Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

12 novembre 2007

COMMENTAIRE ÉDITORIAL :

Sender Herschorn, MD, FRCSC, Professeur titulaire et directeur, Département d’urologie, University of Toronto, Toronto (Ontario)

EXPERTS PARTICIPANTS

Greg Bailly, MD, FRCSC, Département d’urologie, Dalhousie University, Halifax (Nouvelle-Écosse)

Kevin V. Carlson, MD, FRCSC, Diplomate de l’ American Board of Urology, Directeur de l’incontinence et de l’urodynamique, Professeur de clinique, Division d'urologie/Département de chirurgie, University of Calgary, Calgary (Alberta)

Sender Herschorn, MD, FRCSC, Professeur titulaire et directeur, Département d’urologie, University of Toronto, Toronto (Ontario)

Martine Jolivet-Tremblay, MD, FRCSC, Directrice de l’externat, Professeure adjointe de clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal, Montréal (Québec)

Jean-Guy Vézina, MD, FRCSC, Professeur de clinique, Département de chirurgie, Faculté de médecine, Université Laval, Québec (Québec)

Commentaire éditorial :

Chez l’homme, les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) sont spontanément attribués à une obstruction du col vésical (OCV) causée par l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). On connaît moins bien la portée de l’urgence mictionnelle ou de l’incontinence d’urgence liées à une hyperactivité vésicale. Pourtant, des études indiquent qu’entre 30 et 60 % des hommes présentant une OCV ont aussi une vessie hyperactive, trouble qui peut compliquer l’OCV ou traduire une hyperactivité du détrusor concomitante. L’hyperactivité vésicale peut aussi se voir chez l’homme en l’absence d’OCV. À mesure que la forte prévalence de l’hyperactivité vésicale se fait jour chez l’homme, de nouveaux algorithmes sont établis pour l’évaluation et le traitement des SBAU.

L’hyperactivité vésicale, qui se caractérise par une urgence mictionnelle s’accompagnant souvent de pollakiurie et parfois d’incontinence d’urgence, est généralement associée à des contractions involontaires du détrusor. Il s’agit d’un problème lié à l’âge que l’on observe chez les deux sexes, mais dont l’importance du côté masculin peut être voilée par l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), présente chez la moitié des hommes à l’âge de 50 ans et chez près de 80 % des hommes à l’âge de 80 ans. Si, en présence de SBAU chez l’homme, il est logique de songer d’abord à l’HBP et à ses complications, notamment l’OCV, on ne doit pas exclure la possibilité d’une hyperactivité vésicale. Le traitement de l’hyperactivité vésicale peut être déterminant pour soulager les SBAU, qu’une OCV soit présente ou non.

Les anticholinergiques – qui, chez la femme, constituent le traitement de la vessie hyperactive le plus efficace et le plus amplement étudié – étaient encore récemment considérés comme une contre-indication relative chez l’homme âgé, en raison surtout du risque théorique de rétention urinaire aiguë. Toutefois, les données récentes de nombreuses études comparatives ont montré que cette complication était très rarement associée à ces agents. Cette donnée marque un tournant qui appelle un réexamen des algorithmes de diagnostic et de traitement empirique. L’hyperactivité vésicale peut se traiter chez les deux sexes. Sa prise en compte chez l’homme qui présente des SBAU accroît les possibilités d’apporter un soulagement symptomatique acceptable à un plus grand nombre de patients. Cela dit, la plupart des études citées avaient une durée de seulement 12 semaines.

La compréhension des multiples causes des SBAU chez l’homme est un important point de départ si l’on aspire à préciser et à modifier les plans de traitement visant à soulager les symptômes. Les symptômes dominants aiguillent souvent vers un traitement de première intention raisonnable, mais il est également essentiel de considérer les problèmes concomitants et leur interdépendance. Par exemple, même si l’OCV et la vessie hyperactive peuvent être indépendantes, elles peuvent aussi influer l’une sur l’autre. En particulier, une augmentation de la pression au niveau du col vésical, que l’on associe aux causes d’OCV, peut altérer les cellules musculaires lisses du détrusor et accroître ainsi son excitabilité et sa propension aux contractions involontaires.

Les examens objectifs tels que les explorations urodynamiques peuvent aider au diagnostic différentiel, mais le traitement empirique demeure une démarche rationnelle que le médecin de premier recours peut envisager. Bien que les antagonistes des récepteurs alpha-adrénergiques (alpha-bloquants), parfois associés aux inhibiteurs de la 5-alpha réductase, représentent généralement une norme dans le traitement de première intention des SBAU chez l’homme âgé, il est également raisonnable d’envisager un anticholinergique lorsque les symptômes prédominants – urgence mictionnelle ou incontinence d’urgence, par exemple – évoquent une hyperactivité vésicale. Si l’on ne parvient pas à soulager les symptômes au moyen d’un traitement ciblant l’un de ces mécanismes, on peut lui adjoindre l’autre traitement. Des traitements concomitants agissant sur l’obstruction et sur l’hyperactivité pourraient bénéficier à un grand nombre de patients.

