Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PERSPECTIVE PROFESSIONNELLE - Point de vue sur des présentations du Forum en médecine familiale 2011 (Collège des médecins de famille du Canada)

Montréal, Québec / 3-5 novembre 2011

Rédacteur en chef invité :

Charles K.N. Chan, MD, FRCPC, FCCP, FACP
Vice-président, Affaires médicales et qualité
University Health Network
Professeur titulaire et vice-président, Médecine
University of Toronto
Toronto (Ontario)

Introduction

La nature chronique de l’asthme est une notion que nous n’expliquons pas toujours très bien aux patients et que, en conséquence, ils comprennent mal. Si patients et médecins s’imaginent que la maladie est maîtrisée dès lors qu’elle est asymptomatique, ils risquent d’avoir un faux sentiment de sécurité. Les professionnels de la santé doivent faire comprendre aux patients qu’il est important de maîtriser l’asthme au quotidien et d’éviter les exacerbations pour diminuer leur risque à long terme, au même titre que l’on doit traiter à long terme d’autres maladies chroniques ou des facteurs de risque cardiovasculaire. Il est possible de choisir un schéma qui répond aux besoins médicaux du patient et qui cadre bien avec ses habitudes de vie. Les stratégies d’entretien reposant sur l’association d’un corticostéroïde en inhalation (CSI) et d’un bêta-agoniste à longue durée d’action sont efficaces dans les cas où le CSI ne suffit pas à la tâche. 

L’asthme est une maladie chronique qui se caractérise par une hyperréactivité bronchique et des symptômes de sévérité variable, tels que respiration sifflante, toux, oppression thoracique et dyspnée. L’inflammation persiste dans les voies respiratoires même en l’absence de symptômes. Or, une inflammation persistante peut entraîner un remodelage qui, à long terme, pourrait avoir un effet délétère sur les structures pulmonaires et l’issue clinique.

Inflammation chronique

Comme l’ont mentionné plusieurs conférenciers lors du Forum en médecine familiale 2011 qui a eu lieu en novembre dernier à Montréal, nombreux sont les patients qui comprennent mal la nature chronique de l’asthme. Les personnes asthmatiques croient souvent qu’elles ne souffrent plus de la maladie quand elles n’ont plus de symptômes ou encore, que le traitement est facultatif si elles n’ont que des symptômes négligeables (ou si elles évitent les activités qui entraînent des symptômes). En tenant compte uniquement de leur degré de bien-être au quotidien – qu’ils définissent par la présence ou l’absence de symptômes et d’exacerbations –, les patients (et parfois le médecin) ont l’impression, à tort bien sûr, que la maladie est bien maîtrisée. Cette vision restreinte fait aussi fi de la notion que l’on peut et que l’on doit prévenir le risque à long terme associé à l’asthme (Figure 1). 

Figure 1.

Une mauvaise compréhension de la pathologie et de la nécessité d’une suppression continue de l’inflammation amène parfois les patients à éviter de prendre leur traitement d’entretien, pourtant essentiel, à l’arrêter ou à en réduire la dose, ce qui augmente le risque d’apparition de symptômes, d’exacerbations et de complications, y compris la mort. Lors du sondage réalisé en 2006 par la Société canadienne de l’asthme, environ 1 patient asthmatique sur 3 ne prévoyait pas faire exécuter son ordonnance de corticostéroïde en inhalation (CSI) pour son traitement d’entretien, et environ 20 % des patients qui disposaient de leur médicament ne le prenaient pas.

Une étude présentée au congrès 2011 de l’American College of Chest Physicians (Murphy et al., affiche 2038) a permis de constater comment de tels comportements favorisaient le risque à long terme. Des chercheurs américains ont déterminé que 69 %
des 2500 répondants au sondage AIM (Asthma Insight and Management) avaient eu une crise d’asthme sévère au cours des
12 mois précédents. Parmi les patients dont l’asthme était «très mal maîtrisé» ou «mal maîtrisé», 82 % et 70 %, respectivement, avaient eu des épisodes sévères, par comparaison à 47 % des patients dont l’asthme était bien maîtrisé (Figure 2). Plus du tiers des patients avaient eu l’impression que leur vie était en danger lors de cet épisode sévère. Cette étude étaye des données antérieures selon lesquelles une piètre maîtrise de l’asthme favorise l’inflammation et, par conséquent, le risque d’exacerbation et le risque d’avoir besoin de soins actifs et de corticostéroïdes oraux, sans oublier qu’elle expose le patient au risque de détérioration permanente de la fonction pulmonaire et de décès.

Figure 2.

