Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 14e Congrès de la Fédération européenne de gastroentérologie (UEGW)

Berlin, Allemagne / 21-25 octobre 2006

Dans la plupart des lignes directrices sur le traitement de la colite ulcéreuse (CU), on recommande un traitement d’induction et d’entretien par l’acide 5-aminosalicylique (5-ASA), mais la tendance est d’intensifier les efforts pour promouvoir un traitement d’entretien efficace une fois les symptômes aigus maîtrisés. Le maintien de la maladie en phase quiescente est bénéfique à long terme si l’on en juge par divers paramètres, comme la perturbation des activités de la vie quotidienne associée à la rechute, les hospitalisations répétées et le risque de cancer colorectal. Bien que la CU soit perçue comme une maladie épisodique, les rechutes sont en grande partie évitables. Plusieurs études ont montré un lien direct entre l’observance et une rémission prolongée.

L’adhésion au traitement, la clé d’un meilleur pronostic

«L’inobservance du traitement par le 5-ASA a d’importantes retombées cliniques», affirme le Dr Stefan Schreiber, directeur, Institut de biologie moléculaire clinique, Université Christian Albrechts, Kiel, Allemagne. «Le risque d’exacerbation symptomatique est plus élevé chez les patients qui ne suivent pas le traitement prescrit que chez ceux qui le suivent. La conséquence immédiate est une diminution de la qualité de vie, et l’ampleur de cette diminution est directement proportionnelle à la sévérité de la maladie et à la durée de l’exacerbation.»

Lors d’une étude souvent citée sur le traitement de la CU légère à modérée par le 5-ASA (Kane et al. Am J Med 2003;114:39-43), 89 % des patients observants vs 39 % des patients inobservants (p=0,001) étaient toujours en rémission après deux ans. Selon d’autres études, le risque de poussée serait jusqu’à cinq fois plus élevé en cas d’inobservance. Certes, l’inobservance est fréquente dans toutes les sphères de la médecine, mais elle est particulièrement risquée dans la CU. Chez les patients en rémission, l’observance de schémas compliqués à plusieurs prises par jour devient souvent difficile au fil du temps, le lien entre le traitement et la maîtrise de la maladie étant alors moins évident.

«Les préparations efficaces actuellement sur le marché doivent se prendre plusieurs fois par jour, ce qui est loin d’être pratique. L’observance de ces schémas est reconnue pour être médiocre, d’où une perte d’efficacité du médicament et un risque accru de poussée de la maladie», explique le Dr John Nicholls, St. Mark’s Hospital, Londres, Royaume-Uni. Les preuves sont là : une piètre maîtrise de la maladie augmente le risque de cancer colorectal. De plus, prévient-il, l’inobservance coûte cher, et c’est un autre argument de taille pour promouvoir l’observance.

Coûts associés à l’inobservance

«Le fardeau de morbidité associé à la CU se traduit par des absences au travail, une perte de revenus et possiblement l’hospitalisation, lors de laquelle des traitements plus poussés et coûteux – comme les immunomodulateurs ou la chirurgie – sont parfois nécessaires, explique le Dr Nicholls. Les ressources du système de santé en souffrent, tout comme le bien-être et la qualité de vie du patient.»

Selon de nombreuses lignes directrices, dont celles qui paraîtront sous peu en Europe, la mésalamine est le traitement à prescrire en première intention dans la CU légère à modérée. Dans la version européenne à paraître – dont le Dr Eduard F. Stange, Robert Bosch Krankenhaus, Stuttgart, Allemagne, a pris connaissance – l’association de la mésalamine orale et d’un amino-salicylé topique pour la CU gauche légère à modérée a reçu la meilleure recommandation possible (niveau A) compte tenu des preuves qui l’étayent (1A). La préparation actuelle doit se prendre en doses multiples par jour, mais de nouvelles données sur une préparation à une prise par jour semblent indiquer que la simplification du traitement pourrait améliorer l’observance du traitement.

«Deux essais de phase III sur cette préparation à libération prolongée ont été effectués, et les données sur l’efficacité sont très encourageantes», souligne le Dr Michael A. Kamm, St. Mark’s Hospital, Londres. Les premières études portaient surtout sur l’induction de la rémission. Cet agent libère des taux assez constants du médicament entre chaque prise monoquotidienne, et on attribue à cette caractéristique des taux de réponse très élevés, même chez des patients dont la maladie est étendue. Comme l’a montré l’expérience préalable, les agents qui permettent une induction efficace préviennent aussi la rechute, et la nouvelle préparation pourrait offrir la commodité voulue pour améliorer l’observance.

