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Nouvelles données pour un traitement optimal du glaucome

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Le 17e Congrès de la European Society of Ophthalmology

Amsterdam, Pays-Bas / 13-16 juin 2009

Comme le souligne le Dr Antonio Martínez García, chef de l’unité du glaucome, Instituto Gallego de Oftalmología, La Corogne, Espagne, «de multiples facteurs de risque jouent un rôle clé dans la pathogenèse du glaucome. Chez certains patients, la pression intraoculaire [PIO] pourrait être l’unique facteur causal, mais chez d’autres, elle ne pourrait jouer qu’un rôle partiel.»

«Il a été démontré que la diminution de la PIO aide à ralentir la progression des lésions glaucomateuses et que les fluctuations diurnes de la PIO constituent un risque tout aussi important de progression que la PIO elle-même, poursuit-il. L’étude AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study), par exemple, a révélé que les yeux dont la PIO fluctue peu demeurent stables, alors que ceux dont la PIO fluctue beaucoup se détériorent. Les fluctuations de la PIO peuvent entraîner un vasospasme, des lésions de reperfusion et la mort de cellules ganglionnaires de la rétine.»

Pression de perfusion et débit sanguin oculaire

En général, la cécité s’installe dans un délai moyen d’environ 14 ans lorsque la maladie progresse rapidement, précise le Dr Martínez, qui ajoute que la pression de perfusion oculaire, parmi d’autres facteurs de risque vasculaire importants du glaucome, est étroitement liée non seulement à la prévalence du glaucome, mais aussi à la progression des lésions glaucomateuses. Le Dr Martinez a présenté une analyse de la probabilité d’apparition d’un glaucome d’après la pression de perfusion oculaire diastolique (PPOD) plutôt que d’après la PIO. Les patients qui se présentent avec une PPOD >50 mmHg sont exposés à un risque relatif d’environ 1, alors que ce risque est six fois plus élevé chez ceux dont la PPOD est <30 mmHg. Une étude subséquente a révélé qu’une faible PPOD était étroitement liée au risque de progression. En fait, dit-il, le risque de progression était significativement plus élevé chez les patients dont la PPOD chutait à plusieurs reprises durant la nuit que chez les autres. Les fluctuations de la pression de perfusion oculaire moyenne tout au long de la journée sont étroitement liées au rétrécissement du champ visuel.

«De nombreux articles ont confirmé la diminution du débit sanguin oculaire chez les patients dont le glaucome progresse malgré une baisse de la PIO et certains ont montré le rôle de l’ischémie oculaire dans la progression de l’atteinte glaucomateuse, poursuit le Dr Martínez. Nous avons publié une étude prospective montrant que l’ischémie oculaire était un facteur de risque clé et indépendant de la progression glaucomateuse. À PIO égale, la progression était plus de 20 fois plus rapide chez les patients présentant une ischémie oculaire au départ que chez les patients n’en présentant pas.»

Le Dr Martínez estime que pour traiter le glaucome de façon optimale, on doit absolument prendre conscience des divers mécanismes impliqués dans la pathogenèse et la progression de cette maladie multifactorielle, parce que les facteurs vasculaires contribuant au glaucome sont maintenant modifiables. Ses études d’imagerie Doppler ont montré que l’association du dorzolamide, inhibiteur de l’anhydrase carbonique (IAC), et du timolol améliorait l’hémodynamique oculaire et qu’elle accélérait le débit sanguin en plus d’abaisser la PIO, ce qui améliore l’irrigation sanguine de la rétine et du nerf optique. La neuropathie optique caractéristique du glaucome risque moins de survenir en présence d’une amélioration du débit sanguin oculaire puisque cette atteinte découle en grande partie des pressions de reperfusion et de l’ischémie.

Le Dr Martínez a fait référence à son étude, qui sera bientôt publiée, dans laquelle il comparait le dorzolamide et un autre IAC, le brinzolamide, tous deux en association avec le timolol, quant à leur effet sur la vélocité du débit sanguin rétrobulbaire, la PIO et la progression du champ visuel. L’association dorzolamide+timolol a réduit significativement l’index de résistance du débit sanguin dans l’artère ophtalmique et les artères ciliaires courtes postérieures, ce qui dénote une progression moins rapide, alors que l’association brinzolamide+timolol n’a eu aucun effet sur l’hémodynamique rétrobulbaire. L’ampleur de la baisse de la PIO était comparable dans les deux groupes.

«L’analyse de Kaplan-Meier a révélé que la diminution de 46 % du taux de progression observée à 60 mois chez les patients sous dorzolamide+timolol, par comparaison aux patients sous brinzolamide+timolol, était statistiquement significative», souligne le Dr Martínez. À son avis, la différence entre les deux IAC quant à la progression du glaucome et aux lésions qui en résultent tient principalement à l’affinité de chaque molécule pour les 14 isoformes de l’anhydrase carbonique. Contrairement au dorzolamide, le brinzolamide semble perdre cette affinité peu à peu après la première année de traitement.

