Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 32e Assemblée annuelle de l’American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR)

Toronto, Ontario / 15-19 octobre 2010

On s’attend à ce que les fractures de la hanche soient 2 à 3 fois plus fréquentes en 2050 qu’à l’heure actuelle. La morbimortalité associée à une fracture de la hanche est élevée : un patient sur cinq meurt au cours de l’année suivant la fracture, et la moitié des patients ne recouvrent pas une vie autonome et ne peuvent plus marcher sans aide.

Comme l’explique la D^re Mary Bouxsein, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, 90 % des fractures de la hanche résultent d’une chute et, plus précisément, d’une chute sur le côté. Même s’il est solide à la marche et en position debout, le fémur est 3,5 fois plus faible en configuration de chute, et il est d’autant plus affaibli que la perte osseuse et musculaire s’accentue avec l’âge. Paradoxalement, les taux de fractures de la hanche sans strate d’âges sont en baisse depuis le milieu des années 1990 dans de nombreux pays occidentaux.

Entre 1992 et 2002, les taux de fractures de la hanche ont diminué d’environ 23 % au sein d’une cohorte de sujets de 80 à 84 ans de l’étude SOF (Study of Osteoporotic Fractures). Cette diminution pourrait tenir en partie à un gain pondéral de 3 kg observé en parallèle dans la même cohorte au cours de la même décennie, car l’utilisation accrue d’agents contre l’ostéoporose (OP) ne pourrait expliquer qu’environ le quart de la diminution des taux de fractures de la hanche observée dans la cohorte de l’étude SOF, précise le D^r Steven Cummings, California Pacific Medical Center Research Institute, San Francisco.

Cependant, les fractures atypiques du fémur (FAF), pourraient être en hausse, possiblement en raison de l’utilisation prolongée des bisphosphonates. Présentant le compte rendu d’un groupe de travail spécial sur les FAF, la coprésidente, la D^re Elizabeth Shane, Columbia University, New York, et ses collaborateurs ont expliqué à l’auditoire que les FAF étaient extrêmement rares, représentant moins de 1 % de toutes les fractures de la hanche et de la cuisse. Cependant, dans leur analyse de 310 cas de FAF sous-trochantériennes et diaphysaires, ils ont noté que 94 % des sujets avaient été exposés à des bisphosphonates, pendant plus de 5 ans pour la plupart.

Les données de prévalence fournies par le D^r Bo Abrahamsen, Centre hospitalier universitaire de Copenhague, Gentofte, Danemark, ont confirmé que les FAF étaient rares. On estime que les médecins peuvent s’attendre au plus à 5 FAF pour 1000 femmes exposées à un risque fracturaire semblable à celui des participantes de l’étude FIT (Fracture Intervention Trial) après 5 ans d’utilisation d’un bisphosphonate.

Cela dit, dans la même cohorte de 1000 femmes, les bisphosphonates préviennent beaucoup plus de fractures : de 35 à 50 fractures non vertébrales et de 50 à 115 fractures vertébrales.

Prolongation de l’étude HORIZON

Trois ans après avoir été randomisées dans le groupe acide zolédronique (AZ), les participantes de l’étude HORIZON avec placebo étaient autorisées à participer à la période de prolongation pour autant qu’elles aient reçu les trois perfusions annuelles d’AZ. En tout, 1233 femmes ont ainsi été randomisées de façon à recevoir pendant 3 années supplémentaires soit de l’AZ (groupe Z6), soit un placebo (groupe Z3P3). Le paramètre principal était la variation en pourcentage de la densité minérale osseuse (DMO) du col du fémur entre la fin de la 6^e année et la fin de 3^e année.

Au terme de la prolongation de 3 ans, la DMO moyenne du col du fémur était demeurée constante par rapport à la DMO enregistrée au début de la période de prolongation dans le groupe Z6, alors qu’elle avait baissé légèrement dans le groupe témoin Z3P3, et la différence entre les groupes atteignait 1,04 % au terme de la 6e année (p=0,009) (la DMO est toutefois demeurée bien supérieure à la DMO initiale dans les deux groupes). Les taux d’effets indésirables étaient similaires dans les deux groupes.

Ainsi, après 3 ans de traitement par l’AZ, certaines femmes, surtout celles qui sont exposées à un risque élevé de fracture vertébrale, auraient intérêt à continuer de recevoir le traitement actif annuellement, concluent les auteurs.

Bénéfices associés au traitement par la parathormone recombinante chez les femmes âgées

Walsh et ses collaborateurs ont exploré l’effet du tériparatide, parathormone recombinante, sur l’incidence des fractures, la qualité de vie et les dorsalgies au sein d’un sous-groupe de femmes âgées dans l’étude EFOS (European Forsteo Observation Study). Contrairement aux agents antirésorptifs qui ralentissent le renouvellement osseux trop rapide, le tériparatide est un anabolisant qui contribue à l’ostéoformation.

En tout, 298 femmes de =75 ans ont été incluses dans l’analyse. Ces femmes se sont donné quotidiennement une injection de tériparatide pendant au plus 18 mois; le traitement était ensuite arrêté, après quoi elles recevaient soit un bisphosphonate, soit un autre traitement contre l’OP. Durant les 36 mois de suivi, 14,8 % des sujets de la cohorte ont subi au moins une fracture.

Néanmoins, l’incidence des fractures, qui se chiffrait à 4,4 % entre le début de l’analyse et le 6e mois, a chuté à 2,9 % entre le 18^e et le 24^e mois et à 0,9 % entre le 30^e et le 36^e mois. La probabilité d’être victime d’une fracture a effectivement diminué de 80 % entre la première et la dernière période de 6 mois (du 30^e au 36^e mois) (p<0,009). Le pourcentage de patientes ayant rapporté des dorsalgies quotidiennes a chuté, passant de plus des deux tiers (~68 %) à environ le tiers (~34 %) après 6 mois et à un peu plus de 22 % après 36 mois.