Résultats des études

La preuve d’un effet bénéfique des anticholinergiques chez les patients présentant des SBAU s’appuie sur une série d’études publiées au cours des dernières années, dont le plan reposait le plus souvent sur l’ajout d’un anticholinergique à un alpha-bloquant utilisé seul. À titre d’exemples, citons un essai randomisé sur la toltérodine (anticholinergique) et la tamsulosine (alpha-bloquant), publié dans le Journal of the American Medical Association (Kaplan et al. JAMA 2006;296:2319-28), et un essai sur l’emploi de la doxazosine (alpha-bloquant) avec ou sans toltérodine, publié dans le British Journal of Urology (Lee et al. BJU 2004;94:817-20).

Dans l’étude du JAMA, 172 hommes répartis dans 95 cliniques d’urologie aux États-Unis ont été randomisés en vue de recevoir un placebo, 4 mg de toltérodine à libération prolongée, 0,4 mg de tamsulosine, ou ces deux médicaments en association. Pour être admis, les patients devaient avoir un score IPSS (International Prostatic Symptom Score) total d’au moins 12 et des symptômes urinaires incluant au moins huit mictions par 24 heures, dont au moins trois épisodes d’urgence. L’incontinence urinaire n’était pas un critère d’inclusion. Les paramètres d’évaluation comprenaient notamment les scores de symptômes, la perception d’un bénéfice par le patient et la tolérabilité des médicaments.

Pour la quasi-totalité des paramètres d’évaluation, l’association des deux traitements actifs était supérieure à l’un ou l’autre agent utilisé seul ou au placebo. La fréquence mictionnelle a ainsi été réduite en moyenne de 2,54 épisodes par 24 heures vs 1,41 pour le placebo (p<0,001), et la fréquence des urgences mictionnelles avec incontinence, de 0,88 épisode par 24 heures vs 0,31 pour le placebo (p=0,005). Le nombre d’urgences mictionnelles sans incontinence et le nombre de mictions par nuit ont aussi diminué significativement. Témoignaient de ces améliorations une réduction plus marquée du score IPSS moyen (-8,02 vs -6,19; p=0,003) et une plus grande proportion de patients percevant un bénéfice (80 % vs 62 %; p<0,001).

Fait important, les symptômes ont été atténués sans majoration notable du risque d’effets indésirables, y compris la rétention urinaire aiguë. L’incidence de cette dernière se chiffrait à 0 % sous placebo et à 0,4 % sous traitement d’association. La sécheresse buccale a été signalée par 21 % des patients recevant l’association et par 2 % des patients recevant le placebo, mais les autres effets indésirables communément associés aux anticholinergiques, comme la constipation ou la somnolence, sont survenus à une fréquence comparable dans les groupes sous traitement actif et sous placebo. L’incidence de tous ces effets indésirables était inférieure à 5 % pour tous les schémas de traitement actif ou le placebo.

Un plan très différent a été utilisé dans l’étude du BJU dont l’objectif était évaluer l’ajout de toltérodine à un alpha-bloquant. Lors de cette étude prospective menée auprès de 144 hommes dans un centre de soins urologiques tertiaires en Corée, des examens urodynamiques ont été effectués avant le traitement chez les patients d’un sous-groupe OCV et d’un sous-groupe OCV plus hyperactivité vésicale. L’hyperactivité vésicale était définie comme la présence de contractions involontaires du détrusor. Tous les patients ont d’abord reçu un traitement par la doxazosine à raison de 4 mg par jour pendant trois mois. En l’absence de maîtrise des symptômes, la toltérodine était ajoutée à raison de 2 mg b.i.d. Puis, après trois autres mois de traitement par les deux agents, les symptômes étaient réévalués.

Conformément aux estimations faites dans la population générale, 47 % des sujets de cette étude qui présentaient une OCV symptomatique avaient également une vessie hyperactive, selon les examens urodynamiques. Fait digne de mention, les sujets atteints des deux affections étaient significativement plus âgés (âge moyen de 68,5 vs 63,1 ans; p=0,001) et avaient un score IPSS moyen plus élevé (25,5 vs 21,5; p=0,001) que les hommes présentant seulement une OCV.

Parmi les 76 hommes présentant uniquement une OCV, 79 % ont vu leurs symptômes s’atténuer sous l’effet de l’alpha-bloquant. En revanche, seulement 35 % des 68 hommes atteints des deux affections ont fait état d’une atténuation de leurs symptômes après avoir pris de la doxazosine pendant trois mois. Cela dit, 73 % de ces non-répondeurs ont vu leurs symptômes diminuer après l’ajout de la toltérodine. En outre, 38 % des patients présentant une OCV qui n’avaient pas répondu à l’alpha-bloquant et qui ont alors tous reçu la toltérodine en traitement d’appoint, ont répondu au traitement après l’ajout de l’anticholinergique.

