Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Le 12e Congrès européen annuel de rhumatologie (EULAR)

Londres, Royaume-Uni / 25-28 mai 2011

Jusqu’à tout récemment, le traitement de la goutte reposait soit sur l’élimination urinaire accrue d’acide urique à l’aide d’un agent uricosurique, le probénécide par exemple, soit sur l’inhibition de la synthèse d’urates à l’aide d’un analogue des purines, l’allopurinol, inhibiteur de la xanthine oxydase. Cependant, de nombreux patients traités par l’allopurinol ne parviennent pas à l’uricémie cible parce qu’ils sont incapables de tolérer une dose >300 mg ou qu’ils souffrent d’insuffisance rénale et que la dose doit être abaissée. Le febuxostat, inhibiteur sélectif non purinique de la xanthine oxydase, a été homologué sur la foi de trois essais cliniques de phase III ayant démontré qu’à raison de 80 mg, 1 fois/jour, il était supérieur à l’allopurinol (300 mg, 1 fois/jour) pour abaisser l’uricémie sous le seuil de 6 mg/dL (~360 mmol/L).

Goutte et diabète

Bien que le diabète soit souvent associé à la goutte, nous avons peu de données sur l’efficacité et l’innocuité des agents hypo-uricémiants dans le traitement de la goutte chez les patients diabétiques. Selon les résultats d’une étude présentée au congrès par le D^r Michael A. Becker, professeur émérite de médecine, section de rhumatologie, University of Chicago Pritzker School of Medicine, Illinois, ces sujets étaient plus nombreux à atteindre une uricémie <6 mg/dL (<~360 mmol/L) sous febuxostat à 80 mg que sous allopurinol à une dose couramment prescrite. Cette étude réunissait 312 patients goutteux et diabétiques provenant de la population plus vaste (n=2269) de sujets hyperuricémiques et goutteux (uricémie =8,0 mg/dL [~480 mmol/L]) de l'étude CONFIRMS (Confirmation of Febuxostat in Reducing and Maintaining Serum Urate) (Becker et al. Arthritis Res Ther 2010;12:R63).

Dans le cadre de l’essai CONFIRMS, comparativement aux patients non diabétiques, les patients diabétiques étaient plus âgés (58 ans, en moyenne) et plus souvent obèses (indice de masse corporelle [IMC] moyen de 36). L’uricémie moyenne (9,6 mg/dL [~576 mmol/L]) et la proportion de patients porteurs de tophus au départ (18 %) étaient semblables chez les diabétiques et les non-diabétiques, mais l'ancienneté moyenne de la goutte était plus longue chez les diabétiques (13 ans vs 11 ans). La comorbidité, très fréquente chez les diabétiques, touchait un pourcentage significativement plus élevé de diabétiques que de non-diabétiques : maladies cardiovasculaires (86 % vs 53 %), notamment hypertension (83 % vs 48 %), maladie coronarienne (22 % vs 6 %), arythmies (18 % vs 9 %) et infarctus du myocarde (10 vs 3 %); dysfonction rénale (clairance de la créatinine estimée [ClCre] <90 mL/min) (79 % vs 63 %); et hyperlipidémie (65 % vs 38 %).

Les patients ont été randomisés de façon à recevoir du febuxostat à raison de 40 ou 80 mg, 1 fois/jour ou de l’allopurinol à raison de 300/200 mg, 1 fois/jour (selon que la ClCre était =60 ou de 30 à 59 mL/min) pendant 6 mois. Durant toute la durée de l’étude, les patients ont reçu en prophylaxie soit de la colchicine à raison de 0,6 mg, 1 fois/jour, soit du naproxen à raison de 250 mg, 2 fois/jour (avec du lansoprazole à 15 mg, 1 fois/jour). Le traitement par les deux agents a été toléré. «Il est rassurant de voir qu’il n’y a pas eu de réponse défavorable chez ces patients malgré les taux élevés de comorbidité», affirme le D^r Becker.

L’efficacité hypo-uricémiante (uricémie <6,0 mg/dL [<~360 mmol/L] à la dernière visite) a été comparable dans les groupes febuxostat à 40 mg et allopurinol, quoique l'allopurinol ait été moins efficace chez les diabétiques, alors que la dose de 80 mg a été significativement plus efficace que les deux autres options (p<0,001) (Figure 1). La présence d’une insuffisance rénale légère ou modérée n’a pas eu d’effet sur l’efficacité du febuxostat, mais le traitement dosé à 80 mg a été significativement plus efficace en présence d’une insuffisance rénale modérée (p<0,05).

«Comparativement à l’allopurinol administré à ces doses, le febuxostat exerce un effet hypo-uricémiant plus marqué, poursuit le D^r Becker. On pourrait avancer qu’une dose plus forte d’allopurinol – que la plupart des médecins sont réticents à prescrire – donnerait lieu à une aussi bonne réponse hypo-uricémiante que le febuxostat à faible dose, mais il y a déjà 40 ans que les médecins se servent de l’allopurinol dans la pratique clinique et il est difficile de croire que les habitudes changeront à ce stade-ci. À 80 mg, le nouvel agent est nettement plus efficace que l’allopurinol à 300 mg pour abaisser l’uricémie. Il est aussi supérieur du fait qu’il ne requiert pas d’ajustement posologique à la baisse en présence d’une maladie rénale chronique, qui est monnaie courante chez les diabétiques et tous les patients atteints de goutte», ajoute le D^r Becker.