De même, le pourcentage de patientes ayant rapporté des dorsalgies intenses a chuté, passant d’environ 50 % au départ à environ 20 % après 6 mois et à environ 11 % après 18 et 36 mois.

Quelque 80 % des femmes ont adhéré à leur traitement quotidien en injection jusqu’à la fin, ce qui souligne la gravité de la maladie et l’intensité des dorsalgies traitées dans le cadre de l’étude.

Vitamine D et santé générale

Les données à l’appui d’un effet protecteur de la vitamine D contre le cancer ou les maladies cardiovasculaires (CV) sont loin d’être constantes et que la plupart des études n’ont objectivé aucun lien significatif. Comme l’explique la D^re JoAnn Mason, professeure titulaire de médecine, Harvard Medical School, Boston, il ressort de données de laboratoire que la vitamine D inhibe la prolifération cellulaire, l’angiogenèse et l’inflammation, ce qui pourrait avoir un effet positif sur le cancer. C’est dans le cancer colorectal que les données à l’appui d’un effet protecteur de la 25(OH)D sérique sont le plus concluantes. Ses effets sont moins prononcés dans les autres cancers, et on craint même une augmentation du risque dans le cas du cancer du pancréas.

Les mécanismes par lesquels la vitamine D pourrait protéger les patients contre les maladies CV ont été démontrés en laboratoire. Les données concluantes sur la prévention d’événements CV majeurs chez l’humain, bien qu’encourageantes, sont plutôt rares. Un vaste essai avec randomisation, intitulé VITAL, est en cours. On prévoit recruter 20 000 hommes et femmes qui recevront soit de la vitamine D3 à raison de 2000 UI/jour, soit un placebo, puis soit des acides gras oméga-3, soit un placebo. L’objectif principal de VITAL est de déterminer si la vitamine D3 permet de prévenir le cancer en général et certains cancers en particulier de même que les maladies CV.

La sarcopénie, perte de masse musculaire squelettique liée au vieillissement, est aussi de plus en plus fréquente, surtout chez les femmes. La diminution de la masse musculaire entraîne une perte correspondante de masse osseuse et des chutes, d’où un risque accru de fracture. À l’aide d’une méta-analyse qui regroupait 12 essais comparatifs avec randomisation, la D^re Heike Bischoff-Ferrari, Université de Zurich, Suisse, et ses collaborateurs ont montré que seuls les quartiles des doses les plus fortes de vitamine D – 792 à 2000 UI/jour – étaient associés à une diminution du risque de fracture : de 14 % pour les fractures non vertébrales et de 30 % pour les fractures de la hanche.

Ces résultats et des données connexes soulignent le besoin de taux sériques plus élevés de 25(OH)D pour la prévention des fractures et des chutes et le fonctionnement optimal des membres inférieurs (c’est-à-dire 75 à 100 nmol/L). Après avoir fait un tour d’horizon de la littérature, le D^r Christopher Kovacs, professeur titulaire de médecine, Memorial University, St. John’s, Terre-Neuve-et-Labrador, a conclu que les besoins maternels en vitamine D ne changeaient pas durant la grossesse ou l’allaitement, mais qu’un taux maternel de 25(OH)D >50 nmol/L devrait faire en sorte que le taux fœtal soit suffisant.

Cela dit, si bénéfique que soit la vitamine D pour la santé humaine, il semble qu’elle n’atténue pas les conséquences défavorables des suppléments de calcium sur le risque d’infarctus du myocarde (IM). Lorsqu’ils ont de nouveau analysé les données de l’étude Women’s Health Initiative, le D^r Ian Reid, University of Auckland, Nouvelle-Zélande, et ses collaborateurs ont calculé que chez des femmes non obèses, la prise d’un supplément de calcium (1 g) et de vitamine D (400 UI) augmentait de 28 % le risque d’intervention de revascularisation et de 24 % le risque de survenue de l’un des événements du paramètre mixte (tous les IM, décès d’origine coronarienne et intervention de revascularisation); le risque n’augmentait pas chez les femmes obèses, cependant. Les chercheurs ont donc conclu que le rôle des suppléments de calcium, avec ou sans vitamine D, dans la prévention et le traitement de l’OP devait être réévalué.

Résumé

Grâce à de nouvelles connaissances sur le maintien de la santé osseuse et musculaire, nous pouvons maintenant réduire le risque de fracture chez les sujets les plus vulnérables, c’est-à-dire les personnes âgées. Il est bien sûr primordial de faire en sorte que les taux de vitamine D soient suffisants, mais il est aussi essentiel de prévenir les fractures en ralentissant le renouvellement osseux trop rapide à l’aide de bisphosphonates. Dans l’OP sévère ou en cas de non-réponse aux bisphosphonates, les anabolisants osseux comme le tériparatide sont utiles du fait qu’ils contribuent à l’ostéoformation. La prévention des fractures et le maintien de l’autonomie chez les personnes âgées étant au nombre de nos objectifs, il est rassurant de savoir que nous avons un certain nombre d’options pour mieux traiter l’OP.

D’après des communications scientifiques présentées au congrès de l’ASBMR et choisies par un comité d’examen sous la direction du D^r Kendler, conformément aux principes de l’accréditation. Les D^rs Kendler et Josse ont révisé et approuvé le texte et les diapositives connexes à des fins éducatives.

Chaque médecin doit demander des crédits seulement pour le nombre d’heures où il/elle a participé à l’activité de formation.