Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Le 23e Symposium international sur les soins de soutien dans le cancer

Vancouver, Colombie-Britannique / 24-26 juin 2010

Si l’on en juge par les résultats d’un essai de non-infériorité présentés au congrès, un schéma antiémétique pratique reposant sur un antagoniste des récepteurs de la neurokinine 1 (anti-NK1) administré en une dose unique par voie intraveineuse (i.v.) avant la chimiothérapie à base d’un platine s’est révélé aussi efficace pour la prévention des nausées et des vomissements chimioinduits (NVCI) que le schéma usuel administré par voie orale pendant trois jours durant la phase critique. Comme l’explique le Dr Steven Grunberg, professeur titulaire de médecine et de pharmacologie, Vermont Cancer Center, University of Vermont, Burlington, une dose unique de fosaprépitant, précurseur de l’aprépitant (anti-NK1), administrée par voie i.v. a été comparée au schéma usuel d’aprépitant oral administré pendant trois jours, pour la prévention des NVCI chez 2322 patients recevant =70 mg/m2 de cisplatine pour la première fois. «Le paramètre principal était la proportion de patients ayant eu une réponse complète [RC], laquelle se définissait comme l’absence de vomissements et de médicaments de secours pendant la totalité des 120 heures suivant la chimiothérapie», poursuit le Dr Grunberg.

Le 1er jour, les deux groupes recevaient 32 mg d’ondansétron par voie i.v. et 12 mg de dexaméthasone par voie orale; à cela s’ajoutaient 150 mg de fosaprépitant par voie i.v. dans le groupe à l’étude ou 125 mg d’aprépitant par voie orale dans le groupe témoin. Puis, les sujets sous fosaprépitant (n=1147) recevaient 8 mg de dexaméthasone le 2e jour et 16 mg les 3e et 4e jours, tandis que les sujets sous aprépitant (n=1175) recevaient 80 mg d’aprépitant les 2e et 3e jours et 8 mg de dexaméthasone les 2e, 3e et 4e jours.

Durant les 120 premières heures, ce qui correspond à la phase critique, 71,9 % des sujets sous fosaprépitant et 72,3 % des sujets sous aprépitant ont obtenu une RC. Durant les premières 24 heures (phase aiguë), on a enregistré une RC chez 89 % des sujets ayant reçu la dose unique par voie i.v. vs 88 % des sujets ayant reçu le schéma oral de trois jours. Puis, de la 25e à la 120e heure (phase retardée), environ 74 % des sujets de chaque groupe ont eu une RC. Pendant la totalité de la phase critique, environ 70 % des sujets de chaque groupe n’ont pas eu de nausées importantes alors qu’environ la moitié des sujets de chaque groupe n’ont eu aucune nausée. «Les effets indésirables se ressemblaient dans les deux groupes, fait remarquer le Dr Grunberg. Comme les deux schémas d’anti-NK1 – fosaprépitant i.v. (150 mg) et aprépitant oral (trois jours) – se valent pour la prévention des NVCI, on peut opter pour le mode d’administration le plus pratique.»

Résultats d’études

Comme le précise le Dr Richard J. Gralla, chef d’hématooncologie, North Shore University Hospital, New Hyde Park, New York, les platines figurent parmi les antinéoplasiques les plus importants et les plus utilisés dans le traitement de cancers répandus. Ils sont associés à un risque élevé de vomissements et on les classe dans deux catégories : fortement émétisants (vomissements chez la quasi-totalité des patients) ou modérément émétisants (vomissements chez 30 à 90 % des patients). «Les anti-NK1 sont des antiémétiques efficaces et uniques, et tous les groupes d’experts d’envergure ayant publié des guides de pratique recommandent d’utiliser ces médicaments lorsque la chimiothérapie repose sur le cisplatine», dit-il.

Une analyse a porté sur quatre essais avec randomisation qui regroupaient au total 1872 patients recevant un platine. Chacun de ces essais comportait un groupe recevant l’anti-NK1 et un groupe témoin ne le recevant pas.

Dans les quatre essais, le groupe témoin recevait le duo ondansétron/dexaméthasone le 1er jour alors que le groupe à l’étude recevait en plus 125 mg d’aprépitant le 1er jour et 80 mg les 2e et 3e jours. Pour la prévention des vomissements retardés, le groupe témoin des trois essais sur le cisplatine recevait 8 mg de dexaméthasone deux fois par jour (deux études) et 8 mg d’ondansétron deux fois par jour (troisième étude); en revanche, le groupe aprépitant recevait uniquement 8 mg/jour de dexaméthasone. Dans le groupe témoin du quatrième essai sur le carboplatine ou l’oxaliplatine (n=345), toujours pour la prévention des vomissements retardés, les témoins recevaient 8 mg d’ondansétron deux fois par jour alors que les autres sujets recevaient uniquement de l’aprépitant.

