Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PERSPECTIVE PROFESSIONNELLE - Point de vue sur des communications présentées au Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire 2010

Montréal, Québec / 23-27 octobre 2010

Sous la direction de :

Paul Dorian, MD, FRCPC

Professeur titulaire de médecine, University of Toronto, Toronto (Ontario)

Lorsqu’on a devant soi un cas de fibrillation auriculaire (FA), on doit d’abord déterminer pourquoi elle est apparue et, plus précisément, pourquoi maintenant. Autrement dit, on doit découvrir les causes potentiellement réversibles qui sous-tendent la FA. Si une maladie cardiaque structurelle sous-jacente est présente, son traitement devra s’ajouter à celui de la FA. Au chapitre du contrôle de la fréquence ventriculaire, l’objectif du traitement selon les nouvelles recommandations sera d’atténuer les symptômes attribuables à la tachycardie ventriculaire et d’améliorer la qualité de vie.

Cependant, l’objectif le plus important est peut-être de réduire le risque d’événement cardiovasculaire (CV), comme le souligne le Dr Brent Mitchell, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, Calgary.

Contrôle de la fréquence ou du rhythm?

Dans ses nouvelles recommandations, la SCC ne favorise pas une stratégie aux dépens de l’autre. Comme l’expliquent les auteurs, les deux stratégies sont indissociables, car le contrôle du rythme doit s’accompagner d’un contrôle de la fréquence advenant un nouvel épisode de FA. On favorisera le contrôle de la fréquence dans les circonstances suivantes : FA persistante; âge supérieur à 65 ans; présence d’hypertension; absence d’antécédents d’insuffisance cardiaque (IC); et échec antérieur du traitement par un antiarythmique. Si l’on décide d’opter pour le contrôle de la fréquence, l’objectif principal sera d’atténuer les symptômes et de prévenir la détérioration de la fonction cardiaque associée à la tachycardie ventriculaire durant les épisodes de FA et de flutter auriculaire (FlA).

Par le passé, on visait une fréquence cardiaque inférieure à 80 bpm au repos. Les résultats de l’essai RACE II ont toutefois démontré qu’un contrôle strict de la fréquence (<80 bpm au repos, <110 bpm à l’effort sous-maximal) ne donnait pas de meilleurs résultats qu’un objectif moins ambitieux (<110 bpm). En conséquence, la SCC recommande maintenant une fréquence cardiaque au repos inférieure à 100 bpm.

Comme le souligne le D^r Mitchell, le contrôle de la fréquence est un objectif plus facile à atteindre que le contrôle du rythme et le risque d’induire une arythmie iatrogène est moindre. Cela dit, lorsqu’on contrôle le rythme, le patient a moins de symptômes et tolère mieux l’effort, sans compter que la fréquence s’en trouve contrôlée par ricochet. La SCC recommande donc le contrôle du rythme chez les patients dont la FA demeure symptomatique lorsque la fréquence est contrôlée ou chez qui le contrôle de la fréquence cardiaque est peu susceptible de maîtriser les symptômes.

Les agents recommandés pour le contrôle de la fréquence cardiaque sont notamment les bêtabloquants (BB) et les inhibiteurs calciques (IC) non dihydropyridiniques. La digoxine et la digitale devraient être réservées aux patients sédentaires ou souffrant de dysfonction ventriculaire gauche, ou en deuxième intention.

Au chapitre du contrôle de la fréquence, la SCC recommande maintenant la dronédarone en deuxième intention. Comme le précise le D^r Mitchell, la dronédarone peut être ajoutée au traitement lorsque le contrôle de la fréquence est insuffisant chez un patient dont la fréquence ventriculaire demeure non maîtrisée malgré un traitement par un BB, un IC non dihydropyridinique ou la digoxine. L’amiodarone devrait être utilisée exclusivement pour le contrôle de la fréquence dans des circonstances exceptionnelles.

