Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

SANTÉ INFO-RESOURCE

Mars 2009

On prévoit une croissance exponentielle du nombre de vaccins au cours des prochaines années, non seulement des vaccins pour la prévention de maladies infectieuses, mais aussi des vaccins pour le traitement du cancer, de l’asthme, du tabagisme, de l’obésité, etc. Les nouveaux vaccins thérapeutiques ne sont pas remboursés – ou ne le sont que partiellement – par les programmes publics gouvernementaux, de sorte que la décision de les rembourser ou non incombe aux assureurs privés.

Afin d’aider les assureurs et les employeurs à évaluer les retombées de la vaccination sur le secteur privé, Merck Frosst Canada Ltée a organisé une conférence le 29 janvier à l’hôtel Fairmont Reine Élizabeth pour que tous les intervenants – notamment le monde médical, les conseillers en assurance santé, les gestionnaires de régimes privés d’assurance collective ainsi que les employeurs – présentent leur point de vue.

Optimisation de la santé des employés par les vaccins

« On entend souvent dans les médias que l’on surcharge le système immunitaire des enfants, mais il faut comprendre que, dans les vaccins que l’on donne actuellement, la quantité d’antigènes totale est nettement moindre que ce que l’on injectait auparavant et nettement plus purifiée. »

D^r Marc Lebel, spécialiste en maladies infectieuses infantiles au Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine

Depuis l’arrivée des premiers vaccins en 1796, on a assisté à une nette augmentation du nombre de maladies évitables par la vaccination, mais aussi à un changement majeur du point de vue de la production des vaccins et des cibles antigéniques. En 1985, les enfants recevaient environ 3000 antigènes provenant de quatre vaccins. Or, à l’heure actuelle, le calendrier vaccinal inclut une dizaine de vaccins, mais le nombre d’antigènes administrés a chuté à environ 130.

Plusieurs organismes émettent des recommandations au Canada, dont le Comité consultatif national d’immunisation (CCNI), mais la mise en application de ces recommandations se fait au niveau provincial, contrairement à ce qui se passe aux États-Unis où un seul calendrier vaccinal est appliqué par tous les États. La priorisation des vaccins a donc non seulement des répercussions médicales, mais aussi politiques et budgétaires. Par ailleurs, de longs délais séparent souvent l’introduction d’un vaccin sur le marché et la mise sur pied d’un programme de vaccination gratuite.

Il est faux de croire que les vaccins importants sont fournis gratuitement par les programmes de vaccination provinciaux. Les décisions gouvernementales sont souvent basées sur le rapport coût-efficacité à l’échelle de la population, qui ne tient compte que des coûts directs pour le gouvernement (p. ex., le coût du personnel médical, des médicaments, de l’équipement, etc.). Par exemple, au Québec, le vaccin antigrippal n’est gratuit que pour certains groupes à risque alors qu’en Ontario, il est gratuit pour tout le monde. La perspective de l’employeur est différente : chaque année, l’influenza cause une augmentation de l’absentéisme au travail et une baisse de la productivité. Beaucoup de compagnies offrent la vaccination contre l’influenza à leurs employés, car il est clair que pour l’employeur, la grippe est une maladie importante.

Certains vaccins ne seront probablement jamais payés par l’État, entre autres les vaccins des voyageurs. Les médicaments prophylactiques contre la malaria et la diarrhée des voyageurs sont habituellement remboursés, mais un vaccin contre l’hépatite A ou B ne l’est pas. Pourtant, un individu risque d’être beaucoup plus malade s’il souffre d’une hépatite que de la diarrhée des voyageurs.

