Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 17e Congrès européen de microbiologie clinique et d’infectiologie (ECCMID)

Munich, Allemagne / 31 mars – 3 avril 2007

Il est crucial de poser un diagnostic précoce pour évaluer l’étendue de l’infection à Staphylococcus aureus, amorcer le traitement antimicrobien le plus approprié et prendre toutes les mesures nécessaires pour combattre l’infection. La première étape consiste à confirmer la colonisation par S. aureus et à définir la résistance à la méthicilline avec certitude. Les méthodes usuelles de culture de S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) demandent beaucoup de travail et de temps (deux ou trois jours par culture) et ne permettent pas d’obtenir les résultats dans un délai cliniquement utile.

Tests moléculaires pour le dépistage

Vu la nécessité d’une identification rapide des agents pathogènes en cause et d’outils de dépistage, des méthodes moléculaires ont été mises au point. La détection du gène mecA est devenue la méthode de référence pour la confirmation des souches de SARM. «On doit cependant examiner l’exactitude diagnostique de ces tests parce que les résultats de tests moléculaires pour la détection de SARM effectués directement sur des échantillons cliniques peuvent être influencés par la co-existence de S. aureus sensible à la méthicilline et de staphylocoques à coagulase négative résistants à la méthicilline qui possèdent aussi le gène mecA», explique le Dr Georg Peters, Institut de microbiologie médicale, Université de Münster, Allemagne.

Une étude a révélé qu’un test moléculaire de dépistage de SARM ciblant le gène mecA et un gène spécifique de S. aureus en parallèle et appliqué directement aux échantillons cliniques avait une valeur prédictive positive de seulement 39,3 %, ce que le Dr Peters juge «inacceptable».

Lignes directrices sur le traitement des infections à SARM

SARM est présent dans 60 % des champs opératoires et chez 20 % à 40 % des patients souffrant d’une pneumonie associée à la ventilation. Plusieurs lignes directrices factuelles sur le traitement des infections, dont l’infection à SARM, ont récemment été publiées aux États-Unis et en Europe. Les lignes directrices américaines portent sur les infections de la peau et des tissus mous (IPTM) et la pneumonie nosocomiale, alors que les lignes directrices britanniques comportent des recommandations précises sur la prophylaxie et le traitement des infections à SARM. Il va de soi que les stratégies de traitement varient selon la réalité locale, mais le traitement à administrer en cas d’infection sévère fait l’unanimité.

On doit amorcer le traitement immédiatement, sans attendre les résultats des analyses microbiologiques. La détermination de l’agent pathogène probablement en cause doit être guidée par une évaluation du risque auquel est exposé le patient et une bonne connaissance de l’épidémiologie microbiologique locale. «Face à une prévalence locale élevée d’infections à SARM d’origine extra-hospitalière, on doit supposer que S. aureus est résistant et amorcer un traitement empirique par le linézolide ou la vancomycine», estime le Pr Gary French, professeur titulaire de microbiologie et d’infectiologie, King’s College and St Thomas’ Hospital, Londres, Royaume-Uni. Lorsque les résultats des tests sont connus, il faut parfois rajuster le traitement initial. Dans la mesure du possible, on doit ramener la posologie à la baisse afin de ne pas exacerber les problèmes de résistance, surtout si l’on utilise un glycopeptide, car ces agents sont associés à un risque de résistance. Des agents moins toxiques et moins coûteux peuvent aussi être appropriés, selon le choix du traitement initial. Bien que le linézolide coûte cher à l’achat, son utilisation précoce est associée à un congé plus hâtif de même qu’à une diminution des coûts de l’hôpital; le coût global doit être pris en compte dans les décisions thérapeutiques, surtout chez les patients atteints d’une infection à S. aureus (à Gram positif) sévère.

Lorsqu’un champ opératoire est infecté par SARM, il est préférable de traiter et de drainer l’infection plutôt que de seulement la drainer. Si une infection persiste, le choix du traitement doit être fondé sur la microbiologie locale, car celle-ci varie d’un établissement à l’autre. Du fait que l’administration tardive entraîne une hausse de la mortalité, le principe directeur général se résume à traiter tôt, puis à arrêter l’administration de l’antibiotique ou à en réduire la posologie si l’on observe une amélioration clinique. «Nous avons des données limitées montrant l’efficacité d’agents établis comme les tétracyclines et le triméthoprime dans le traitement des infections à SARM graves, mais aucune donnée prouvant que le traitement d’association est plus efficace que la monothérapie; au moment où les lignes directrices ont été rédigées, nous avions peu de données sur les antibiotiques de nouvelle génération comme la daptomycine, la dalbavancine et la tigécycline», précise le Pr French.