On favorisera le contrôle du rythme dans les cas suivants : FA paroxystique ou nouvellement diagnostiquée; âge inférieur à 65 ans; absence d’hypertension, mais antécédents d’IC exacerbée par la FA; aucun échec antérieur du traitement par un antiarythmique; présence d’autres symptômes. Si l’on opte pour un traitement qui contrôle le rythme, l’objectif principal sera là encore d’atténuer les symptômes et d’améliorer les résultats cliniques, mais ces objectifs n’impliquent pas forcément que la FA sera éliminée.

Traitement par un antiarythmique Oral

Comme le fait remarquer le D^r Atul Verma, électrophysiologiste, Southlake Heart Rhythm Program, Southlake Regional Health Centre, Newmarket, Ontario, le comité responsable des recommandations préconise comme traitement d’entretien de première intention un antiarythmique oral dans les cas de FA récidivante où l’on a opté pour le contrôle du rythme à long terme. Lorsqu’il choisit le schéma qu’il prescrira, le médecin doit d’abord déterminer si la fonction ventriculaire du patient est normale ou non. Si elle est normale, il pourra choisir en première intention des agents tels que dronédarone, flécaïnide, propafénone ou sotalol; cela dit, le flécaïnide et la propafénone doivent être évités chez les patients coronariens et ils doivent être combinés avec un agent qui bloque le nœud auriculo-ventriculaire, c’est-à-dire un BB ou un IC non dihydropyridinique (Figure 1).

Figure 1. Recommandations thérapeutiques

Lorsque ces agents sont contre-indiqués ou qu’ils échouent, l’amiodarone devrait être envisagée en deuxième intention. Et si ce traitement médicamenteux échoue, l’ablation par cathéter pourra alors être envisagée. Si la fonction ventriculaire est anormale, le choix du traitement sera déterminé selon que la fraction d’éjection (FE) est >35 % ou =35 %. En présence d’une FE modérément diminuée, l’amiodarone, la dronédarone ou le sotalol peuvent être utilisés; le sotalol doit toutefois être utilisé avec prudence chez les patients dont la FE est limite et il est contre-indiqué chez les femmes de plus de 65 ans qui prennent un diurétique (Figure 2).
ions thérapeutiques

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En présence d’une faible FE, l’amiodarone est le seul agent actuellement recommandé et, là encore, l’ablation par cathéter peut être envisagée en cas d’échec. Pour la première fois, le comité responsable des recommandations indique qu’un traitement antiarythmique intermittent «à la demande» est envisageable comme solution de rechange au traitement quotidien chez le patient symptomatique qui présente des épisodes peu fréquents, mais prolongés de FA ou de FlA. Le traitement se résume alors à une dose unique de 200 à 300 mg de flécaïnide ou de 450 à 600 mg de propafénone, en association avec un BB à courte durée d’action.

En parallèle, le comité souligne que le contrôle du rythme ne remplace pas le traitement anticoagulant. Aucune donnée n’a en effet démontré qu’une diminution des épisodes de FA sous traitement antiarythmique réduisait le risque d’AVC ou d’événement thromboembolique. Les patients doivent poursuivre le traitement antithrombotique selon leur risque individuel d’événement thromboembolique.

Résultats de l’étude ATHENA

Lors du Congrès canadien sur la santé CV, dans un tour d’horizon des données à l’appui de la dronédarone dans les nouvelles recommandations thérapeutiques de la SCC sur la FA, le D^r Stuart Connolly, professeur titulaire de médecine, McMaster University, the Population Health Research Institute, Hamilton, Ontario, a rappelé aux congressistes que la suppression de la FA à l’aide d’un antiarythmique comme l’amiodarone ou d’antiarythmiques moins efficaces, tels la propafénone et le sotalol, n’avait jamais amélioré l’issue CV. En fait, la plupart des antiarythmiques de classe I sont associés à une augmentation de la mortalité.