Agents de conservation

De plus en plus, on se préoccupe des effets indésirables associés aux agents de conservation inclus dans les préparations ophtalmiques topiques. «Dans la mesure du possible, nous devons tenter d’utiliser des collyres sans agent de conservation», insiste le Dr Christophe Baudouin, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris, France. «Une inflammation infraclinique se développe chez environ 80 % des patients qui reçoivent un traitement topique à long terme, surtout ceux qui reçoivent de multiples schémas, et l’agent de conservation est en cause dans 90 % des cas.»

La plupart des médicaments antiglaucomateux contiennent du chlorure de benzalkonium; or, il a été systématiquement démontré lors d’études de laboratoire, expérimentales et cliniques que cet agent de conservation est toxique. Plus précisément, il a été associé aux complications suivantes : instabilité du film lacrymal, perte de cellules caliciformes, métaplasie squameuse de la conjonctive et apoptose, rupture de la barrière épithéliale de la cornée, perte de cellules endothéliales après infiltration dans la chambre antérieure et même, rupture de la barrière hémato-aqueuse au début de la pseudophakie. «En outre, l’utilisation prolongée d’un agent topique peut altérer la surface oculaire, entraîner de l’inflammation et une fibrose sous-conjonctivale, altérer la surface cornéenne et compromettre la réussite du traitement chirurgical du glaucome. Dans la plupart des cas, il s’agit d’effets toxiques directs et non de réactions allergiques comme certains l’ont proposé. De tels effets indésirables peuvent nuire à l’observance du traitement, fait remarquer le Dr Baudouin. Dans la mesure du possible, on doit éviter d’utiliser à long terme des produits contenant des agents de conservation ou en restreindre la concentration, car leur toxicité est proportionnelle à la dose et à la durée d’utilisation.»

Le dorzolamide et l’association fixe dorzolamide+timolol sont actuellement les seuls antiglaucomateux topiques sans agent de conservation sur le marché canadien.

Protection contre l’élévation de la PIO sur 24 heures

Comme l’explique le Dr Anastasios Konstas, chef de l’unité du glaucome, Hôpital universitaire AHEPA, Thessalonique, Grèce, le glaucome est une maladie active 24 heures sur 24, de sorte que toute fluctuation de la PIO pendant le nycthémère représente un facteur de risque important de la progression de la maladie. La PIO devrait donc être maîtrisée jour et nuit. Or, il est usuel de prendre une seule mesure de la PIO, lors de chaque visite du patient, si bien qu’on ne peut pas déterminer le profil de la PIO sur 24 heures comme les fluctuations diurnes et la PIO maximale, poursuit-il.

Le Dr Konstas a comparé les associations fixes dorzolamide+timolol et brimonidine+timolol quant à leur efficacité et à leur innocuité sur 24 heures chez des patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), car «une étude sur 24 heures nous permettra d’élucider les différences éventuelles entre les associations fixes. La PIO est mesurée toutes les quatre heures, jour et nuit», explique-t-il.

Des patients jamais traités qui venaient de recevoir un diagnostic de GPAO léger ou modéré ont été recrutés consécutivement pour cette étude, qui commence par une période préliminaire de huit semaines pendant laquelle les patients reçoivent du timolol. Les répondeurs (diminution de 20 %) reçoivent ensuite en alternance l’une et l’autre association fixe pendant deux mois. À ce jour, 64 patients ont terminé l’étude et quatre s’en sont retirés. Le matin, leur PIO moyenne se chiffrait à 26,8 mmHg, précise le Dr Konstas. Sous l’effet du timolol seul, leur pression diurne moyenne était de 20,1 mmHg. Les deux associations fixes ont réduit la PIO de manière significative comparativement au timolol seul, la réduction atteignant 9,5 % sous l’effet de l’association à base de brimonidine et 13 % sous l’effet de celle à base de dorzolamide. La PIO maximale a diminué de 27,7 % sous l’effet du timolol seul alors qu’elle a diminué de 35 % et 38 % sous l’effet des associations à base de brimonidine et de dorzolamide, respectivement.

Le Dr Konstas a aussi présenté des données sur la PPOD. «Des données antérieures recueillies sur 24 heures avaient déjà révélé que le dorzolamide était plus efficace que la brimonidine lors de chacune des évaluations nocturnes; [la brimonidine] a donc été associée à une diminution de la PPOD pendant la nuit, mais, le jour, il n’y avait aucune différence entre les deux agents.»

«Les résultats les plus importants ont toutefois été les écarts significatifs en faveur de l’association fixe dorzolamide+timolol, d’abord pour les quatre évaluations de la PIO, à 6 h, à 18 h, à 22 h et à 2 h, ensuite pour la PIO moyenne sur 24 heures. Pendant la totalité des 24 heures, l’association fixe dorzolamide+timolol a autorisé une diminution significative de la PIO maximale moyenne (19,6 vs 20,4 mmHg; p<0,001) et de la PIO minimale moyenne (15,6 vs 16,1 mmHg; p=0,03) par comparaison à l’association fixe brimonidine+timolol. Ces écarts pourraient tenir à l’efficacité moindre de cette dernière en fin d’après-midi et durant la nuit. L’étude en cours qui porte sur la totalité du nycthémère montre que la maîtrise de la PIO est significativement meilleure sous l’effet de l’association fixe dorzolamide+timolol chez les patients atteints de GPAO», conclut-il.

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