Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Primary Care Today

Toronto, Ontario / 5-7 mai 2011

Les médecins ne peuvent jamais prendre une infection à méningocoque à la légère. «C’est une infection extrêmement rare et très peu d’entre nous en ont vu un cas», affirme la D^re Marina Salvadori, professeure agrégée de pédiatrie, University of Western Ontario, London. «C’est vraiment l’un des pires tableaux cliniques que l’on puisse imaginer, et c’est une situation où, en tant que médecins, nous nous sentons totalement impuissants.» Même dans les établissements de soins tertiaires à la fine pointe de la technologie, le taux de mortalité imputable à la bactériémie à Neisseria meningitidis atteint 40 à 50 %. Parmi les patients qui survivent à l’infection, jusqu’à 20 % auront des séquelles dévastatrices telles que surdité, amputation et déficit neurologique.

N. meningitidis est une bactérie recouverte d’une capsule polysaccharidique, et c’est cette capsule qui définit le sérogroupe ou type de bactérie, explique la D^re Salvadori. «Il y a de nombreux types, précise-t-elle, mais seuls quelques-uns sont importants» : ce sont les sérogroupes A, B, C, W-135 et Y. «Le méningocoque de sérogroupe C est de loin le type le plus létal», ajoute-t-elle.

Fort heureusement, grâce au succès du programme de vaccination contre le méningocoque C, l’incidence des infections invasives à méningocoque (IIM) causées par le méningocoque C a baissé au point où l’infection par le méningocoque B est devenue beaucoup plus fréquente que les infections causées par tous les autres sérogroupes. (Si l’infection par le méningocoque de sérogroupe A sévit principalement dans des régions du monde telles que l’Afrique subsaharienne et concerne surtout les Canadiens qui voyagent, l’infection par le méningocoque de sérogroupe W-135 ou Y est assez rare au Canada, et son incidence est demeurée stable au fil des années.)

À en juger par une déclaration de 2009 du Comité consultatif national sur l’immunisation (CCNI), les taux d’infection par le méningocoque B sont «particulièrement élevés» chez les nourrissons et les enfants de <4 ans, mais la maladie peut survenir à tout âge. En 2006, 54 % de toutes les IIM au Canada ont été causées par un méningocoque B, et les taux variaient entre environ 33 % dans certaines provinces et 100 % dans d’autres (RMTC 2009;36:DCC-3). Au cours de la même année, le méningocoque B a causé 82 % de toutes les IIM chez les nourrissons de <1 an, 72 % de toutes les IIM chez les enfants de 1 à 4 ans, et 68 % de toutes les IM chez les adolescents de 15 à 19 ans. Toujours en 2006, on a répertorié «un nombre appréciable de cas» en Ontario et au Québec, fait remarquer la D^re Salvadori; dans les Territoires-du- Nord-Ouest, peu populeux, on a aussi enregistré des taux «extrêmement élevés» d’IIM de sérogroupe B, poursuit-elle.

«Maintenant que nous avons pris le dessus sur l’infection par le méningocoque C grâce à nos programmes pancanadiens de vaccination, le méningocoque B est devenu la cause principale des IIM au Canada, et l’incidence atteint un maximum chez les nourrissons et les adolescents, insiste la D^re Salvadori. Chaque province est touchée de manière légèrement différente, mais l’infection par le méningocoque B demeure un problème grave et concret dans chaque province et territoire du Canada, et nous avons besoin d’une solution.»

Pathogenèse de l’infection par le méningocoque de sérogroupe B

«La structure antigénique de la capsule polysaccharidique du méningocoque B est identique à celle d’une glycoprotéine à la surface des neuroblastes fœtaux», expliquait à l’auditoire le D^r Ron Gold, professeur titulaire de pédiatrie, Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario. «C’est donc dire que le système immunitaire en développement est exposé à l’antigène et qu’il y devient tolérant, si bien qu’il ne perçoit pas le polysaccharide du méningocoque B comme étant étranger et n’induit pas de réponse anticorps contre le méningocoque B», poursuit-il. Les vésicules de la membrane externe (OMV) contiennent d’importants antigènes non polysaccharidiques qui, eux, induisent une réponse anticorps bactéricide.

Les gènes codant pour les antigènes de surface de la capsule du méningocoque B se caractérisent par des taux élevés de mutation. Même si un individu fabrique des anticorps contre les principaux antigènes de surface du méningocoque B, «les antigènes changent constamment, de sorte qu’un vaccin ciblant un seul antigène ne peut pas servir à la vaccination systématique contre le méningocoque B», note le D^r Gold. Scrutant la constitution génétique de la bactérie à l’aide d’un procédé dit de «vaccinologie inverse», un chercheur, Rino Rappuoli, PhD, Sienne, Italie, a fini par repérer trois nouveaux antigènes qui se sont révélés immunogènes dans un candidat-vaccin : fHbP (factor-H-binding protein), qui prévient l’activation de la voie alterne du complément; adhésine A de Neisseria (NadA), qui permet à la bactérie de se fixer aux cellules muqueuses et probablement d’envahir les voies respiratoires; et NHBA (Neisserial heparin-binding antigen), qui exerce un effet semblable à celui de fHbp.