Pneumonie nosocomiale : diagnostic précoce et traitement approprié

La pneumonie nosocomiale vient au deuxième rang des infections nosocomiales les plus fréquentes et c’est l’une des principales causes de mortalité. Le taux brut de mortalité avoisine 70 % tandis que la portion de la mortalité attribuable à la maladie est de 30 %.

L’incidence est de 5 à 10 cas pour 1000, mais elle est plus élevée chez les patients sous ventilation. Les facteurs de risque d’une hausse de la mortalité sont la sévérité et le type d’infection, le moment où l’infection a débuté, la colonisation par des souches très virulentes ou résistantes, la maladie sous-jacente, un âge avancé, le sexe et une antibiothérapie inappropriée. L’administration tardive du traitement approprié est le principal facteur de risque d’une mortalité accrue chez les patients souffrant d’une infection sévère comme un sepsis, une méningite et une pneumonie. Lors d’une étude portant sur des patients en proie à un sepsis ou à un choc septique, la mortalité a atteint 16 % chez les patients qui avaient reçu le traitement approprié vs 28 % chez ceux qui n’avaient pas reçu le traitement approprié (p<0,001). Dans le cas d’une méningite, un retard de plus de six heures de l’administration du traitement approprié augmente la mortalité. Comme le souligne le Dr Pramod Shah, professeur titulaire de médecine interne, Université Johann Wolfgang Goethe, Francfort, Allemagne, «les principes du traitement sont de ne pas perdre de temps, d’agir rapidement et de prescrire le traitement approprié, car tous ces facteurs contribuent à réduire la mortalité. Dans un avenir très prochain, nous devrons isoler les patients négatifs.»

Le diagnostic exact de la pneumonie nosocomiale demeure un problème, car les signes cliniques sont souvent trompeurs. On recommande de procéder à la culture de sécrétions trachéales obtenues par aspiration à l’aide de techniques invasives ou non invasives. La présence de sTREM-1 (forme soluble de Triggering Receptor Expressed on Myeloid cells) dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire est un signe de pneumonie.

De l'avis du Dr Shah, la décision d’opter pour un traitement empirique doit tenir compte de l’épidémiologie locale, des facteurs de risque et de l’apparition précoce ou tardive de la pneumonie. Chez les patients non ventilés dont la pneumonie est apparue précocement, par exemple, une céphalosporine de deuxième génération ou une bêta-lactamine et un inhibiteur de bêta-lactamases devraient être administrés. Chez les patients sous ventilation dont la pneumonie est d’apparition tardive, le linézolide ou la vancomycine devraient être privilégiés.

Bonnes pratiques dans le traitement des infections de la peau et des tissus mous à SARM compliquées

Le traitement des IPTM compliquées devient de plus en plus complexe en raison de la prévalence croissante de SARM d’origine hospitalière ou extra-hospitalière dans ces infections. Les facteurs de risque sont notamment l’endémicité locale ainsi que les caractéristiques du patient, son profil socio-économique et son exposition préalable aux antibiotiques. «Il est difficile de prédire la présence de SARM chez ces patients, que ces facteurs de risque soient présents ou non», de confirmer le Dr Robert G. Sawyer, codirecteur, unité de soins intensifs en traumatologie et en chirurgie, et professeur agrégé de chirurgie, University of Virginia, Charlottesville. Bien que des études menées chez des patients atteints d’une IPTM n’aient pas mis de différence significative en évidence entre le traitement actif et le traitement inactif, ces études ne différenciaient pas les IPTM non compliquées des IPTM compliquées.

«Pour établir un algorithme de traitement, je me pose cinq questions, explique-t-il :

• Le patient a-t-il besoin d’un drainage ou d’un débridement?

• A-t-il besoin d’un traitement antimicrobien systémique?

• A-t-il besoin d’être hospitalisé pour le traitement ou peut-il recevoir un schéma per os? • L’objectif étant l’individualisation du traitement, quels sont les résultats de la culture?

• Combien de temps doit durer l’antibiothérapie? Essentiellement, lorsque je traite une IPTM à SARM, j’examine toutes les options qui s’offrent à moi et je choisis la plus appropriée chez ce patient particulier», conclut le Dr Sawyer.

Résumé

Les infections à SARM sont associées à des taux élevés de morbi-mortalité. Les congressistes se sont entendus à l’unanimité pour dire que la démarche optimale dans le traitement des infections à SARM est d’administrer le traitement initial approprié sans délai, de confirmer le diagnostic le plus tôt possible et d’individualiser le traitement en fonction des résultats des analyses microbiologiques. Une fois ces résultats connus, la posologie peut être rajustée à la baisse.