Là encore, la tolérabilité du traitement d’association était rassurante. Une rétention urinaire aiguë est apparue chez 3,3, % des sujets recevant les deux médicaments, mais elle s’est résorbée moins de 24 heures après l’arrêt du traitement. Là encore, la sécheresse buccale était fréquente (27 % des patients), mais les autres effets indésirables comme les étourdissements et l’hypotension orthostatique sont survenus chez 2 % ou moins des patients, et leur incidence était semblable dans le groupe traitement d’association et le groupe doxazosine seule.

Ces données corroborent un nombre croissant d’études qui mettent en relief le besoin de réexaminer la prise en charge des SBAU chez l’homme. Il a été démontré que l’idée répandue selon laquelle le risque de rétention urinaire est une contre-indication relative à l’emploi des anticholinergiques chez l’homme âgé n’est pas justifiée. Il appert plutôt que ces composés pourraient jouer un rôle important pour soulager les symptômes ou en améliorer la maîtrise comme traitement d’appoint aux alpha-bloquants. Il serait bien sûr utile de disposer de meilleures méthodes pour différencier l’hyperactivité vésicale et l’OCV à l’évaluation clinique, mais une démarche empirique est raisonnable. L’essentiel est de ne pas exclure l’hyperactivité vésicale chez l’homme qui présente des SBAU et qui, malgré la prise d’un traitement pour l’HBP, n’obtient pas un soulagement acceptable de ses troubles de remplissage.

Conclusion

La forte prévalence de l’hypertrophie de la prostate chez les hommes âgés est bien établie; toutefois, chez jusqu’à 60 % des hommes, les SBAU tels que les réveils fréquents dus à une urgence mictionnelle traduisent une hyperactivité vésicale, processus qui peut être indépendant ou accompagner d’autres troubles. Bien que la crainte d’un risque de rétention urinaire ait suscité des réserves quant à l’utilisation d’un anticholinergique chez l’homme âgé, il ressort d’études comparatives – d’une durée maximale de 12 semaines pour la plupart – que le risque de cette complication est faible et que ces agents sont généralement bien tolérés. Les anticholinergiques peuvent contribuer étroitement à la maîtrise des SBAU, que ce soit en monothérapie selon certains critères ou en association avec un alphabloquant et un inhibiteur de la 5-alpha réductase. Le clinicien doit rester vigilant quant au rôle possible de l’hyperactivité vésicale chez l’homme âgé.

Entrevues avec les médecins suivants :

Greg Bailly, MD, FRCSC • Sender Herschorn, MD, FRCSC • Jean-Guy Vézina, MD, FRCSC • Kevin V. Carlson, MD, FRCSC • Martine Jolivet-Tremblay, MD, FRCSC

Q. La définition de l’hyperactivité vésicale est-elle la même chez l’homme que chez la femme?

Dr Carlson : Selon l’International Continence Society (ICS), ce trouble se caractérise par «une urgence mictionnelle avec ou sans incontinence d’urgence, s’accompagnant généralement de pollakiurie et de nycturie». Le sexe n’entre pas en ligne de compte.

Dr Bailly : La définition est la même pour les deux sexes, mais les causes prédominantes peuvent être différentes et cela prête peut-être à confusion.

Dr Herschorn : Qu’il s’agisse de l’homme ou de la femme, le symptôme principal est l’urgence mictionnelle, et cet élément est crucial pour distinguer l’hyperactivité vésicale des autres affections. À mon avis, la définition actuelle de l’ICS est lacunaire du fait qu’elle repose sur l’élimination d’autres causes. Cette lacune sous-entend que le médecin doit exclure une infection urinaire comme origine des symptômes, mais l’hyperactivité vésicale peut se voir seule ou accompagner divers troubles du bas appareil urinaire, comme l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) chez l’homme et les troubles du plancher pelvien chez la femme.

Dr Vézina : Même si la définition de l’hyperactivité vésicale est la même pour les deux sexes, le médecin doit tenir compte de la fréquente coexistence des deux affections chez l’homme.

Q. Qu’entend-on au juste par «symptômes du bas appareil urinaire» (SBAU) et où la désignation «hyperactivité vésicale» se situe-t-elle dans cet ensemble?

