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Nutrition Pédiatrique

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

INFO-RESSOURCES

Décembre 2011

Rédactrice médicale en chef : Dre Léna Coïc, Montréal, Québec

Emploi d’une préparation enrichie de prébiotiques pour favoriser une flore intestinale bénéfique chez le nourrisson non allaité

L’ajout de prébiotiques dans une préparation pour nourrissons nés à terme permet de stimuler la croissance de bactéries bénéfiques de l’intestin, indique une revue systématique d’essais comparatifs avec randomisation (ECR) évaluant des préparations pour nourrissons avec ou sans prébiotiques. Cet effet favorable s’est reflété dans les selles des nourrissons, qui s’apparentaient à celles de bébés allaités, sans interférer avec le gain pondéral.

Le Dr Shirpada Rao, King Edward Memorial Hospital for Women, Perth, Australie, et son équipe multicentrique ont recensé 11 ECR, dont neuf dans lesquels on avait examiné l’effet de la supplémentation en prébiotiques sur le nombre de colonies de bifidobactéries dans les selles1. Comme l’expliquent les auteurs, les bifidobactéries et les lactobacilles préviennent la croissance de bactéries nuisibles dans l’intestin; par conséquent, la colonisation précoce est un déterminant crucial de la flore intestinale résidente qui peut influer sur la santé du sujet sa vie durant.

«Six essais ont révélé que les concentrations de bifidobactéries étaient significativement plus élevées après supplémentation en prébiotiques», signalent-ils. Deux ont montré que le pourcentage de bifidobactéries dans la flore bactérienne totale était plus élevé sous
prébiotiques mais pas de manière significative; et le dernier n’a pas fait ressortir de différence notable entre les deux préparations. On
a en outre observé une tendance à la baisse du nombre de bactéries pathogènes associée à l’apport de prébiotiques.

Parmi huit essais qui ont évalué le pH fécal, sept ont mis en évidence une réduction significative de ce paramètre dans le groupe
prébiotiques comparativement aux témoins.

Plusieurs essais ont également pris en compte la consistance des selles. La préparation enrichie de prébiotiques était systématiquement associée à des selles plus molles que la préparation non enrichie. Les nourrissons sous prébiotiques avaient aussi des selles plus fréquentes, leur fréquence étant semblable à celle observée chez les bébés allaités, ajoutent les auteurs. La préparation avec prébiotiques était aussi bien tolérée que la préparation de comparaison dans tous les essais sauf un. Dans cet essai2, deux groupes ont reçu un supplément composé de polydextrose (PDX), de galacto-oligosaccharides (GOS) et de lactulose (LOS), le groupe prébiotiques 2 ayant reçu le double de la dose administrée au groupe prébiotiques 1, et un troisième groupe a reçu une préparation standard. Comparativement au groupe préparation standard, on a observé dans les groupes prébiotiques 1 et 2 un risque accru de diarrhée et d’eczéma et d’irritabilité excessive, respectivement.

Le lait humain contient au moins 100 oligosaccharides différents qui favorisent l’implantation d’une flore intestinale bénéfique, d’où l’importance cruciale de l’allaitement maternel, en particulier pendant le premier mois de vie. Lorsque l’allaitement n’est pas possible, le recours à une préparation enrichie de prébiotiques pourrait favoriser la colonisation de l’intestin par des bifidobactéries et des lactobacilles, bactéries bénéfiques qui tendent à être plus abondantes dans l’intestin du bébé nourri au sein.

Préparation enrichie de lutéine et santé rétinienne

Les mères qui utilisent déjà les préparations pour nourrissons voudront peut-être envisager une préparation enrichie de lutéine afin d’optimiser la santé rétinienne de leur bébé.

Dans le cadre d’un webinaire récent commandité par Abbott Nutrition, Billy R. Hammond, PhD, Vision Sciences Laboratory, University of Georgia, Athens, a expliqué que l’humain ne peut pas synthétiser la lutéine, pigment caroténoïde qui joue un rôle clé dans la santé de l’oeil. «Avant l’introduction d’aliments solides, donc, les seules sources de lutéine [pour le nourrisson] sont le lait maternel et les préparations enrichies de lutéine», dit-il.

La plupart des pigments caroténoïdes proviennent des légumesfeuilles. «Il s’agit là d’un autre point important, ajoute M. Hammond,
car l’alimentation nord-américaine contient généralement peu de légumes-feuilles.»

Par exemple, lorsque les chercheurs ont mesuré les taux de lutéine et de zéaxanthine, le seul autre caroténoïde qui s’accumule dans le
tissu oculaire, chez des étudiants universitaires, ils ont constaté que les taux moyens des deux pigments étaient très faibles3. Après avoir fait prendre 12 mg/jour de suppléments de lutéine et de zéaxanthine aux étudiants, les mêmes chercheurs ont noté une augmentation constante des taux oculaires de ces deux caroténoïdes4.

M. Hammond souligne par ailleurs que l’acide docosahexaénoïque (DHA) est l’un des principaux acides gras oméga-3 présents dans le
cerveau et les yeux. «Le DHA étant un lipide hautement oxydable, il doit être protégé par les antioxydants», poursuit-il. La lutéine et
la zéaxanthine sont de puissants antioxydants, et l’on croit qu’ils protègent le DHA contre la peroxydation. La protection contre la
peroxydation est particulièrement critique chez le nourrisson, car la rétine est très active sur le plan métabolique et elle est soumise à un
stress oxydatif important; de plus, le cristallin du nourrisson étant très transparent, de grandes quantités de lumière solaire peuvent
endommager la rétine.

