Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Congrès commun de l’ICAAC (48e Conférence intersciences annuelle sur les antimicrobiens et la chimiothérapie) et de l’IDSA (46e Assemblée annuelle de l’Infectious Diseases Society of America)

Washington D.C. / 25-28 octobre 2008

Après la primo-infection, puis la résolution de l’infection, le virus varicelle-zona (VVZ) demeure latent dans les ganglions sensitifs des nerfs crâniens et les ganglions de la racine dorsale des nerfs spinaux. La réactivation et la réplication du VVZ – qui surviennent parfois après plusieurs décennies de latence – entraînent l’apparition d’un zona et de douleurs débilitantes, les névralgies postzostériennes (NPZ).

La vaccination des adultes âgés de <u>></u>60 ans à l’aide d’un vaccin à virus vivant atténué contre le zona dans le cadre de l’étude SPS (Shingles Prevention Study) avec placebo et à double insu (N=38 456) s’est révélée efficace pour alléger le fardeau de la maladie associé au zona et pour réduire à la fois l’incidence du zona et celle des NPZ pendant quatre ans (Oxman et al. N Engl J Med 2005;352[22]:2271-84). La fréquence, la sévérité et la durée de l’infection ont diminué de >60 % chez les sujets vaccinés. Le vaccin s’est révélé efficace, peu importe l’âge des sujets vaccinés.

Sur la foi de ces résultats, l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) des Centers for Disease Control and Prevention aux États-Unis recommande la vaccination universelle des personnes immunocompétentes âgées de <u>></u>60 ans contre le zona (Harpaz et al. MMWR Recomm Rep 2008;57(RR-5):1-30).

Persistance de l’efficacité du vaccin pendant sept ans

Il ressort d’une étude satellite de l’étude SPS que le vaccin est toujours efficace sept ans après la vaccination, rapporte le D^r Kenneth Schmader, Duke University, Durham VA Medical Center, Caroline du Nord. Lors de la phase de prolongation, 14 270 des sujets de la cohorte initiale de >38 000 sujets ont consenti à continuer d’être suivis, depuis le milieu de la quatrième année jusqu’au terme de la septième année suivant la vaccination. «Le vaccin est demeuré efficace jusqu’à la fin de la septième année, notamment sur le plan des douleurs; en particulier, il a allégé le fardeau de la maladie, qui tient compte de la sévérité de la douleur en fonction de sa durée, et a diminué l’incidence des NPZ», dit-il.

L’analyse annuelle a révélé que le vaccin demeurait efficace selon les trois paramètres évalués, à savoir l’incidence du zona, l’incidence des NPZ et le fardeau de la maladie associé au zona.

• La diminution de l’incidence du zona chez les sujets vaccinés, par comparaison aux témoins sous placebo, a atteint 44,6 % après quatre ans et 54,8 % après sept ans.

• La diminution de l’incidence des NPZ chez les sujets vaccinés, par comparaison aux témoins sous placebo, a atteint 60,7 % après quatre ans, 73,8 % après cinq ans, 32,0 % après six ans et 58,5 % après sept ans. Vu le nombre peu élevé de cas de NPZ après la deuxième année, note le D^r Schmader, l’avantage du vaccin sur ce plan a perdu sa signification statistique (intervalle de confiance très large) à partir de ce moment-là.

• L’allègement du fardeau de la maladie chez les sujets vaccinés a atteint 66,9 % après quatre ans, 74,9 % après cinq ans, 23,6 % après six ans et 80,1 % après sept ans.

Les données cumulées depuis le milieu de la quatrième année jusqu’au terme de la septième année ont montré que le vaccin avait réduit le taux de zona de 39,6 %, le taux de NPZ de 60,1 % et le fardeau de la maladie lié au zona de 50,1 %, par rapport au placebo (résultat non significatif dans le cas des NPZ en raison du nombre peu élevé de cas). Si l’on prend la totalité des sept années de l’étude, les pourcentages correspondants sont respectivement 48,7 %, 64,9 % et 58,6 % (résultats significatifs dans tous les cas).

On ignore encore combien de temps le vaccin demeure efficace. Seul le suivi nous le dira, fait valoir le D^r Schmader. «Nous allons avoir besoin d’un peu plus de temps pour déterminer si une dose de rappel est nécessaire.» L’efficacité du vaccin continuera d’être évaluée de la septième à la dixième année.

Innocuité et immunogénicité

Chez des adultes de <u>></u>50 ans ayant des antécédents de zona à qui on a administré une dose unique, le vaccin à virus vivant atténué contre le zona a été bien toléré et a produit des titres d’anticorps anti-VVZ plus élevés que chez des sujets du même âge ayant reçu un vaccin placebo, explique le D^r Richard Mills, Palmetto Medical Research, Mount Pleasant, Caroline du Sud. «Les données recueillies chez les personnes qui avaient des antécédents avérés de zona donnent raison à l’ACIP qui recommande la vaccination universelle à partir de l’âge de 60 ans. Indirectement, elles dissipent aussi les doutes sur l’innocuité du vaccin en cas d’incertitude quant aux antécédents de zona», ajoute-t-il.