Dre Jolivet-Tremblay : Les SBAU représentent l’ensemble des symptômes de problèmes de vidange et de remplissage rencontrés chez les patients, quel que soit leur sexe, et pas seulement l’hyperactivité vésicale. Parmi les symptômes de troubles du remplissage, les plus importants en rapport avec l’hyperactivité vésicale sont la pollakiurie, la nycturie, l’urgence mictionnelle et l’incontinence d’urgence. Sur le plan des troubles de la vidange, nous retrouvons la diminution du jet, l’impression de vidange incomplète, le goutte-à-goutte en fin de miction, la dysurie, le retard à la miction et le jet intermittent.

Dr Vézina : Cette expression – les SBAU j’entends – rend souvent mieux compte des symptômes rencontrés, parce qu’elle fait référence à n’importe quel symptôme de l’appareil urinaire plutôt qu’à une affection précise. L’hyperactivité vésicale représente seulement l’un des complexes de symptômes compris dans les SBAU.

Dr Bailly : Il s’agit d’un terme générique qui englobe tout symptôme du bas appareil urinaire, y compris les symptômes d’un trouble du remplissage ou de la vidange. L’hyperactivité vésicale renvoie à la composante «remplissage» des SBAU, comme l’urgence mictionnelle et la pollakiurie.

Q. Si la définition de l’hyperactivité vésicale est la même chez l’homme que chez la femme, le tableau clinique (symptômes et motifs de consultation), lui, est-il différent?

Dr Vézina : Si on parle strictement d’hyperactivité vésicale sans symptômes d’obstruction, le tableau est le même, sauf que les hommes signalent généralement moins d’épisodes d’incontinence d’urgence.

Dre Jolivet-Tremblay : En général, les symptômes touchant la vidange sont plus fréquents chez l’homme que chez la femme. Cependant, les symptômes d’hyperactivité vésicale me semblent moins bien tolérés chez l’homme. En particulier, les épisodes d’incontinence semblent ennuyer beaucoup plus les hommes que les femmes.

Dr Herschorn : Parmi les patients adressés à notre centre qui ont fini par recevoir un diagnostic d’hyperactivité vésicale, nous avons constaté que, pour les femmes, le motif initial de la consultation concernait généralement des troubles de la vessie, tandis que pour les hommes, il s’agissait de troubles de la prostate. Cela démontre le préjugé répandu selon lequel la plupart des symptômes urinaires dont se plaignent les hommes sont liés à la prostate, même si leur principal problème est l’urgence mictionnelle. Les hommes semblent de fait plus ennuyés que les femmes par les symptômes d’hyperactivité vésicale, surtout ceux qui surviennent la nuit, mais je pense que les tableaux cliniques diffèrent davantage dans nos conceptions que dans les faits.

Q. Chez l’homme qui présente une urgence mictionnelle, avec ou sans obstruction, quelle est la première étape de la démarche diagnostique? À quelle fréquence voit-on simultanément une hypertrophie de la prostate et une hyperactivité vésicale?

Dre Jolivet-Tremblay : Si l’urgence mictionnelle est le principal symptôme, il faut penser à une hyperactivité vésicale, mais il est essentiel de faire une anamnèse minutieuse, étant donné qu’environ les deux tiers des hommes ayant une vessie hyperactive présentent aussi une hypertrophie de la prostate. Il est donc important de poser des questions sur le retard à la miction, le jet et d’autres aspects qui vont nous renseigner sur la vidange. Il importe également de questionner le patient sur ses habitudes de vie. Par exemple, si le patient prend huit cafés par jour, ça explique ses symptômes en partie.

Dr Bailly : Il est important de reconnaître que l’hyperactivité vésicale peut se rencontrer avec ou sans obstruction du col vésical (OCV). Les antécédents et les symptômes du patient sont des points de repère importants. Si le jet n’est pas diminué et qu’il n’y a pas de problèmes de vidange évocateurs d’une obstruction, je pense qu’il est raisonnable de s’occuper de l’hyperactivité vésicale en premier lieu. Le plus souvent, l’urgence mictionnelle coexiste avec des symptômes plus ou moins prononcés de troubles de la vidange. Chez ces patients, il est crucial de traiter tous les problèmes susceptibles de contribuer aux symptômes.

Dr Vézina : C’est vrai que les deux affections coexistent souvent, mais je continue de croire qu’il est utile de traiter les troubles prostatiques en premier lieu, en particulier s’il existe des symptômes relatifs à la vidange. Chez ces patients, un traitement de première intention ciblant la prostate, tel qu’un alpha-bloquant, pourrait résoudre les problèmes de vidange et mieux faire ressortir ceux qui sont causés par l’hyperactivité vésicale.

Dr Herschorn : Les symptômes notés au cours de l’anamnèse devraient aider à déterminer la priorité. Certains hommes, en particulier s’ils sont jeunes, peuvent présenter une vessie hyperactive sans aucune hypertrophie de la prostate. Je crois qu’encore aujourd’hui la plupart des médecins vont spontanément penser à des troubles prostatiques chez l’homme, mais ils ne doivent pas oublier l’hyperactivité vésicale comme facteur causal ou contributif.