Le virus du papillome humain, ou VPH, est l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente au monde : 70 % des adultes actifs sexuellement la contractent de leur vivant. Le VPH est nécessaire au développement du cancer du col de l’utérus : l’association entre le VPH et ce cancer est sept fois plus élevée que l’association entre le tabagisme et le cancer du poumon¹. Le VPH peut aussi causer les cancers de la vulve, du vagin, du pénis et de l’anus, ainsi que des lésions précancéreuses. Il importe de souligner que le vaccin contre le VPH protège aussi contre les verrues anogénitales, lesquelles sont responsables d’absences au travail et génèrent des coûts appréciables pour les employeurs. Malgré les tests de dépistage gratuits, le cancer du col de l’utérus demeure le deuxième en importance chez les femmes de 20 à 44 ans au Canada². Nous avons maintenant un vaccin qui offre une protection de près de 100 % contre les types de VPH causant le cancer du col de l’utérus. Au Québec, ce vaccin est offert gratuitement aux jeunes filles de 18 ans ou moins, et des programmes de vaccination existent en milieu scolaire. Par contre, plus de 40 % des infections par le VPH touchent les femmes de 20 à 24 ans³. Par conséquent, un groupe important de femmes à risque ne sera pas protégé à moins que ces femmes n’achètent le vaccin. Le remboursement de la vaccination dans le cadre d’un régime privé pourrait aider à réduire l’absentéisme causé par les tests diagnostiques qui doivent être faits sur une base régulière, ainsi que les coûts associés aux traitements.

Les employeurs ont aussi intérêt à prévenir les infections chez les enfants de leurs employés. Le rotavirus est un agent pathogène qui peut causer des gastroentérites sévères chez les enfants. Tous les enfants auront une infection par le rotavirus dans les cinq premières années de vie : environ 35 % d’entre eux devront consulter un médecin, 15 % iront au service des urgences et 7 % seront hospitalisés⁴. Selon une étude canadienne, dans 57 % des cas, au moins un des parents a dû s’absenter et a perdu en moyenne 6,4 jours de travail⁵. Ce virus reste sur les surfaces longtemps et les cas d’infections secondaires dans la famille sont fréquents. Le vaccin contre le rotavirus, qui ne fait pas partie du calendrier vaccinal au Québec, pourrait avoir d’énormes retombées positives sur l’absentéisme et la perte de productivité chez les parents.

Un nouveau vaccin contre le zona a été approuvé l’an dernier et sera bientôt disponible. Le zona occasionne des lésions et, dans certains cas, des névralgies postzostériennes (douleurs intenses et débilitantes). Le traitement initial est coûteux, des médicaments contre la douleur sont parfois nécessaires, et chez plusieurs personnes, le zona cause une incapacité importante. Ce vaccin devra d’abord être inclus dans les recommandations nationales, puis approuvé par les comités provinciaux. Il y aura donc une période plus ou moins longue, en fonction de l’économie et des priorités du gouvernement, où ce vaccin sera accessible au Canada sans être remboursé.

L’impact de la vaccination sur les régimes d’assurance privés

« En travaillant ensemble, on pourrait avoir non seulement un impact maximal sur la diminution du fardeau pour augmenter la productivité et la prospérité, et le bien-être de la société et de l’individu, mais également on peut arriver à cet objectif commun beaucoup plus tôt. »

James Mansi, directeur, Affaires médicales et scientifiques, Merck Frosst Canada Ltée.

La vaccination a un impact direct sur chaque individu du fait qu’elle prévient la maladie, mais elle a également un impact indirect sur la société. En immunisant un individu, on bloque la transmission du virus, on évite l’infection dans l’entourage de l’individu et on obtient ainsi une immunité collective. Pour obtenir les bénéfices d’un programme de vaccination, nous devons adopter une approche sociétale, où collaborent tous les intervenants, à savoir le système public, l’industrie pharmaceutique, le secteur privé, et l’individu.