L’essai AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), qui portait sur des agents commercialisés avant 2009, a confirmé que le contrôle de la fréquence n’exerçait aucun effet sur le risque d’AVC. L’essai AF-CHF, dans lequel on comparait le contrôle de la fréquence et le contrôle du rythme dans l’IC et l’IC congestive, a également révélé que le contrôle du rythme n’offrait aucun avantage sur le plan de l’issue CV. Avec ces résultats en toile de fond, l’essai ATHENA (A Placebo-Controlled, Double-Blind Parallel Arm Trial to Assess the Efficacy of Dronedarone 400 mg b.i.d. for the Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death from any Cause in Patients with Atrial Fibrillation/Atrial Flutter) a marqué un tournant, car il a été le premier essai sur un antiarythmique à indiquer que l’on pouvait faire davantage qu’atténuer les symptômes chez un patient aux prises avec une FA ou un FlA. Les sujets s’apparentaient aux patients âgés que l’on rencontre dans les cliniques d’arythmies au Canada, et la plupart étaient en rythme sinusal au moment de la randomisation. Quelque 4700 patients présentant une FA non permanente ont été randomisés de façon à recevoir, en plus du traitement de référence, soit 400 mg de dronédarone 2 fois/jour, soit un placebo. Après un suivi d’une durée moyenne de 21 mois, environ 40 % des sujets sous placebo avaient été hospitalisés une première fois pour divers motifs, notamment : FA, IC, angine et besoin d’un stimulateur cardiaque. L’ajout de la dronédarone – vs un placebo – au traitement de référence a réduit de 24 % (p<0,001) le risque d’hospitalisation imprévue pour cause d’événement CV ou de décès, paramètre principal de l’essai (Figure 3).

Fig
ipal : Hospitalisation imprévue pour cause d’événement CV ou décès

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Au chapitre des décès d’origine CV (paramètre secondaire), le même antiarythmique a été associé à une diminution de 29 % par rapport au placebo, et ce bénéfice provenait en majeure partie de la diminution de 45 % des décès par arythmie. La dronédarone a diminué de 14 % les hospitalisations non liées à la FA, et son innocuité a été démontrée sans l’ombre d’un doute, aucune augmentation de la mortalité totale n’ayant été observée par rapport au placebo.

Les investigateurs de l’essai ATHENA ont également évalué un petit sous-groupe d’environ 200 patients présentant une IC symptomatique de même qu’un autre sous-groupe d’environ 175 patients ayant une FE <35 %. Il importe ici de souligner que ces patients étaient stables et qu’ils n’avaient pas été hospitalisés récemment pour cause d’IC, souligne le D^r Connolly.

Les résultats ont montré que ces patients avaient aussi bénéficié de l’ajout de la dronédarone (quoique l’écart n’ait pas atteint le seuil de significativité statistique), et qu’il n’y avait aucune trace de surmortalité comme cela avait été le cas dans une étude antérieure sur la dronédarone regroupant des patients atteints d’IC sévère hospitalisés peu de temps avant. Par ailleurs, quoique l’incidence des AVC n’ait pas été un paramètre secondaire, les chercheurs ont observé une diminution d’environ 30 % dans le groupe dronédarone, résultat que l’on devra tenter de reproduire.

Ainsi, contrairement aux antiarythmiques précédents, la dronédarone a réduit le risque d’hospitalisation imprévue pour cause d’événement CV ou de décès ainsi que le risque de survenue de plusieurs autres événements CV, dont la mort d’origine CV et la mort par arythmie, conclut le D^r Connolly. Plusieurs mécanismes sous-tendent ces bénéfices, notamment : suppression de la FA; contrôle de la fréquence cardiaque; baisse des chiffres tensionnels; effets antiadrénergiques; et vasodilatation des coronaires.

La prévention de l’AVC : on y accorde plus d’importance ENCORE

Bien que la prévention de l’AVC soit un élément essentiel de la prise en charge de la FA, les efforts en ce sens ont laissé à désirer, et la warfarine pourrait en être partiellement responsable. Cet anticoagulant, à ce jour le seul anticoagulant systémique qui soit indiqué pour la prévention de l’AVC, est en effet un médicament difficile à utiliser et peu pratique. Cela dit, le dabigatran, inhibiteur direct de la thrombine (IDT), est maintenant approuvé pour la prévention de l’AVC. Comparativement à la warfarine, le dabigatran est associé à un risque moindre d’interactions médicamenteuses; en outre, son emploi n’impose aucune restriction alimentaire et, fait encore plus important, il ne nécessite pas de surveillance régulière du rapport international normalisé (RIN). Au nombre des autres stratégies en devenir, citons les inhibiteurs du facteur Xa comme le rivaroxaban et l’apixaban, deux agents qui s’annoncent assez prometteurs dans la prévention de l’AVC.