Dr Carlson : Beaucoup d’hommes atteints d’hypertrophie de la prostate présentent une combinaison de symptômes de remplissage inapproprié et de symptômes mictionnels et post-mictionnels. Cela rend difficile l’établissement d’un protocole diagnostique universel. Dans l’une des meilleures études réalisées sur cette question, un peu moins de la moitié des 144 hommes qui présentaient une OCV confirmée par un bilan urodynamique avaient une hyperactivité du détrusor. Bien que nous ne sachions pas combien d’entre eux avaient une hyperactivité vésicale idiopathique non directement liée au syndrome obstructif, il est intéressant de voir que 73 % des hommes atteints des deux dysfonctions qui n’avaient pas répondu initialement à l’alpha-bloquant en monothérapie ont répondu à un anticholinergique.

Q. Y a-t-il des tests objectifs pour diagnostiquer l’hyperactivité vésicale ou différencier celle-ci de l’hypertrophie de la prostate, ou est-il suffisant de traiter les symptômes de façon empirique?

Dr Bailly : Lorsque l’anamnèse ne révèle pas de symptômes obstructifs prédominants, je considère l’essai empirique d’un anticholinergique comme approprié pour traiter les symptômes d’hyperactivité vésicale. Cela dit, c’est la minorité des patients qui ont uniquement des symptômes d’hyperactivité. Chez les patients qui ont des symptômes mixtes, j’envisagerais en premier lieu un traitement empirique par un alphabloquant. Une simple débitmétrie peut aider à préciser le diagnostic, et dans de rares cas, il faudra faire des explorations urodynamiques plus complexes ou d’autres examens objectifs pour différencier l’hyperactivité vésicale d’une OCV. Les questionnaires sur les symptômes et un journal des mictions sont également utiles.

Dr Carlson : Il est raisonnable de commencer par traiter les symptômes de manière empirique, après avoir préalablement écarté une rétention notable ou un cancer de la prostate par les moyens habituels. Le bilan initial doit comprendre une anamnèse ciblée, un examen physique et des analyses d’urines. En règle générale, je fais remplir le questionnaire IPSS par tous les patients. Bien que non essentiel, un journal des mictions est souvent utile. Il convient de faire un dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA), selon les directives appropriées. Les mesures du débit et du résidu post-mictionnel sont indiquées lorsque les symptômes d’anomalie de la vidange sont prédominants, mais elles ne sont pas nécessaires chez tous les patients. L’étude de la relation pression/débit et la cystoscopie sont réservées aux cas réfractaires ou complexes.

Dre Jolivet-Tremblay : Les questionnaires, dont des versions validées sont maintenant disponibles en plusieurs langues, peuvent être considérés comme des tests objectifs. Le recours à des outils plus sophistiqués n’est peut-être pas nécessaire. Par exemple, la débitmétrie peut être utile comme outil de surveillance, mais elle n’aide pas à déterminer le diagnostic parce qu’elle est trop peu spécifique. L’examen urodynamique permet d’objectiver la présence de contractions non inhibées caractéristiques d’une hyperactivité vésicale. Cependant, les chances que les contractions se produisent pendant le test sont seulement d’environ 50 %.

Dr Vézina : Un bilan urodynamique comportant la mesure pression/débit peut être utile. Ces examens permettent de déceler un débit faible dans les uropathies obstructives, alors que le débit sera normal en l’absence d’obstruction. Cela dit, un questionnaire est souvent suffisant pour confirmer que le patient a un jet normal et qu’il n’a pas d’obstruction. L’hyperactivité vésicale peut alors être traitée empiriquement.

Q. Le traitement de l’hyperactivité vésicale chez l’homme s’appuie-t-il sur des données factuelles? Existe-t-il des études comparatives?

Dr Carlson : Trois petites études indépendantes ont le mérite de nous avoir ouvert les yeux sur l’efficacité clinique et l’innocuité des anticholinergiques dans le traitement de l’hyperactivité vésicale chez l’homme. Il s’agit des études d’Athanasopoulos et al. publiée dans le Journal of Urology en 2003, de Lee et al. publiée dans le British Journal of Urology en 2004, et de Kaplan et al. publiée dans le Journal of the American Medical Association en 2006. Les trois ont porté sur l’utilisation de la toltérodine, un anticholinergique, associée ou non à un alpha-bloquant. Elles ont toutes démontré une atténuation significative des symptômes chez une proportion substantielle de patients. On recense au moins quatre études subséquentes (qui n’ont pas toutes été publiées) dont les résultats corroborent l’avantage conféré par l’anticholinergique par rapport au traitement par un alpha-bloquant seul chez les hommes ayant une vessie hyperactive. La toltérodine a été utilisée dans la plupart des études, sauf une qui a porté sur l’oxybutynine.