Maîtrise de l’asthme : perception vs réalité

Malgré d’énormes progrès dans notre compréhension et le traitement de l’asthme, plusieurs études récentes ont confirmé que la maladie était bien maîtrisée chez assez peu de patients. Nombreux sont les patients qui qualifient leur maladie de «bien maîtrisée» alors qu’ils sont incommodés par leurs symptômes. Parmi les 2400 patients (ou leurs parents) qui ont répondu au sondage EUCAN-AIM (www.takingaimatasthma.com), par exemple, 93 % ont affirmé que leur asthme était bien maîtrisé et 7 %, qu’il était mal maîtrisé ou pas du tout maîtrisé. Or, les données recueillies vont à l’encontre de ces chiffres. En effet, au moins la moitié des patients avaient eu au cours des mois précédents un événement qui témoignait d’une piètre maîtrise : 45 % avaient vu un médecin en raison d’une aggravation de leurs symptômes; 39 % avaient eu une crise d’asthme sévère; 28 % avaient dû se rendre aux urgences pour leurs symptômes; et 5 % avaient passé au moins une nuit à l’hôpital.

D’autres données témoignent d’une piètre maîtrise au sein de cette population. Ainsi, un pourcentage substantiel de répondants ont affirmé que leur asthme continuait de perturber leur sommeil (42 %) ou leur capacité de faire de l’exercice (60 %), de prendre part à des activités sociales (37 %) ou d’accomplir des tâches de la vie quotidienne comme faire des courses (42 %). En outre, si seulement 55 % des patients ont répondu à la question concernant l’effet de l’asthme sur leurs activités sportives et récréatives, il y a fort à parier que beaucoup d’entre eux ne s’adonnent pas à ces activités potentiellement bénéfiques afin d’éviter l’apparition de symptômes. 

Les données générées par les répondants canadiens du sondage EUCAN-AIM témoignent d’une consommation excessive de médicaments de secours. En moyenne, ces derniers utilisaient annuellement 6 inhalateurs procurant un soulagement rapide (médiane de 3). Cette statistique est une conséquence directe de la mauvaise habitude – fort répandue – qu’ont les patients de prendre leur médicament seulement quand ils en ressentent le besoin.

Les résultats du sondage EUCAN-AIM viennent étayer ceux de l’étude TRAC (Fitzgerald et al. Can Respir J 2006;13:253-9), à savoir que si 97 % des patients croient leur asthme bien maîtrisé, une évaluation minutieuse révèle que l’asthme n’est effectivement bien maîtrisé que dans environ 53 % des cas. Fait digne de mention, l’étude TRAC a aussi révélé que les médecins surestimaient le degré de maîtrise auquel étaient parvenus leurs patients asthmatiques, ce qui indique probablement qu’ils se fient davantage à l’auto-évaluation de leurs patients qu’à des examens objectifs ou à une anamnèse détaillée comme on le recommande dans les guides de pratique canadiens sur la prise en charge de l’asthme.

Atténuation des symptômes et du risque à long terme

Selon les recommandations de prise en charge de l’asthme, tous les patients devraient disposer à la fois d’un bronchodilatateur à action rapide à utiliser à la demande et un traitement anti-inflammatoire d’entretien à prendre chaque jour. La dose du CSI, du bronchodilatateur à longue durée d’action ou de l’antagoniste des récepteurs des leucotriènes (ou d’une association appropriée de ces agents) dépend au départ de l’âge du patient, puis de l’évaluation continue de la maîtrise en fonction des symptômes diurnes et nocturnes, du besoin de médicaments de secours, de la fréquence des exacerbations, de la capacité d’exercice, de la capacité de travailler ou d’aller à l’école et de la fonction pulmonaire. Notre objectif doit être que la plupart des patients vivent une vie normale, sans symptômes ou presque la plupart du temps. Pour autant qu’ils reçoivent un traitement approprié et qu’ils y adhèrent, la plupart des patients devraient pouvoir atteindre cet objectif et se prémunir contre les risques à long terme d’un asthme mal maîtrisé.

Traitements d’association

Pour les adultes et les enfants de plus de 12 ans dont les symptômes ne sont pas bien maîtrisés par le traitement en cours, l’association CSI + bêta-agoniste à longue durée d’action (BALA) offerte dans un seul et même inhalateur pourrait être plus pratique que l’administration de deux agents dans deux dispositifs distincts et être mieux tolérée qu’une dose plus forte de CSI. Il a été démontré que les associations fluticasone + salmétérol, budésonide + formotérol et mométasone + formotérol en inhalateurs augmentaient toutes le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) de façon plus marquée que lorsque les deux agents sont utilisés séparément. Les associations fluticasone + salmétérol (poudre sèche ou aérosol pour inhalation) et budésonide + formotérol (poudre sèche) ont augmenté significativement le nombre de jours et de nuits sans symptômes d’asthme (Kavuru et al. J All Clin Immunol 2000;105: 1108-16; Noonan et al. Drugs 2006;66:2235-54). Ces deux dernières sont commercialisées au Canada depuis plusieurs années déjà. 