Les OMV – utilisées pour la première fois pour contrer une épidémie de méningites à méningocoque B en Nouvelle-Zélande – sont la quatrième composante immunologiquement active du vaccin. Les OMV donnent lieu à des titres protecteurs d’anticorps spécifiques contre un sous-type de méningocoque B connu pour être hypervirulent (PorA 1.4). Ces vésicules servent aussi à potentialiser la réponse immunitaire aux trois antigènes du vaccin 4CMenB.

«Ces protéines jouent un rôle clé dans la pathogenèse de l’infection à méningocoque et si on peut permette la production d’anticorps contre ces protéines, non seulement tue-t-on a bactérie, mais on inhibe [aussi] son pouvoir pathogène si elle atteint la circulation sanguine. La présence de multiples antigènes dans le vaccin permet de protéger le patient contre un nombre beaucoup plus élevé de souches du méningocoque B et diminue le risque qu’une mutation soit à l’origine d’une souche que le vaccin ne couvre pas.»

Résultats d’études

Ces trois antigènes de même que les OMV ont été incorporés dans le nouveau vaccin à composantes multiples contre le méningocoque de sérogroupe B, le 4CMenB. À ce jour, ce dernier a été évalué chez 1584 adolescents et adultes de 11 à 55 ans et chez 4846 nourrissons de 2 à 12 mois. Le D^r Gold a rapporté les données sur l’immunogénicité, paramètre principal des études, que l’on a recueillies en mesurant l’activité bactéricide du sérum contre quatre antigènes du méningocoque B 30 jours après la troisième dose du vaccin (c’est-à-dire après la primo-vaccination et avant la dose de rappel). Les résultats ont montré que 100 %, 100 %, 84 % et 84 % des nourrissons qui avaient reçu le vaccin 4CMenB (en même temps que les vaccins usuels) avaient bénéficié de titres protecteurs d’anticorps contre les quatre antigènes du méningocoque de sérogroupe B (fHbp, NadA, PorA 1.4 et NHBA).

Présentant les résultats d’une autre étude regroupant 54 travailleurs de laboratoire à risque élevé d’IIM, le D^r Gold a expliqué que les travailleurs qui avaient reçu le nouveau vaccin contre le méningocoque B au départ, à 2 et à 6 mois (le tout suivi d’une dose unique du vaccin quadrivalent MenACWY-CRM [Menveo] 1 mois plus tard) avaient eu une réponse immunitaire bactéricide après chaque dose du nouveau vaccin, réponse que l’on évaluait en dosant l’activité bactéricide du sérum à l’aide du complément humain (hSBA) (Kimura et al. Clin Vaccine Immunol 2011:18[3]:483). Les travailleurs de laboratoire vaccinés avaient des titres hSBA =8 contre les sérogroupes A, C, W-135 et Y. Les données chez les adultes semblent étayer un schéma de vaccination à 2 doses.

Les données sur l’efficacité globale du vaccin 4CMenB chez les adolescents et les adultes indiquent que 83 % d’entre eux bénéficient de titres protecteurs d’anticorps contre les souches actuelles du méningocoque B. «Les réactions locales au vaccin 4CMenB sont à peu près les mêmes qu’avec n’importe quel vaccin usuel pour les nourrissons», poursuit le D^r Gold.

Le nouveau vaccin entraîne de la fièvre plus souvent que les vaccins usuels, précise-t-il. Cependant, même quand on les prévenait du risque de fièvre, les parents qui participaient aux essais cliniques sur le 4CMenB n’étaient pas plus susceptibles de consulter un médecin que lorsque leur enfant recevait un vaccin usuel. La prophylaxie par l’acétaminophène n’est pas recommandée pour prévenir la fièvre, ajoute le Dr Gold.

Résumé

«En tant que médecins de famille, nous baignons dans la «soupe alphabet» des méningites», faisait remarquer la modératrice de la séance, la D^re Vivien Brown, University of Toronto et McMaster University, Hamilton, Ontario. «Ce qu’il faut surtout retenir, c’est que l’infection à méningocoque B est maintenant responsable d’environ la moitié des méningites bactériennes que nous voyons.» Comme pour tout autre vaccin, les médecins doivent se familiariser avec les données d’efficacité et bien comprendre les données d’innocuité. Les parents s’informent sur l’efficacité et l’innocuité des vaccins auprès du pédiatre de leur enfant et ils suivent ses recommandations, souligne la D^re Brown. «Bref, nous devons renseigner les patients, répondre à leurs questions, puis leur dire que nous recommandons la vaccination, car c’est ce qui fait que l’enfant sera vacciné ou non.»