Figure 1. L’étude CONFIRMS : Atteinte d’une uricémie <6,0 mg/dL (<~360 µmol/L)

Données sur l’efficacité

Une méta-analyse réalisée par des chercheurs du Philippine General Hospital, Manille, a révélé que le febuxostat était plus efficace pour abaisser l’uricémie et réduire le taux de crises de goutte aiguës chez des patients hyperuricémiques. Dans un résumé présenté au congrès et accepté pour publication, les chercheurs rapportent que leur étude, intitulée FAME (Febuxostat Versus Allopurinol for Hyperuricemia and Gout: A Meta-Analysis), visait à analyser les données de trois essais comparatifs avec randomisation (dont CONFIRMS) sur le febuxostat et l’allopurinol chez des patients hyperuricémiques et goutteux. Les résultats dans leur ensemble montrent que le febuxostat s’est révélé supérieur à l’allopurinol quant au pourcentage de patients atteignant le paramètre principal, à savoir une uricémie <6,0 mg/dL (<~360 mmol/L) (RR 0,60). Comparativement à l'allopurinol, le nouvel agent hypo-uricémiant à 80 mg a été associé à une légère augmentation du nombre d'accès goutteux au cours des 8 premières semaines de traitement (RR 1,21), mais cette différence ne s'est pas maintenue après la 8^e semaine. L’incidence des effets indésirables était légèrement plus faible chez les patients qui recevaient la dose de 80 mg (RR 0,94). Les chercheurs notent que la prophylaxie par la colchicine devrait être administrée en début de traitement en raison de la légère augmentation des accès goutteux au cours des 2 premiers mois.

Changement de traitement

Dans le traitement de l’hyperuricémie, chez les patients atteints de goutte qui ne tolèrent pas l’allopurinol ou y sont réfractaires, le passage au febuxostat permet le plus souvent d’atteindre l’uricémie cible, affirment des chercheurs de l’Université Paris Diderot et de l’Hôpital Lariboisière, Paris, France. Dans un résumé qui a été publié, ils décrivent l’étude ouverte et prospective qu’ils mènent dans un seul centre : le febuxostat est d’abord administré à raison de 80 mg, 1 fois/jour ou de 80 mg tous les 2 jours, après quoi la dose est augmentée progressivement jusqu’à l’atteinte de l’uricémie cible ou de la dose maximale approuvée en France (120 mg/jour) (au Canada, la dose maximale approuvée est de 80 mg). À ce jour, 15 patients (14 hommes, 1 femme; âge moyen, 62 ans; ancienneté moyenne de la maladie, 20 ans; uricémie moyenne, 8,2 mg/dL [~492 mmol/L]) ont été admis à l'étude. Onze d'entre eux étaient intolérants à l'allopurinol, alors que le traitement par l'allopurinol (dose moyenne de 550 mg/jour) avait échoué chez les quatre autres. Douze patients ont atteint l'uricémie cible sur une période moyenne de 4,5 mois : quatre patients recevaient 80 mg de febuxostat tous les 2 jours, 7 patients, 80 mg/jour et 1 patient, 120 mg/jour. Les effets indésirables les plus fréquents étaient les suivants : crises aiguës de goutte (7 patients), gain pondéral (3 patients), élévation des enzymes hépatiques =3 × la limite supérieure de la normale (3 patients) et prurit (3 patients). Aucun effet cutané ou grave n’a été signalé.

Comorbidité plus fréquente

Bien que le fardeau de comorbidité de la goutte et de l’hyperuricémie soit connu pour être substantiel et qu’il se soit alourdi au cours des 10 dernières années, on ne dispose pas de données contemporaines.

Aux États-Unis, des chercheurs de la Boston University School of Medicine, Massachusetts, ont analysé les données de 5707 répondants (2797 hommes et 2910 femmes) de =20 ans à l’enquête NHANES (National Health And Nutrition Examination Survey) en 2007-2008 afin de déterminer la prévalence des affections concomitantes graves selon le statut de la goutte et l’hyperuricémie. Dans un résumé publié qu’ils ont présenté au congrès, ces chercheurs rapportent que, parmi les adultes à la fois goutteux et hyperuricémiques, 78 % étaient hypertendus, 9 % étaient insuffisants rénaux, 20 % présentaient une lithiase rénale, 27 % étaient diabétiques, 12 % avaient eu un infarctus du myocarde, 12 % étaient insuffisants cardiaques, 12 % avaient été victimes d’un AVC et 56 % étaient obèses (IMC =30). Ces taux étaient considérablement plus élevés que les taux rapportés chez des sujets non goutteux et non hyperuricémiques. En l’absence de goutte, l’hyperuricémie était également associée à une prévalence plus élevée d’affections concomitantes.