La mométasone est un puissant CSI qui se caractérise par une forte affinité pour les récepteurs des glucocorticoïdes et une longue durée d’action. Le formotérol, pour sa part, est le BALA qui offre la plus grande rapidité d’action, ce qui plaît aux patients, ces derniers aimant généralement que leur médicament agisse dès qu’ils le prennent.

Figure 3.

Plusieurs études présentées au congrès 2011 de la Société canadienne d’allergie et d’immunologie clinique ont porté sur cette association offerte en aérosol pour inhalation depuis peu au Canada. À toutes les doses évaluées (100/10 μg 2 fois/jour, 200/10 μg 2 fois/jour, 400/10 μg 2 fois/jour), l’association a donné lieu à des améliorations cliniquement significatives de la maîtrise de l’asthme (mesurée au moyen du score ACQ [Asthma Control Questionnaire]) chez des patients qui prenaient auparavant un CSI à faible dose, à dose modérée ou à forte dose (White et al., affiche 16) (Figure 3). Chez les patients dont l’asthme n’était pas bien maîtrisé par la corticothérapie en inhalation antérieure, l’association a permis une moindre détérioration de l’asthme par comparaison à un placebo ou à l’un ou l’autre agent utilisé seul (Weinstein et al., affiche 13). L’association a aussi permis de diminuer le recours aux bêta-agonistes à courte durée d’action (BACA) durant la journée et la nuit de même que les réveils nocturnes qui peuvent nuire à la capacité fonctionnelle le lendemain (Nayak et al., affiche 15; Pearlman et al., affiche 14).

Faire participer le patient

Depuis une dizaine d’années, l’éventail d’options efficaces s’est beaucoup élargi dans le traitement de l’asthme, et il est maintenant possible d’adapter le schéma aux besoins médicaux et aux habitudes de vie du patient. Le choix du traitement doit tenir compte des préférences du patient, telles la commodité et la simplicité du traitement (par exemple, au plus deux prises par jour, aérosol-doseur vs inhalateur de poudre sèche). L’impression d’une action immédiate du médicament est un facteur qui importe à un grand nombre de patients; c’est d’ailleurs ce qui explique en partie l’utilisation répandue des médicaments de secours en inhalation. Un grand nombre de patients craignent les corticostéroïdes, mais il importe ici de souligner que les doses utilisées au quotidien dans le traitement de l’asthme sont tellement faibles qu’elles pourraient être qualifiées d’homéopathiques, sans compter qu’il existe des stratégies de traitement sans corticostéroïdes.

Néanmoins, tout médicament doit être pris conformément aux directives du médecin pour donner les résultats voulus. Il faut souvent revoir la technique d’inhalation du patient et corriger le tir au besoin, car les erreurs sont très fréquentes.

Dans l’asthme, comme dans d’autres maladies chroniques, il est extrêmement important que le patient prenne une part active à sa propre prise en charge. Le dialogue avec le patient devrait faire clairement ressortir que l’asthme, à l’instar d’autres maladies chroniques comme l’hypertension et l’hyperlipidémie, peut être mortel et miner la qualité de vie à long terme, et que le traitement doit être constant la vie durant. Je n’irais peut-être pas jusqu’à conseiller à mes confrères et consœurs de «faire peur» aux patients, mais j’insiste sur l’importance de discuter concrètement des risques à long terme. On doit expliquer que même si l’asthme tue rarement – fort heureusement –, le risque de décès est plus élevé chez les patients dont l’asthme léger ou modéré est mal maîtrisé que chez les patients aux prises avec un asthme sévère (Robertson et al. Pediatr Pulmonol 1992;13:95-100; Jorgensen et al. Pediatr Pulmonol 2003;36:142-7). Les médecins et les éducateurs doivent s’assurer que les patients asthmatiques savent ce que l’on entend par «maîtrise de l’asthme» et qu’ils sont conscients des risques à court et à long terme d’un asthme non maîtrisé, mais ils doivent surtout les convaincre qu’il est tout à fait possible de bien maîtriser l’asthme.

Questions et réponses

Les questions et réponses qui suivent sont tirées d’entretiens avec deux médecins de famille, le D^r Jacques Bouchard, Clinique médicale familiale de La Malbaie, au Québec, et le D^r Anthony Ciavarella, qui exerce en pratique privée, à Aldergrove, en Colombie-Britannique.

Q : Pour un médecin de premier recours dont l’emploi du temps est fort chargé, quelle est la meilleure façon, à votre avis, d’évaluer la maîtrise de l’asthme chez un patient?