Le système public doit considérer l’ensemble de la société. Les bénéfices et la diminution des coûts pour le système public doivent justifier les fonds investis dans la prévention d’une maladie. Il incombe à l’industrie pharmaceutique de développer des vaccins potentiels, d’améliorer les méthodes de production et de générer des données sur l’efficacité et la sécurité. Elle doit travailler avec les systèmes privé et public pour concevoir des études les données nécessaires à la prise de décisions. Le secteur privé, quant à lui, se soucie principalement des retombées qu’aura la prévention sur l’absentéisme ou la productivité des employés. Et c’est à l’individu qu’il incombe de s’informer et de prendre une décision responsable sur l’immunisation, de demander le vaccin et de se conformer au calendrier d’immunisation.

On doit bien comprendre le fardeau de morbidité pour apprécier l’impact de la vaccination. Il ne s’agit pas seulement d’une gastroentérite ou d’une verrue génitale, mais aussi d’un fardeau immense sur l’individu, sur sa famille, sur la société, sur le système de santé public et sur le secteur privé.

L’immunisation peut aider à prévenir le fardeau de morbidité pour les employeurs, c’est-à-dire la perte de productivité, l’absentéisme, et les coûts reliés à la maladie qui aurait pu être évitée. La vaccination contre le rotavirus prévient les cas de gastroentérite sévère pouvant causer une déshydratation chez l’enfant. La prévention de cette infection a donc un impact direct chez les enfants et indirect chez les parents qui auraient dû s’absenter du travail pour prendre soin de l’enfant ou parce qu’ils auraient été eux-mêmes infectés.

Le fardeau du zona a un impact psychosocial : la douleur ressentie par les gens atteints de névralgies postzostériennes affecte tous les aspects de leur vie, notamment leur concentration, leur habilité à faire leur travail et à interagir avec leurs collègues et leur famille. Au Canada, on dénombre annuellement environ 130 000 cas de cette infection, dont environ 20 000 cas de névralgies postzostériennes, le tout entraînant environ 360 000 visites chez le médecin et 4000 hospitalisations d’environ 10 jours ^6-8.

Chaque année, au Canada, le VPH cause environ 230 000 tests Pap anormaux qui nécessiteront un suivi, 36 000 nouveaux cas de verrues anogénitales qui prendront des mois à être traités – et qui dans un grand pourcentage reviendront – et environ 1000 à 1400 cas de cancer du col de l’utérus⁹. Une évaluation pancanadienne a révélé qu’un résultat anormal au test Pap anormal avait, chez les femmes, un impact psychosocial important du fait qu’il était une source de stress, de dépression et d’anxiété, et qu’il entraînait une perte de productivité et un absentéisme¹⁰.

Nous avons tenté d’évaluer l’impact budgétaire de la vaccination contre le VPH pour une compagnie d’assurance couvrant 100 000 vies. Prenons un scénario optimiste : on estime qu’au plus 700 femmes par année (excluant les femmes vaccinées par le régime public) seraient vaccinées contre le VPH si le régime d’assurance assumait le coût du vaccin à 100 %. Cette projection est fondée sur l’hypothèse selon laquelle, comme dans le régime public, toutes les femmes admissibles ne demanderaient pas nécessairement le vaccin même s’il était gratuit.

Pour une couverture de 100 000 vies, le coût d’une couverture complète serait d’environ 250 000 $ la première année, mais il diminuerait de façon appréciable au cours des années subséquentes. Après sept à dix ans, il n’y aurait presque plus de frais reliés à ce vaccin pour cette compagnie d’assurance, puisque le nombre de personnes devant être immunisées diminuerait chaque année dans le secteur privé. Cet impact budgétaire initial pourrait être atténué par avec l’ajout d’un copaiement, ce qui aurait pour effet de réduire le nombre de femmes demandant le vaccin et ainsi de diminuer le coût de l’assureur.

Retombées budgétaires annuelles sur un régime d’assurance privé pour une couverture de 100 000 vies

Il n’y aurait pas de retombées immédiates sur le cancer du col de l’utérus, mais l’impact sur le fardeau associé aux tests Pap anormaux et aux verrues anogénitales serait spectaculaire et rapide.

Le dilemme de l’assureur : rembourser ou ne pas rembourser les vaccins?