Vers une simplification de la posologie

La préparation de mésalamine à monoprise quotidienne utilise un système breveté à matrices multiples (MMX) en vertu duquel le pH de la portion terminale de l’iléon sert à activer la diffusion lente du médicament. Cette technologie a été conçue pour prolonger l’activité thérapeutique, assurer une activité clinique stable et simplifier la posologie. Selon les données regroupées de deux études de phase III multicentriques et comparatives avec placebo, rapporte le Dr Kamm, une amélioration clinique a été observée à huit semaines chez 32,7 % des patients du groupe placebo, chez 58,1 % des patients du groupe 2,4 g 1 fois par jour (f.p.j.) et chez 62,1 % des patients du groupe 4,8 g 1 f.p.j. (p<0,001 vs le placebo pour les deux doses).

«La préparation de mésalamine à une prise par jour a été efficace aux deux doses, et son profil d’innocuité s’apparentait à celui des autres préparations de mésalamine, d’enchaîner le Dr Kamm. Un agent pratique qui traite efficacement toutes les formes de CU légère à modérée pourrait alléger considérablement le fardeau clinique et économique de cette maladie.»

L’analyse en intention de traiter des données de ces deux études regroupait 517 patients. Après randomisation, les patients recevaient 1 f.p.j. la mésalamine à 2,4 g ou à 4,8 g ou un placebo. Les taux de rémission endoscopique reflétaient les taux d’amélioration clinique dans les trois groupes. Après huit semaines, 37,2 % des patients recevant 2,4 g de mésalamine 1 f.p.j., 35,1 % des patients recevant 4,8 g 1 f.p.j. et 17,5 % des patients recevant le placebo bénéficiaient d’une rémission endoscopique (p<0,001 pour chaque traitement actif vs le placebo). La fréquence des effets indésirables ne différait pas de manière significative : 36,2 %, 32,4 % et 34,6 %, respectivement. Le taux d’abandon pour cause d’effet indésirable se chiffrait respectivement à 3,4 %, à 1,1 % et à 7,3 %.

«Ces données combinées confirment que la mésalamine en préparation MMX est bien tolérée aux doses de 2,4 g et de 4,8 g 1 f.p.j. et que, comparativement à un placebo, ses effets indésirables motivent moins d’abandons», soutient le Dr Schreiber. Vu la similitude entre cette préparation et d’autres préparations de 5-ASA sur le plan de l’innocuité, ce médicament «peut accroître l’observance et augmenter les probabilités de réussite du traitement chez les patients souffrant de CU», conclut-il.

Des analyses de sous-groupes sont venues confirmer ces conclusions globales. Selon une analyse qui portait sur des patients ayant déjà reçu un traitement par le 5-ASA, la préparation à une prise par jour a tout de même exercé une activité importante, mais la dose de 4,8 g 1 f.p.j. a semblé plus active au sein de ce groupe, indique le Dr Kamm. Les chercheurs ont aussi constaté que la préparation MMX offrait une efficacité similaire chez les patients dont la maladie était étendue, par comparaison à ceux chez qui elle se limitait au côté gauche.

L’avenir du traitement de la CU

La préparation à une prise par jour n’est peut-être pas la méthode par excellence pour améliorer les résultats dans le traitement de la CU, mais elle illustre le type de stratégie énergique qui s’impose pour mieux maintenir la rémission. Bien que les traitements actuels ne soient pas infaillibles, ils sont efficaces pour une proportion substantielle de patients lorsqu’ils sont administrés en doses suffisantes dans le cadre d’un schéma suivi rigoureusement.

«L’avenir du traitement par la mésalamine passe par une prise par jour», et la retombée la plus importante sera une meilleure observance du traitement, estime le Dr Kamm. Le Dr Marc Lemann, Hôpital Saint-Louis, Paris, France, abonde dans le même sens : «Les lignes directrices [actuelles] semblent fondées sur l’acceptation implicite du principe voulant que les patients finiront par rechuter. Dans d’autres maladies chroniques comme l’asthme, la stratégie de traitement est passée de la prise en charge à la prévention des exacerbations. De même, le traitement de la CU devrait viser à modifier le fardeau de morbidité à long terme en prévenant la rechute, l’inflammation et le cancer.»

Résumé

On n’accorde pas suffisamment d’attention à l’adhésion au traitement comme stratégie pour améliorer la qualité de vie et le pronostic des patients souffrant de CU, qui sont exposés à un risque constant de poussée de la maladie. La mise au point d’une préparation de 5-ASA à une prise par jour relève d’une volonté d’améliorer l’observance du traitement d’entretien de la CU. Une observance stricte réduit le risque de rechute et d’hospitalisation, et on croit qu’elle réduira aussi le risque de cancer colorectal.

Nota : Au moment où le présent compte rendu a été mis sous presse, le 5-ASA en préparation MMX n’était pas commercialisé au Canada.