Les résultats ont montré que le bénéfice associé à l’aprépitant était comparable pour les schémas à base de carboplatine ou de cisplatine, quoique le bénéfice absolu ait été plus marqué avec le cisplatine. L’ajout de l’aprépitant a aussi été associé à un bénéfice chez les sujets recevant de l’oxaliplatine, mais l’ampleur de ce bénéfice était moindre que pour les schémas à base d’un autre platine (Tableau 1).

«L’amélioration du taux de RC résultant de l’aprépitant était comparable chez les patients sous carboplatine et les patients sous cisplatine sur les plans du bénéfice relatif, du bénéfice absolu et du nombre de sujets à traiter, ajoute le Dr Gralla. Nous en avons conclu que l’aprépitant était un agent utile chez les patients sous carboplatine, [mais] d’autres essais s’imposent si nous aspirons à confirmer la nécessité d’un anti-NK1 chez les patients sous oxaliplatine et, le cas échéant, à déterminer quels sous-groupes auraient intérêt à le recevoir.»

Chimiothérapies modérément émétisantes

Lorsqu’il a passé en revue les données à l’appui de la pertinence d’un anti-NK1 chez les patients recevant une chimiothérapie modérément émétisante ne reposant pas sur le duo anthracycline/ cyclophosphamide (AC), le Dr David Warr, professeur agrégé de médecine, UHN-Princess Margaret Hospital, Toronto, Ontario, a souligné que de nombreux guides de pratique ne contiennent aucune recommandation sur l’utilisation de l’aprépitant chez les sujets recevant une chimiothérapie modérément émétisante sans AC. Le potentiel émétisant des chimiothérapies modérément émétisantes «varie sans doute», mais dans ses recommandations, qu’elle a récemment actualisées, la Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) énumère un certain nombre de chimiothérapies modérément émétisantes sans anthracycline, notamment des agents administrés seuls par voie i.v. comme l’alemtuzumab, l’épirubicine, l’irinotécan et la bendamustine. Lorsqu’on tente de déterminer si l’on doit opter pour un anti- NK1 chez un sujet recevant une chimiothérapie modérément émétisante sans AC, ce n’est pas le risque de vomissements en l’absence d’antiémétiques que l’on doit soupeser, rappelle le Dr Warr, mais bien le risque résiduel de vomissements après l’administration d’un anti-5-HT3 et de dexaméthasone.

Jusqu’à tout récemment, les données sur l’aprépitant provenaient toutes d’essais dont les sujets recevaient une chimiothérapie à base de cisplatine ou d’AC. L’essai Protocol 130 était conçu pour mettre l’aprépitant à l’épreuve avec un éventail plus vaste de schémas de chimiothérapie. L’effectif était composé de femmes à plus de 75 %, et environ la moitié des sujets de chaque groupe étaient traités pour un cancer du sein. En tout, 848 sujets recevant une chimiothérapie sans AC – principalement du carboplatine et de l’oxaliplatine – ont reçu le traitement antiémétique de référence à base d’ondansétron et de dexaméthasone, mais la moitié des sujets ont également reçu de l’aprépitant.

Selon une revue des résultats du premier cycle (phase aiguë et phase retardée), 76,2 % des sujets recevant le schéma antiémétique avec aprépitant n’ont eu aucun vomissement, comparativement à 62,1 % des patients recevant le schéma de référence (p<0,0001). On a de plus obtenu une RC chez 68,7 % des patients du groupe anti-NK1 vs 56,3 % des témoins (p=0,0003). «Les anti-NK1 répriment efficacement les NVCI associés à un vaste éventail de chimiothérapies, mais nous n’avons pas de données de niveau 1 à l’appui de l’aprépitant pour les chimiothérapies modérément émétisantes sans AC, et nous n’en aurons peut-être jamais d’ailleurs, conclut le Dr Warr. Sur la foi de données limitées, cependant, il est raisonnable d’envisager l’ajout de l’aprépitant lorsque le traitement antiémétique de référence se révèle inefficace.»

Recommandations de la MASCC

Selon les recommandations de la MASCC, les femmes recevant un schéma à base d’AC sont exposées à un risque particulièrement élevé de NVCI. Pour la prévention des nausées et des vomissements aigus, la MASCC recommande une trithérapie consistant en des doses uniques d’un anti-5-HT3, de dexaméthasone et d’aprépitant (ou fosaprépitant) administrées avant la chimiothérapie. L’anti-NK1 devrait aussi être utilisé pour prévenir les nausées et les vomissements retardés chez les patientes atteintes d’un cancer du sein sous AC. La MASCC recommande l’utilisation du palonosétron et de la dexaméthasone pour la prévention des nausées et des vomissements aigus chez les sujets recevant une chimiothérapie modérément émétisante sans AC. La dexaméthasone est aussi recommandée chez les sujets recevant une chimiothérapie modérément émétisante autre que l’AC pour la prévention des nausées et des vomissements retardés.