Dans ses recommandations de 2010, la SCC accorde plus d’importance que jamais à la prévention de l’AVC. D’abord et avant tout, elle recommande que le médecin commence par évaluer le risque individuel d’AVC et d’hémorragie à l’aide d’un calculateur du risque d’AVC, le score CHADS₂, et d’un calculateur du risque hémorragique, le score HAS-BLED. Une fois ces risques déterminés, on constate que la plupart des patients ont besoin d’un traitemen
gure 4).

Figure 4. Score CHADS₂ pour le calcul du risque d’AVC en présence de FA

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Un très faible risque d’AVC (score CHADS₂ de 0) commande de l’AAS à faible dose, alors qu’un faible risque (score CHADS₂ de 1) commande plutôt de la warfarine ou du dabigatran, quoique l’AAS soit aussi une option. Les patients exposés à un risque modéré (score CHADS₂ de 2) devraient quant à eux recevoir de la warfarine ou du dabigatran. La plupart des patients devraient recevoir du dabigatran de préférence à la warfarine, généralement à raison de 150 mg 2 fois/jour.

Chez le patient coronarien stable qui présente une FA ou un FlA, le traitement antithrombotique sera fonction du risque d’AVC : AAS pour un score CHADS₂ de 0; anticoagulant oral pour un score CHADS₂ =1 (la warfarine doit être préférée au dabigatran chez les patients à risque élevé d’événement coronarien aigu). Dans le cas d’un patient stable sur le plan hémodynamique dont la FA ou le FlA persiste depuis =48 heures ou dont la durée est indéterminée et pour qui on prévoit une défibrillation électrique ou médicamenteuse, la warfarine ou le dabigatran devrait être administré(e) pendant les 3 semaines précédant la défibrillation et pendant au moins 4 semaines après la défibrillation. Si la FA ou le FlA persiste ou récidive, le traitement antithrombotique – soit un anticoagulant oral, soit l’AAS – doit se poursuivre indéfiniment. Les membres du comité ont fait 15 recommandations distinctes pour la prévention de l’AVC, et chacune d’elles doit être étudiée attentivement.

Résumé

La FA – qui touche environ un quart de millions de Canadiens – est la plus commune des arythmies cardiaques persistantes en pratique clinique. Très souvent, la FA est secondaire à une maladie CV sous-jacente qui doit être explorée et traitée indépendamment de la FA. L’amélioration des symptômes et de la qualité de vie demeure le principal objectif de la prise en charge de la FA, mais la prévention des événements CV est sans doute plus importante encore. Pour la première fois, les médecins peuvent maintenant réduire le risque d’hospitalisation imprévue pour cause d’événement CV ou de décès en prescrivant de la dronédarone à leurs patients présentant une FA ou un FlA. La prescription d’un antiarythmique approprié n’élimine pas la nécessité d’un anticoagulant, et un traitement antithrombotique s’impose dans la plupart des cas de FA ou de FlA.

Questions et réponses

Les questions et les réponses qui suivent sont tirées d’entretiens avec le D^r Stuart Connolly, professeur titulaire de médecine, McMaster University, Hamilton, Ontario, et le D^r Jean Champagne, cardiologue électrophysiologiste, Institut universitaire de cardiologie et pneumologie de Québec, et professeur de clinique en médecine, Université Laval, Québec, Québec.

Q : À votre avis, quelles sont les principales indications de la dronédarone chez un patient présentant une FA?

D^r Connolly : Conformément aux indications que reconnaît Santé Canada, c’est la prévention de l’hospitalisation pour des raisons CV. C’est d’ailleurs l’effet qui ressort le plus nettement des études sur la dronédarone, et c’est vraisemblablement le plus important. La dronédarone s’est aussi révélée capable de réduire le taux de récidives de FA et de ralentir la fréquence cardiaque, ce qui la rend aussi utile pour la maîtrise des symptômes de FA. Le plus impressionnant, c’est qu’elle peut prévenir les hospitalisations pour cause d’événements CV, ce qu’aucun antiarythmique n’avait encore fait. Nous avons aussi pas mal de données probantes montrant qu’elle exerce d’autres effets bénéfiques.