Comme l’explique Pierre Marion, directeur principal des ventes et des relations avec la clientèle à la Croix-Bleue Medavie, quand arrive le temps de prendre une décision pour les employeurs, il y a toutes sortes d’éléments qui entrent en ligne de compte : l’aspect économique, la nécessité, les besoins, la pression des syndicats, la pression des employés, etc. Les employeurs doivent aussi composer avec les idées véhiculées dans les médias et considérer les nombreuses demandes des employés. Il est, par ailleurs, difficile de toucher aux droits acquis en modifiant les couvertures existantes.

Les choix ne sont pas faciles, car il y a une limite à la capacité de payer et il est difficile pour les employeurs de réunir tous les paramètres nécessaires pour prendre une décision éclairée. Les employeurs s’intéressent beaucoup à la diminution de l’absentéisme chez les travailleurs, dans la mesure où l’on peut leur fournir des statistiques et des données leur permettant de vérifier clairement les conséquences de la vaccination. Mais il est difficile de prouver qu’un traitement peut réduire le nombre d’absences reliées à certaines maladies quand les employeurs ne connaissent pas eux-mêmes la raison des absences.

Pour maintenir un prix concurrentiel pour les petites entreprises, l’assureur doit mettre en balance ce qu’il veut offrir à ses clients compte tenu de leurs demandes et de leurs besoins, d’une part, et le prix qu’ils sont prêts à payer, d’autre part. Cette notion existe aussi dans les grandes entreprises, mais elle est analysée de façon totalement différente : souvent, c’est l’employeur qui décide des choses qu’il veut rembourser et il demande seulement d’être bien informé.

Le nombre de nouveaux vaccins préventifs et thérapeutiques en développement crée un besoin d’analyse approfondie de la situation dans son ensemble et non seulement d’un vaccin précis. Les consultants et les employeurs devraient revoir leur philosophie concernant les garanties de soins de santé dans leur ensemble et non uniquement sur une partie comme les vaccins, et remettre en question les couvertures offertes aux employés, par exemple la massothérapie.

La vaccination, une problématique émergente

« La vaccination est une problématique émergente dans le marché. Que vous les couvriez ou non, vous allez être confrontés à une décision, et c’est à-propos de le faire maintenant, ainsi vous serez mieux préparé, vous aurez du temps pour faire une réflexion sur le sujet ».

Joanne Brosseau, conseillère principale, équipe de l’assurance collective chez Aon.

Les contrats d’assurance standard couvrent généralement « tous les médicaments qui requièrent une ordonnance ». Au Québec, l’Ordre des pharmaciens stipule que tous les vaccins requièrent une ordonnance. En théorie, avec ce type de contrat, l’assureur devrait rembourser les vaccins, mais il y a souvent des clauses contradictoires en vertu desquelles les traitements préventifs ne sont pas couverts. Un employeur qui désire rembourser les vaccins doit donc s’assurer que le contrat énonce clairement les décisions qui ont été prises et que son assureur peut lui donner une certaine flexibilité dans la gestion des vaccins.

Les employeurs doivent réagir aux demandes des employés et se soucier de la compétitivité de leur régime par comparaison à ceux offerts par d’autres employeurs dans le même créneau. Il est difficile de faire la preuve hors de tout doute d’un ratio coût-avantage qui justifie l’utilisation des vaccins, mais il y a beaucoup d’éléments présentement inclus dans les régimes d’avantages sociaux dont la rentabilité n’a pas été démontrée. Il faut regarder non seulement le coût du vaccin, mais aussi les coûts d’hospitalisation et des médicaments, qui peuvent atteindre des dizaines de milliers de dollars et qui devront être déboursés si un employé contracte une infection.