Dr Vézina : La majorité des études menées jusqu’ici ont porté sur la toltérodine. Généralement, cet anticholinergique est étudié comme traitement d’appoint à un alpha-bloquant ou comme agent de substitution. Roberts et al. ont cependant évalué son utilisation en monothérapie chez des hommes présentant une hyperactivité vésicale persistante dans le cadre de l’étude IMPACT, publiée dans la revue International Journal of Clinical Practice en 2006. Là encore, la toltérodine a conféré un avantage hautement significatif par rapport au placebo.

Dr Bailly : La plupart des données qui plaident en faveur du traitement de l’hyperactivité vésicale par un anticholinergique chez l’homme ont été publiées au cours des dernières années, et la majorité des études ont porté sur la toltérodine. Un certain nombre d’études comparatives démontrent l’innocuité et l’efficacité du traitement anticholinergique de la vessie hyperactive chez l’homme, mais des études à plus long terme s’imposent.

Dr Herschorn : L’une des observations des études comparatives qui retient l’attention est l’absence d’augmentation de l’incidence de la rétention urinaire lorsque l’anticholinergique est ajouté à l’alpha-bloquant, par rapport à l’incidence associée à l’alpha-bloquant seul. Cela vient réfuter l’une des principales objections à l’utilisation de ces agents chez l’homme. Même si la plupart des études n’ont duré que 12 semaines, ce qui signifie que nous savons peu de chose de l’innocuité à long terme des anticholinergiques dans cette population, les données permettent au moins de supposer que ces agents sont sûrs dans le cadre d’une utilisation sur plusieurs mois.

Q. La démarche classique – qui consiste à éviter les agents anticholinergiques en présence de troubles prostatiques en raison du risque de rétention urinaire – a-t-elle toujours sa place compte tenu du fait que plusieurs études n’ont pas réussi à confirmer ce risque?

Dre Jolivet-Tremblay : Non. Je pense que les études effectuées à ce jour ont bien établi le faible risque de rétention. Le risque est le même que dans la population générale.

Dr Bailly : Certes, le dogme en la matière est que l’on doit user de prudence dans l’emploi des anticholinergiques en présence d’hypertrophie de la prostate du fait du risque de rétention urinaire, mais ce principe est remis en question par les études comparatives, et je trouve les données convaincantes. Aucune étude ne documente ce risque.

Dr Herschorn : Les données sont clairement rassurantes même chez les hommes qui présentent une HBP en plus d’une hyperactivité vésicale. Encore une fois, je pense que des études à plus long terme restent à faire, mais le risque à court terme de cette complication n’a pas été démontré.

Dr Vézina : Selon moi, le risque de rétention urinaire n’est pas complètement écarté. Cependant, les études démontrent bien que ces agents peuvent être utilisés sans danger lorsqu’il n’y a pas de symptômes obstructifs. Bien que le risque de rétention aiguë semble faible, je pense qu’on doit encore mesurer l’urine résiduelle après quelques semaines de traitement.

Dr Carlson : Aucune étude n’a associé les anticholinergiques à la survenue d’une rétention urinaire, même chez les hommes qui présentaient une obstruction confirmée. Essentiellement, le taux de rétention après ce traitement n’était pas significativement plus élevé que le taux initial de rétention urinaire ni que le taux associé au placebo. Cela dit, toutes les études effectuées jusqu’à maintenant ont été de courte durée si bien que nous manquons de recul. Par conséquent, je demeure partisan de la prudence dans l’utilisation de ces agents à long terme.

Q. Dans les cas où l’on soupçonne la coexistence d’une hyperactivité vésicale et d’une hypertrophie de la prostate, le traitement doit-il suivre un ordre particulier?

Dr Herschorn : On doit avant tout se guider sur les symptômes. Chez un homme âgé qui présente des symptômes urinaires, je pense que le clinicien ne peut pas s’empêcher de suspecter une augmentation de volume de la prostate. Par contre, si l’urgence mictionnelle est un élément majeur du tableau clinique et que l’anamnèse ne révèle pas de problèmes de vidange, alors il est raisonnable de se concentrer sur l’hyperactivité vésicale comme source première du problème.

Dr Bailly : Il est important de se prémunir contre les idées préconçues sur les symptômes urinaires chez l’homme. Chaque patient est unique. Plus d’une fois sur deux, en particulier chez l’homme âgé, les symptômes d’urgence mictionnelle qui évoquent une hyperactivité vésicale s’accompagnent de symptômes d’OCV. Si l’urgence mictionnelle et la pollakiurie sont prépondérantes et que la probabilité d’obstruction me paraît faible, je prescris un anticholinergique en première intention pour traiter l’hyperactivité vésicale. Si les symptômes touchent à la fois le remplissage et la vidange, je commence habituellement par prescrire un alpha-bloquant pour tenter de soulager la composante obstructive en premier lieu; puis, quand j’ai une meilleure idée de la contribution de l’hyperactivité vésicale, je peux prescrire un anticholinergique comme traitement d’appoint ou encore comme relais. On peut également procéder dans l’ordre inverse, mais j’hésite à utiliser d’emblée deux médicaments simultanément, en particulier chez le sujet âgé.

