col si ce vaccin était utilisé de façon optimale, c’est-à-dire avant le début des relations sexuelles chez les jeunes filles.

À ce jour, les résultats indiquent que le vaccin anti-VPH 9-valent est efficace à 97 % contre les dysplasies cervicales, vulvaires ou vaginales, tous grades confondus, causées par ces cinq types additionnels et qu’il est non inférieur au vaccin anti-VPH quadrivalent selon tous les autres paramètres. Le plus grand nombre d’antigènes ciblés par le vaccin a légèrement augmenté l’incidence des réactions au point d’injection, précise le Dr Steben, mais elle demeure comparable à ce que l’on observe avec le vaccin anti-VPH quadrivalent.

On doit enfin se demander qui doit assumer le coût du vaccin administré en dehors du programme de vaccination en milieu scolaire destiné exclusivement aux jeunes filles. Les conférenciers présents au congrès s’entendent pour dire que le vaccin anti-VPH doit maintenant être considéré comme un traitement de référence et qu’il doit être offert non seulement aux jeunes filles/femmes de 9 à 45 ans, mais aussi aux garçons/hommes de 9 à 26 ans comme le recommande le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI), que le vaccin soit remboursé ou non par les provinces.

«Il y a beaucoup de choses au Canada qui sont recommandées et non remboursées, ajoute la Dre Brown. Pour illustrer la chose de façon très concrète, je donne l’exemple des sièges d’auto pour enfants : ils sont recommandés – obligatoires, à vrai dire –, mais personne ne vous en remet un à la sortie de l’hôpital. Bref, nous avons des vaccins qui sont recommandés sans être financés par l’État; nous devons bien sûr continuer de prôner le remboursement de ces vaccins, mais notre rôle premier demeure axé sur l’éducation, et nous devons faire savoir aux patients ce qui est recommandé.»

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