D^r Champagne : Personnellement, j’opterais pour la dronédarone chez tout patient qui présente une affection concomitante. Je la prescris en première intention aux patients ayant des antécédents d’infarctus du myocarde, d’angine, de myocardiopathie ou de diabète, en partie parce que d’autres antiarythmiques, dont le flécaïnide, la propafénone et le sotalol, sont d’efficacité limitée dans la FA et qu’ils peuvent avoir des effets indésirables graves, dont une surmortalité. Ces agents peuvent faire l’affaire lorsqu’on traite un cas de FA en l’absence d’autres problèmes, mais même chez ces patients, l’ablation par cathéter doit tout de même être envisagée si la FA est très symptomatique. Si d’autres affections sont présentes, l’ablation est moins efficace et, là encore, il faut envisager la dronédarone. Nous savons à tout le moins qu’elle n’augmente pas le risque de mortalité et qu’elle pourrait même la diminuer. C’est donc une option plus sûre.

Q : À la lumière des résultats de l’essai ATHENA, croyez-vous que les objectifs de la prise en charge de la FA devraient être modifiés de façon à aller au-delà de l’amélioration des symptômes?

D^r Connolly : Je pense qu’ils sont déjà en train de changer. Certains continuent de croire que la prise en charge de la FA se limite aux symptômes, mais je vois les choses d’un autre œil. Réduire le nombre d’hospitalisations pour cause d’événement CV, ce n’est peut-être pas aussi impressionnant que de réduire la mortalité, mais c’est un grand pas dans la bonne direction. Nous avions l’habitude de dire «je me suis débarrassé de la FA», mais l’essai ATHENA a monté la barre en démontrant que la dronédarone pouvait réduire l’incidence des hospitalisations imprévues pour cause d’événement CV ou la mortalité, et je pense que les objectifs sont en train de changer. J’ai espoir que les essais en cours démontreront de façon plus nette que la dronédarone atténue le risque de survenue d’autres événements CV. D^r Champagne : Tout se tient. Les patients en FA ne se sentent pas bien et leur qualité de vie s’en trouve diminuée, de sorte que la première chose à faire, c’est de les aider à mieux se sentir. S’ils vont mieux, ils seront hospitalisés moins souvent, ils se rendront moins souvent au Service des urgences, et la mortalité diminuera. Les patients veulent peut-être vivre plus longtemps, mais ils souhaitent également se sentir bien et avoir une meilleure qualité de vie. Si on leur prescrit un autre antiarythmique qui a de graves effets indésirables, leur qualité de vie s’en trouvera aussi diminuée. Bref, la qualité de vie prime, et c’est l’objectif principal du traitement de la FA.

Q : Si la SCC recommande des agents comme la dronédarone, mais que ces agents ne sont pas remboursés, la situation du remboursement ne devrait-elle pas changer?

D^r Connolly : À mon avis, oui. Le Canada traîne loin derrière de nombreux pays qui remboursent déjà ce médicament et ce, pour une bonne raison : il est doté de propriétés uniques que d’autres antiarythmiques n’ont pas. Il y a des patients qui bénéficieraient de ce traitement mais qui en sont privés parce qu’ils n’ont pas les moyens de se le payer. Les organismes qui gèrent les listes de médicaments sont déterminés à faire des économies, et il est important qu’ils en fassent. Par contre, il ne faut pas exagérer en n’acceptant pas de rembourser un médicament doté de propriétés différentes qui a fait ses preuves et dont le spectre d’activité est différent.

D^r Champagne : J’espère que ça changera, mais je sais pertinemment que le Conseil du médicament se penchera sur le coût du médicament. Peut-être la dronédarone deviendra-t-elle un médicament d’exception. Dans les faits, peu de personnes de plus de 65 ans ont des assurances privées et comme elles n’ont alors accès qu’aux médicaments remboursés par l’État, je ne pourrai pas le prescrire à beaucoup de patients.