Dans un régime collectif, les vaccins peuvent être couverts par l’assurance médicaments ou par un compte de soins de santé, cette dernière option étant plus facile du fait qu’elle ne nécessite pas de modifications au contrat. Un compte de soins de santé accorde un montant donné aux employés et ceux-ci sont libres de le dépenser comme bon leur semble : pour la massothérapie, pour les vaccins de voyage, etc. Cela donne à l’employé la discrétion de choisir tout en permettant un support financier de l’employeur.

Lorsque l’invalidité est réduite chez un employé, l’employeur obtient un rendement sur le capital investi, même lorsque le coût du médicament est élevé, mais si le médicament couvert est pour une personne à charge, c’est potentiellement un autre employeur qui bénéficiera de cet investissement. Les programmes de vaccination en entreprise ont l’avantage de concentrer les coûts au niveau des employés afin de maximiser le rendement du capital investi. La vaccination s’intègre aussi extrêmement bien dans un programme de promotion de la santé en entreprise.

L’impact des coûts dépendra des limites imposées, c’est-à-dire le montant maximum admissible ou payé, par certificat ou par réclamant, par année ou à vie, etc. Pour un assureur qui a de bons contrôles en place et un contrat bien défini, l’impact serait peut-être de 0,5 % à 2,0 % la première année, mais puisque plusieurs vaccins ne sont pas requis sur une base annuelle, cet impact diminuerait avec le temps.

Prêcher par l’exemple au Canada : s’unir pour prévenir

Guy Bélanger, comptable agréé et chef de section, avantages sociaux, à l’Université de Montréal, administre les régimes d’assurance collective et les régimes de congés de quatre groupes représentant environ 6000 employés syndiqués et non syndiqués. Les régimes collectifs sont habituellement renégociés lors du renouvellement de la convention collective.

Les professeurs ont été les premiers à demander une couverture vaccins, car ils voyageaient souvent à l’étranger, d’où la nécessité d’être protégés. Les autres groupes ont aussi obtenu cette couverture par la suite, le dernier à l’obtenir ayant été le groupe des employés syndiqués en 2007. Un plafonnement de la couverture des vaccins avait alors été envisagé, mais on disposait de peu de données financières pour chiffrer les répercussions sur les coûts d’assurance. Une négociation aurait aussi été nécessaire pour la modification de certains contrats dont le syndicat était copreneur. La couverture n’a donc pas été modifiée, mais puisqu’elle est sans limite, il sera probablement nécessaire un jour d’établir un plafond pour réduire les coûts. On a d’ailleurs déjà commencé à étudier cette possibilité avec les syndicats. Cette approche serait plus facile à gérer avec les employés que le gel de la liste ou la sélection des vaccins admissibles, car chaque inclusion ou exclusion devrait être justifiée.

Le coût des vaccins représentait un peu plus de 1 % du coût des médicaments remboursés par l’université en 2007. Est-ce la responsabilité de l’employeur de prendre en charge ce type de dépense? Ce questionnement rappelle les programmes de mieux-être en entreprise d’il y a 10-15 ans, dont l’objectif premier était de diminuer l’absentéisme. Beaucoup d’entreprises ont maintenant des programmes en place et la question ne se pose plus. Ce sera probablement le cas aussi avec les vaccins.

Il y aura toujours une limite donnée à ce qui peut être ajouté à une assurance collective. Nous devons effectuer une analyse approfondie afin de mettre en perspective les services présentement remboursés par les assurances, tels que la massothérapie, ainsi que le coût de médicaments couverts qui doivent être pris régulièrement.

Le coût des vaccins préventifs n’est pas si élevé quand on prend en considération les retombées de la vaccination sur le fardeau des maladies qui sont ainsi prévenues et qui représentent des coûts directs pour l’entreprise en termes de médicaments, de soins médicaux, de perte de productivité et d’absentéisme. Quant aux vaccins thérapeutiques présentement en développement, leur coût est pour l’instant inconnu, mais leur impact sur le traitement de certaines maladies chroniques, autant pour les régimes d’assurance privés et publics que pour la société en général, pourrait s’avérer inestimable.

RÉFÉRENCES

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