Cent sujets ayant souffert de zona au moins cinq ans plus tôt ont été inclus dans l’analyse. Ces sujets étaient randomisés de façon à recevoir le vaccin à virus vivant atténué ou un placebo, puis les sujets passaient à l’autre groupe la quatrième semaine. Les groupes étaient stratifiés en fonction du nombre d’années écoulées depuis l’épisode de zona (cinq à neuf ans ou <u>></u>10 ans). «Aucun effet indésirable grave n’a été signalé, précise le D^r Mills. De même, il y a eu un écart statistiquement significatif entre les groupes quant aux réactions au point d’injection attribuées à la vaccination, par exemple une sensation de chaleur ou un érythème.»

Au cours de la période de 28 jours suivant la vaccination, une réaction au point d’injection a été signalée chez 45,9 % des sujets vaccinés vs 4 % des témoins sous placebo. La proportion de patients ayant signalé un effet indésirable systémique était similaire dans les deux groupes (15 % des sujets vaccinés vs 14 % des témoins). «Les titres d’anticorps ont monté dans les deux sous-groupes définis en fonction du temps écoulé depuis l’épisode de zona, et il n’y avait pas d’écart statistiquement significatif selon que l’épisode de zona remontait à cinq à neuf ans ou à plus de 10 ans», ajoute-t-il.

Entre le jour 0 et la quatrième semaine, la moyenne géométrique des titres d’anticorps (MGT) a été multipliée par un facteur de 2,1 après l’inoculation du vaccin et un facteur de 1,0 après l’inoculation du vaccin placebo. Ce facteur de multiplication de la MGT était plus élevé chez les sujets âgés de 50 à 59 ans que chez les sujets âgés de <u>></u>60 ans.

«Cette étude devait surtout nous permettre de déterminer [que] des adultes âgés de plus de 50 ans ayant déjà eu un épisode de zona jusqu’à neuf ou 10 ans plus tôt pouvaient bien tolérer le vaccin, c’est-à-dire ne pas avoir d’effets indésirables à court terme. Ils se sont très bien tirés d’affaire, et la réponse anticorps a été favorable, affirme le D^r Mills. Ces données-là plaident en faveur de la vaccination des patients qui affirment avoir des antécédents de zona plus de cinq ans auparavant. Il aurait été bien intéressant de voir les résultats chez des sujets ayant des antécédents récents, de un à cinq ans par exemple, mais nous n’avions pas de tel sous-groupe.»

La réponse immunitaire est corrélée avec la sévérité

Comme l’explique la D^re Adriana Weinberg, directrice médicale du laboratoire de virologie clinique, University of Colorado Hospital, Denver, le volet immunologique de l’étude SPS a révélé que la réponse immunitaire spécifique contre le VVZ était comparable après l’apparition d’un zona ou après la vaccination. Ce volet immunologique portait sur 1395 sujets chez qui on a fait des prélèvements sanguins avant la vaccination, puis six semaines et un, deux et trois ans après la vaccination, afin d’évaluer l’immunité cellulaire spécifique contre le VVZ (ICS-VVZ) et la production d’anticorps anti-VVZ par la méthode ELISA utilisant des glycoprotéines.

La réponse immunitaire au VVZ a été comparée chez 682 sujets vaccinés et 680 témoins sous placebo sans antécédents de zona. La sévérité du zona en fonction de la réponse immunitaire a été analysée uniquement chez les témoins sous placebo qui ont développé un zona.

L’apparition du zona a multiplié le titre des anticorps anti-VVZ et le nombre de cellules effectrices et mémoire par un facteur de 4 à 15. Les réponses immunitaires spécifiques contre le VVZ observées après l’apparition du zona étaient similaires dans le groupe des vaccinés et le groupe des témoins. Si l’analyse se limitait aux cellules effectrices, la réponse immunitaire était plus marquée six semaines après l’apparition du zona qu’après la vaccination, mais elle était similaire après un an et par la suite.

Une ICS-VVZ plus marquée la première semaine après l’apparition du zona se traduisait par un zona de sévérité moindre, alors que des titres plus élevés d’anticorps anti-VVZ étaient associés à un zona plus sévère et à un risque plus élevé de NPZ. Le vaccin contre le zona et le zona lui-même ont généré des taux semblables de cellules T mémoire.

Résumé

Un vaccin à virus vivant atténué demeure efficace pendant au moins sept ans pour alléger le fardeau de la maladie imputable au zona et diminuer à la fois l’incidence du zona et celle des NPZ chez les personnes de ³60 ans. Le vaccin s’est révélé sûr et efficace en présence d’antécédents de zona. La réponse immunitaire spécifique contre le VVZ – qui a été semblable après l’apparition du zona et la vaccination contre le zona – était prédictive de la sévérité de l’infection.