D^r Bouchard : Les médecins de premier recours devraient assurément utiliser des outils d’aide pour déterminer systématiquement si les critères de maîtrise sont atteints. Ces outils sont d’ailleurs assez faciles à utiliser. 

D^r Ciavarella : Je recommande l’outil mnémonique DNA FREE. Dans un premier temps, on s’informe des symptômes diurnes typiques de l’asthme, tels que la respiration sifflante, la dyspnée, la sensation d’oppression thoracique et la toux. Dans un deuxième temps, on interroge le patient quant à ses symptômes nocturnes, en particulier quant à l’effet de l’asthme sur la qualité du sommeil et la fatigue diurne (ainsi que sur son humeur et son irritabilité si son sommeil est perturbé). Le troisième volet est l’activité, ou plutôt l’intolérance à l’activité; on doit tenter de découvrir si l’asthme restreint l’activité physique diurne usuelle et la vie sociale. On se penche ensuite sur le débit d’air (air flow). Les examens de référence sont la mesure du VEMS et la spirométrie, mais la mesure du débit expiratoire de pointe est simple et acceptable à la fois pour le diagnostic et le suivi. Le cinquième paramètre est le besoin d’un bronchodilatateur à action rapide comme traitement de secours (rescue). Les deux derniers facteurs sont les exacerbations récentes ou la perte de temps normalement consacré au travail ou aux études (employment/education). Les cinq premiers paramètres (DNAFR) sont des éléments du score de maîtrise de l’asthme.

Q : Pourquoi et comment personnalisez-vous le traitement de l’asthme?

D^r Bouchard : Il est important de bien connaître son patient, c’est-à-dire sa personnalité, son emploi, ses préférences thérapeutiques, ses habitudes de vie, son train de vie, etc. Les patients jeunes et actifs aiment les traitements à action rapide qui leur procurent un soulagement durable. Il faut prévenir les patients sportifs que certains dispositifs à poudre sèche peuvent être sensibles à l’humidité. Enfin, l’image est importante aux yeux de certains patients [ce qui peut influer sur le choix du traitement].

D^r Ciavarella : Un bon plan d’action amènera le patient à auto-évaluer sa maîtrise de l’asthme, à ajuster son traitement, à éviter les facteurs déclenchants dans la mesure du possible, et à établir un lien de cause à effet entre le soulagement de ses symptômes et ses occupations diurnes, son sommeil et son activité physique. Tous les patients ont besoin d’un traitement pour maîtriser leur asthme, généralement des corticostéroïdes ou un anti-leucotriènes, ou les deux. La dose appropriée de corticostéroïdes est la dose qui permet au patient d’atteindre ses objectifs sans risque. 

Q : Y a-t-il des situations particulières ou des besoins non comblés chez vos patients pour lesquels l’association mométasone + formoterol serait tout à fait indiquée?

D^r Bouchard : Cette association convient assurément au patient qui recherche un soulagement rapide de ses symptômes et qui est susceptible d’adhérer à son traitement du seul fait qu’il ressent un soulagement immédiat. Les patients qui utilisent déjà un aérosol-doseur comme traitement de secours aiment garder le même type de dispositif pour le traitement d’entretien. 

D^r Ciavarella : Si le patient et le médecin croient tous deux qu’un médicament à action immédiate est approprié, le plan de traitement devrait reposer sur une association (CSI + BALA). Si le deuxième agent est un β2-agoniste qui agit rapidement (comme c’est le cas du formotérol dans la nouvelle association mométasone + formotérol), le plan s’en trouve simplifié.

Q : Quelle est la meilleure façon d’expliquer le «risque à long terme» au patient?

D^r Bouchard : Il faut lui expliquer qu’il risque de se sentir comme s’il était toujours en crise en raison d’un «cartonnement» de ses bronches (qui ne répondront plus au traitement). Le patient devra donc limiter ses activités sa vie durant. 

D^r Ciavarella : Les patients consultent d’abord et avant tout parce qu’ils veulent soulager leurs symptômes diurnes. Étonnamment, ils ne sont pas toujours conscients du lien entre l’asthme et un mauvais de sommeil ou une intolérance aux activités. C’est donc pour nous l’occasion d’augmenter leurs attentes face à la maîtrise de l’asthme. Les patients doivent comprendre que l’asthme est une maladie chronique et que des exacerbations continueront de se produire. La diminution du risque commence par la prise quotidienne d’un CSI à long terme. L’aspect le plus important et le plus bénéfique d’une bonne maîtrise de l’asthme est de permettre un développement optimal de la capacité pulmonaire et de maintenir cette capacité à vie. Si nous croyons à l’assurance-vie pour nous protéger contre la perte de revenus lors du décès, pourquoi ne pas investir dans une assurance-poumons pour recouvrer la santé de notre vivant?