Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

MEDI-NEWS - D’après PLOS ONE. Novembre 2012, volume 7, numéro 11.

Octobre 2013

Depuis une vingtaine d’années, l’épidémiologie des infections invasives à méningocoque (IIM) a beaucoup changé au Québec. Les infections imputables à Neisseria meningitidis de sérogroupe C, jadis les IIM les plus fréquentes, ont été pratiquement éliminées grâce à un programme de vaccination universelle dirigé contre ce méningocoque. Aujourd’hui, la vaste majorité des IIM survenant au Québec sont causées par N. meningitidis de sérogroupe B (menB), et les deux tiers des cas sont causés par un certain complexe clonal de sérogroupe B, le ST-269. Un candidat-vaccin – le 4CMenB – s’est révélé hautement efficace contre les souches de menB et, surtout, contre le principal complexe clonal responsable des IIM au Québec. Comme le menB est maintenant responsable au Québec de la vaste majorité des IIM et de la totalité des IIM chez les enfants de moins de 1 an, il est devenu urgent que l’on prête attention à un vaccin capable de prévenir la quasi-totalité des IIM chez les moins de 18 ans.

Rédactrice médicale en chef : D^re Léna Coïc, Montréal, Québec

Des flambées d’infections invasives à méningocoque (IIM) causées par le méningocoque de sérogroupe C (menC) sont survenues au Québec au début des années 1990 et en 2001. Grâce au vaccin polysaccharidique utilisé dans le cadre d’une première campagne de vaccination systématique et, plusieurs années plus tard, à un vaccin antiméningococcique C conjugué, les IIM de sérogroupe C sont presque disparues au Québec, 4 cas seulement ayant été déclarés au cours des 3 dernières années, des adultes dans tous les cas. Comme le soulignent de Wals et ses collaborateurs (Pediatr Infect Dis J 2011;30: 566–569), l’incidence des IIM de sérogroupe C a baissé de façon marquée après la campagne de vaccination universelle non seulement dans les cohortes majoritairement vaccinées, mais aussi dans les cohortes de naissance peu vaccinées ou non vaccinées. Parmi les isolats de menB qui circulaient au Canada dans les années 1990, aucun clone ni souche en particulier ne prédominait.

Au Québec, cependant, une souche particulière, ST-269, a été tenue responsable de quelques éclosions d’IIM de sérogroupe B survenues en 2004 et en 2005 dans deux régions adjacentes. Depuis, le pourcentage d’isolats de menB appartenant au complexe clonal ST-269 ne cesse d’augmenter, au point où les deux tiers des IIM de sérogroupe B survenant au Québec sont maintenant causées par ce complexe clonal. De plus, c’est chez les enfants de moins de 1 an que le taux d’infection par ce complexe clonal est le plus élevé.

Afin de s’assurer d’une meilleure concordance entre les vaccins contre N. meningitidis utilisés en prévention des IIM au Québec et les souches circulantes, la D^re Rodica Gilca, Institut national de santé publique du Québec, Québec, et son équipe multicentrique (PLOS One. Publication en ligne) ont analysé l’épidémiologie des IIM au Québec 10 ans avant et 10 ans après l’introduction des programmes de vaccination contre le menC. De janvier 1997 à décembre 2011, 1028 cas d’IIM ont été rapportés dans le registre central des maladies à déclaration obligatoire de la province et 945 cas d’IIM ont été repérés grâce à la surveillance en laboratoire. Parmi les 945 cas d’IIM repérés en laboratoire entre 1997 et 2011, 68 % étaient imputables à des souches de menB et 20 %, à des souches de menC. Seulement 8 % et 3 % des IIM étaient causées par un méningocoque de sérogroupe Y et W-135, respectivement, précisent les auteurs.

«Au cours des 3 dernières années, le menB a été incriminé dans 88 % de tous les cas d’IIM repérés en laboratoire et 61 % de tous les décès par IIM», écrivent les auteurs. La stratification par groupe d’âge a révélé que près de la moitié des cas d’IIM – 47 % pour être plus précis – étaient survenus chez de jeunes enfants et des adolescents, les enfants de moins de 1 an étant systématiquement les plus touchés. Plus précisément, le menB a été incriminé dans 100 % (35/35) des IIM confirmées en laboratoire chez les nourrissons de moins de 1 an; dans 94 % (102/108) des cas chez les 1 à 24 ans; dans 76 % (34/45) des cas chez les 25 à 64 ans, et dans 58 % (11/19) des cas chez les 65 ans ou plus.