Dre Jolivet-Tremblay : Il importe de cibler d’abord les symptômes. Même si nous avons l’habitude de débuter par un alpha-bloquant chez l’homme, ce n’est pas nécessairement la meilleure stratégie si on en juge par les données.

Dr Vézina : Je continue de croire que nous devons commencer par un alpha-bloquant. Ces agents soulagent souvent certains symptômes d’hyperactivité vésicale, puis ultérieurement, on peut ajouter l’anticholinergique au besoin.

Dr Carlson : Il n’existe pas encore de lignes directrices claires, mais je pense que, de façon isolée, de nombreux cliniciens traitent la composante obstructive en recourant d’abord à un alpha-bloquant, à un inhibiteur de la 5-alpha réductase, ou à une association de ces deux médicaments. En second lieu, ils introduisent un anticholinergique comme traitement d’appoint ou de substitution si les symptômes d’hyperactivité vésicale persistent. Cela représente à mon sens une démarche raisonnable, même si des lignes directrices plus claires doivent être établies.

Q. Chez un patient assez jeune, accepteriez-vous plus facilement d’envisager en première intention un traitement pour l’hyperactivité vésicale plutôt que pour l’hypertrophie de la prostate, comme un alphabloquant, les probabilités d’hyperactivité vésicale étant alors plus élevées? Y a-t-il un groupe de patients en particulier au sein duquel vous envisageriez de traiter l’hyperactivité vésicale en premier lieu?

Dr Vézina : Je n’aurais aucune hésitation à prescrire un anticholinergique dès le départ à un homme de moins de 55 ans qui présente des symptômes d’hyperactivité vésicale.

Dre Jolivet-Tremblay : Je traite l’hyperactivité vésicale en première intention, peu importe l’âge, si les SBAU sont davantage de l’ordre d’un trouble du remplissage.

Dr Bailly : Ce n’est pas parce que le patient est assez jeune qu’il faut exclure d’emblée la possibilité d’une OCV. Cela est d’autant plus vrai qu’une prostate hypertrophiée n’est pas la seule cause d’obstruction. Par exemple, même les hommes jeunes peuvent présenter une OCV fonctionnelle. Je suis probablement plus disposé à envisager l’hyperactivité vésicale comme diagnostic isolé chez les hommes jeunes, mais j’estime que le choix du traitement doit être déterminé par une anamnèse minutieuse, quel que soit l’âge du patient.

Dr Carlson : Lorsque les symptômes d’hyperactivité vésicale prédominent chez un homme jeune, j’ai encore le réflexe de commencer par exclure une maladie neurologique ou une pathologie vésicale, mais je pense que je suis maintenant plus disposé à envisager l’administration plus précoce d’un anticholinergique. Cela dit, c’est un domaine en pleine évolution, et mon opinion à ce sujet pourrait changer, car je continue de réfléchir à ces données et à mes habitudes de pratique.

Q. À votre avis, des lignes directrices sur le traitement de l’hyperactivité vésicale chez l’homme seraient-elles utiles?

Dr Herschorn : Les études réalisées depuis plusieurs années ont généré assez de données pour que l’on soit en mesure de rédiger des lignes directrices, et c’est un projet que l’une des grandes associations d’urologie comme l’American Urological Association devrait entreprendre. Selon moi, de telles lignes directrices pourraient grandement contribuer à une prise en charge rationnelle du patient.

Dr Vézina : Un grand nombre d’urologues, voire la plupart, prennent déjà les décisions cliniques qui seraient préconisées dans des lignes directrices. Par contre, des recommandations quant au diagnostic et au traitement des SBAU seraient très utiles pour l’omnipraticien.

Dr Bailly : Les données récentes ont vraiment modifié notre perception des SBAU chez l’homme. L’idée d’administrer un anticholinergique à un homme présentant une vessie hyperactive est nouvelle, et les non-spécialistes vont mettre un certain temps à l’assimiler. Des lignes directrices pourraient contribuer très étroitement à changer les habitudes de pratique.

Dre Jolivet-Tremblay : Il n’y a pas encore de recommandations formelles à propos de l’hyperactivité vésicale chez l’homme, mais un grand nombre d’experts se sont servis des nombreuses données publiées depuis quelques années pour y aller de recommandations informelles aux congrès médicaux nationaux et internationaux. Comme une meilleure prise en charge de l’hyperactivité vésicale a d’importantes retombées sur la qualité de vie, il est essentiel à mon avis que l’on formule des recommandations sur la foi des données publiées et que la recherche clinique se poursuive, surtout pour évaluer la sûreté d’emploi à long terme des traitements actuels.

Q. Le médecin de famille peut-il bien traiter la vessie hyperactive chez l’homme pour autant qu’il reçoive les conseils appropriés sur le diagnostic et le traitement?

Dr Carlson : Absolument. Il a simplement besoin de savoir que l’hyperactivité vésicale n’est pas l’apanage du sexe féminin et que les anticholinergiques sont sûrs pour le traitement de l’hyperactivité vésicale chez l’homme, du moins à court terme.

Dr Bailly : Les concepts sont assez simples. À tout le moins pour les traitements que l’on prescrit en première intention, comme les alpha-bloquants et les anticholinergiques, l’omnipraticien est parfaitement capable de gérer la chose comme il se doit, pour autant qu’il dirige les cas compliqués et les non-répondeurs vers le spécialiste.

Dr Vézina : Bien sûr! Pour autant qu’il soit bien renseigné sur les symptômes et l’efficacité des stratégies de traitement actuelles et qu’il sache quand diriger les cas compliqués vers le spécialiste.

Q. Chez les patients qui présentent une vessie hyperactive et une hypertrophie de la prostate, que recommanderiez-vous pour le suivi? Verriez-vous le patient régulièrement afin de déceler une rétention urinaire?

Dr Bailly : Je demande aux patients de revenir me voir deux ou trois mois plus tard pour évaluer leurs symptômes. Dans le doute, je procède à une débitmétrie urinaire et je mesure le résidu postmictionnel. Il est aussi fréquent que je demande au patient de tenir un journal de ses mictions et de répondre à un questionnaire sur les symptômes pour m’assurer que ses symptômes mictionnels demeurent bien maîtrisés.

Dr Carlson : En général, je recommande un suivi aux trois mois. J’en profite pour interroger le patient et je lui demande de répondre au questionnaire IPSS. Évidemment, je veux m’assurer que le patient répond au traitement et qu’il le tolère bien, mais j’explorerais la possibilité d’une rétention urinaire uniquement en présence d’une aggravation des symptômes mictionnels.

Dr Vézina : J’estime personnellement qu’il faut absolument vérifier la possibilité d’une rétention urinaire, même si le risque est faible. Comme la rétention urinaire – si rétention il y a – risque surtout de se produire au cours des deux premiers mois de traitement, je demande au patient de revenir me voir après deux mois. Je fais alors une tomodensitométrie de la vessie pour confirmer l’absence de rétention urinaire ou encore, un cathétérisme vésical si la tomodensitométrie n’est pas accessible.

Dre Jolivet-Tremblay : Il convient de faire un suivi très simple, mais rigoureux. Je demande au patient de revenir dans un délai de deux mois. Si les symptômes sont bien maîtrisés, je fais alors un suivi aux six mois. Je demande à mes patients de répondre à un questionnaire sur les symptômes et je fais un examen physique. En cas de doute, une tomodensitométrie de la vessie peut être rassurante, mais je n’y ai pas recours systématiquement. En général, il est aussi utile de bien expliquer au patient le bénéfice auquel il peut s’attendre afin de gérer ses attentes.

Q. À votre avis, quelle est l’idée fausse la plus répandue au sujet de la vessie hyperactive chez l’homme?

Dr Herschorn : Que la vessie hyperactive n’est pas courante chez l’homme et que les anticholinergiques ne conviennent pas à cette population.

Dr Vézina : Que les omnipraticiens ne sont pas capables de suivre et de traiter ce trouble.

Dre Jolivet-Tremblay : Que tous les symptômes urinaires découlent d’une obstruction par la prostate et que le patient va se retrouver aux urgences au beau milieu de la nuit avec une rétention urinaire si on lui prescrit un anticholinergique!

Dr Carlson : Que les SBAU chez l’homme sont presque toujours secondaires à un trouble de la prostate et que les anticholinergiques ne sont pas sûrs chez l’homme.

Dr Bailly : Que l’hypertrophie de la prostate est la cause probable de tous les symptômes urinaires chez l’homme. À cet égard, il ressort des données que nous avons probablement été «à côté de la plaque» pendant longtemps. Cependant, comme nous avons maintenant la preuve que les anticholinergiques sont efficaces dans le traitement de l’hyperactivité vésicale chez l’homme, je pense que nous sommes en mesure d’améliorer la qualité de vie chez une vaste proportion d’hommes qui présentent uniquement une hyperactivité vésicale ou une hyperactivité vésicale en plus de symptômes imputables à une hypertrophie de la prostate.