Les résultats de la surveillance ont aussi confirmé que seuls quelques cas d’IIM étaient imputables à un méningocoque de sérogroupe Y ou W-135, et qu’aucun cas d’IIM de sérogroupe A n’avait été recensé au Québec depuis 3 ans.

Vaccin 4CMenB

Le vaccin 4CMenB – qui renferme 3 protéines présentes à la surface de la capsule de nombreuses souches méningococciques (variant 1 de fHbp [factor H-binding protein]; adhésine A de Neisseria [NadA]; antigène NHBA [Neisserial heparin-binding antigen]) en plus de fragments de vésicule de membrane externe provenant d’une souche ayant donné lieu à une flambée en Nouvelle-Zélande – a été évalué chez 5850 nourrissons et tout-petits et 1712 adolescents et adultes dans le cadre de 13 essais cliniques distincts. Comme l’ont souligné Vesikari et son équipe (Lancet 2013;381:825-35), 100 % des nourrissons avaient atteint un titre hSBA ≥5 contre fHbp et NadA 1 mois après avoir reçu les trois doses du vaccin 4CMenB, alors que 84 % avaient atteint le même titre hSBA contre NHBA et les fragments de vésicule de membrane externe de la souche néozélandaise. Les réponses anticorps s’étaient atténuées à l’âge de 12 mois, précisent les chercheurs.

Après l’administration d’une dose de rappel du 4CMenB seule ou en concomitance avec le vaccin contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle (RROV), les chercheurs ont observé une réponse secondaire à toutes les souches testées qui s’est manifestée par l’obtention de titres hSBA protecteurs ≥5 contre les 4 antigènes vaccinaux chez 95 à 100 % des sujets vaccinés. Santolaya et ses collaborateurs (Lancet 2012;379:617-24) ont pour leur part rapporté que chez des adolescents de 11 à 17 ans, deux doses du même vaccin avaient donné lieu à une réponse anticorps protectrice contre tous les composants vaccinaux chez la quasi-totalité des sujets vaccinés.

Là encore, aucune interférence immunologique cliniquement pertinente n’a été observée lorsque le 4CMenB était administré en concomitance avec d’autres vaccins usuels, mais la fièvre était plus fréquente que lorsque les vaccins usuels étaient administrés seuls. La fièvre était toutefois légère ou modérée (38 à 39 °C) et prévisible (poussée dans un délai de 6 heures suivant la vaccination), et elle disparaissait d’elle-même (dans un délai de 24 heures après la vaccination). L’administration prophylactique d’acétaminophène permet d’atténuer l’élévation transitoire de la température qui fait suite à l’administration concomitante du vaccin 4CMenB et d’autres vaccins usuels de l’enfance sans pour autant compromettre la réponse à chacun des antigènes. À en juger par les résultats de l’ensemble du programme de développement clinique, le vaccin 4CMenB est à la fois sûr et efficace pour les nourrissons et les adolescents et il peut protéger les cohortes les plus vulnérables de la population contre la principale cause des IIM au Québec à l’heure actuelle.

Principaux sérogroupes en circulation

Il semble très probable que le vaccin 4CMenB puisse protéger contre les principales souches de menB qui circulent au pays, en particulier au Québec. Dans le cadre d’un effort commun du réseau canadien IMPACT (Immunization Monitoring Program Active), du Laboratoire national de microbiologie, de la Health Protection Agency au Royaume-Uni et de la Division des vaccins de Novartis, Bettinger et ses collaborateurs (Vaccine 2013.03.063) ont caractérisé 157 isolats à l’aide du système MATS (Meningococcal Antigen Typing System). On a aussi procédé au séquençage de fHbp, de NadA et de NHBA des isolats.

Bettinger et ses collaborateurs ont conclu que le 4CMenB aurait protégé contre environ les deux tiers des 157 isolats caractérisés par le système MATS. Ce système a aussi permis de prévoir que le vaccin offrirait contre deux souches prévalentes de menB responsables d’IIM, ST-269 et ST-154, une couverture de 95 % et de 100 %, respectivement. À l’heure actuelle, le complexe clonal ST-269 est responsable des deux tiers des IIM de sérogroupe B survenant au Québec. «D’après des estimations prudentes, le vaccin 4CMenB semble offrir une bonne couverture [...] contre les complexes clonaux récents les plus répandus, affirment les auteurs; et globalement, dans tous les groupes d’âge, le vaccin 4CMenB devrait protéger contre la majorité des isolats.»

En outre, ajoutent-ils, le vaccin 4CMenB semble offrir contre une vaste diversité de souches endémiques une protection qui ne se limite pas à un ou deux sous-types. Au moins 40 % des isolats étaient couverts par deux antigènes vaccinaux ou plus, fHbp et NHBA étant ceux qui contribuaient le plus à la couverture vaccinale, précisent-ils. On trouve aussi des antigènes du 4CMenB dans les isolats de méningocoque de sérogroupe autre que B : la protection contre ces autres sérogroupes pourrait être un avantage supplémentaire, surtout chez les sujets qui n’ont pas reçu les vaccins antiméningococciques conjugués.

Les auteurs ont conclu que plus des deux tiers des cas récents d’IIM causés par le menB auraient été évitables grâce à ce vaccin. Dans un article récent (Vaccine 2013, 14 août. Article sous presse), Frosi et ses collaborateurs ont analysé un groupe de souches de menB du Royaume-Uni et du Pays de Galles. Ils ont ainsi déterminé que le système MATS était un prédicteur fidèle de la couverture de souches par le 4CMenB chez les nourrissons et les adolescents.

Ils ont aussi conclu qu’une proportion importante d’isolats qui n’étaient pas ciblés selon le MATS ont en fait été tués par les sérums groupés de sujets ayant reçu le 4CMenB. 

Selon le MATS, le vaccin offrirait une couverture de 82 % contre les deux complexes clonaux les plus répandus. Ces complexes clonaux incluent les ST-269 et ST-240, que le vaccin couvrirait à hauteur de 95 à 100 %, selon les prédictions.

Questions et réponses

Les questions et les réponses qui suivent sont tirées d’un entretien avec la D^re Rodica Gilca, Institut national de santé publique du Québec, Québec.

Q : Maintenant que les professionnels de la santé comprennent mieux l’épidémiologie actuelle des IIM, que devraient-ils conseiller aux parents au sujet de la vaccination contre les IIM, selon vous?

R : Le menB est actuellement la cause principale des IIM au Québec. Bien que, globalement, la maladie ne soit pas associée à un lourd fardeau, sa gravité et ses séquelles inquiètent grandement le public. Des études sur la connaissance, les attitudes et les croyances montrent que les connaissances personnelles et la perception de la maladie en tant que problème de santé important n’influencent que partiellement l’acceptation des vaccins par les professionnels de la santé. Comme beaucoup d’autres éléments contribuent à la décision du professionnel de recommander un nouveau vaccin, par exemple son efficacité, son innocuité et son coût, le calendrier vaccinal, etc., il est difficile de prédire comment un facteur particulier influera sur la prise de décisions d’un professionnel de la santé.

Q : Compte tenu de l’épidémiologie actuelle des IIM de sérogroupe B au Québec, vous attendez-vous à ce que l’introduction du vaccin 4CMenB ait sur les IIM de sérogroupe B des retombées semblables à celles de l’introduction de vaccin antiméningococcique C sur les IIM de sérogroupe C?

R : Il a été démontré que la vaccination par le 4CMenB pouvait éviter les IIM causées par une proportion importante des souches de menB circulant au Canada.  Au Québec, les retombées de son introduction sur l’épidémiologie des IIM de sérogroupe B dépendront de plusieurs facteurs, notamment le choix du calendrier vaccinal, la protection qu’offrira le vaccin contre des souches particulières circulant dans différentes régions, la durée de cette protection ainsi que l’immunité collective qui découlera de la vaccination et, partant, l’incidence moindre de la maladie dans les groupes d’âge pour lesquels le vaccin ne sera pas recommandé.    

D’après « The Changing Epidemiology of Meningococcal Disease in Quebec, Canada, 1991–2011: Potential Implications of Emergence of New Strains. » Rodica Gilca et al. PLOS ONE. Novembre 2012, volume 7, numéro 11.