Les pigments oculaires se trouvent exactement là où ils doivent être pour agir sur le traitement des données visuelles, souligne
M. Hammond. La lutéine et la zéaxanthine, deux pigments jaunes, absorbent la lumière diffusée dans l’oeil; elles jouent un rôle important
de filtre, car la lumière diffusée est l’un des principaux obstacles à la performance visuelle. Dans le cadre d’une étude, Hammond et
ses collaborateurs ont observé une «corrélation très importante» entre, d’une part, les taux de lutéine et de zéaxanthine et, d’autre
part, l’éblouissement handicapant4,5. Là encore, lorsque les mêmes sujets recevaient un supplément de lutéine, le degré d’éblouissement diminuait de façon appréciable, «ce qui évoque un lien causal entre le pouvoir filtrant de la lutéine et de la zéaxanthine et les éblouissements handicapants», ajoute M. Hammond.

Le temps de récupération après éblouissement – critère d’évaluation de la rapidité à laquelle les sujets se rétablissent d’une exposition à une lumière aveuglante – est un autre aspect du traitement visuel sur lequel les deux caroténoïdes exercent une influence considérable. Après la prise de suppléments de lutéine, les chercheurs ont constaté que le temps de récupération après éblouissement diminuait proportionnellement à l’augmentation de la quantité de pigment dans la rétine4.

La lutéine et la zéaxanthine agissent aussi sur l’adaptation chromatique de l’oeil. Comme l’explique M. Hammond, la perception des contours est essentielle. Le système visuel est en effet conçu pour rehausser l’apparence des bords afin que l’on puisse définir les objets; lorsque les contours deviennent flous, «on ne voit plus rien». Les pigments rehaussent les contours chromatiques, ce qui permet aux gens de distinguer les objets, ajoute-t-il.

D’autres études réalisées par M. Hammond6 ont montré que la présence des deux mêmes caroténoïdes dans le cerveau – où ils
s’accumulent également – pouvait influer sur l’efficacité neuronale et le traitement de l’information.

Diminution de la probabilité de développer des autoanticorps associés au diabète chez des enfants génétiquement prédisposés avec une préparation pour nourrissons hydrolysée

Sevrer des nouveau-nés génétiquement prédisposés au diabète de type 1 à l’aide d’une préparation lactée fortement hydrolysée plutôt qu’avec une préparation à base de lait de vache a diminué leur probabilité de développer des autoanticorps (aAc) associés au diabète, selon un essai à double insu avec randomisation7.

Le Dr Mikael Knip, Hôpital pour enfants et adolescents, Helsinki, Finlande, et son équipe multicentrique ont randomisé 230 nourrissons ayant un parent du premier degré atteint de diabète de type 1 dans deux groupes qui ont reçu, en complément du lait maternel, soit la préparation à l’étude à base de caséine fortement hydrolysée, soit une préparation de comparaison composée à 80 % de protéines de lait de vache intactes et à 20 % de protéines hydrolysées. «L’allaitement maternel était encouragé et dépassait la moyenne nationale dans les deux groupes», précisent les auteurs.

L’âge médian des nourrissons au moment de l’introduction du lait maternisé était de 2,6 mois dans le groupe hydrolysat de caséine
et de 1,1 mois dans le groupe témoin; à la fin de l’intervention nutritionnelle, il était de 7,4 mois et de 6,4 mois. Les enfants ont été
suivis jusqu’à l’âge de 10 ans. Tout au long de ce suivi, des échantillons de sang ont été prélevés notamment pour la recherche d’aAc antiinsuline et d’autres aAc associés au diabète.

«Dix-sept enfants du groupe hydrolysat de caséine et 33 enfants du groupe témoin étaient séropositifs pour au moins un aAc», signalent les investigateurs. Quant au nombre d’enfants séropositifs pour au moins deux aAc, il s’élevait à 8 et à 17, respectivement. Ainsi, le taux de risque, ou hazard ratio (HR), non ajusté de séropositivité pour au moins un aAc était de 0,54 dans le groupe hydrolysat par rapport au groupe témoin, et ce taux se chiffrait à 0,51 après prise en compte de la différence de durée d’exposition à la préparation, soulignent les auteurs. Le HR de séropositivité pour au moins deux aAc était de 0,52 avant ajustement et de 0,47 après ajustement.

À 10 ans, 6 % des enfants du groupe hydrolysat de caséine avaient développé un diabète de type 1 vs 8 % des témoins; le risque de
diabète de type 1 n’était donc pas associé de manière significative à l’intervention nutritionnelle. Selon l’analyse per protocol — c.-à-d.
dans la cohorte des sujets qui ont terminé l’étude –, la proportion de ceux qui ont développé un diabète de type 1 se chiffrait à 4 %
pour l’hydrolysat vs 8 % pour la préparation de comparaison. Les 13 enfants de la cohorte de l’analyse per protocol ayant exprimé
la maladie étaient tous, sauf un, séropositifs pour de multiples aAc durant la période préclinique, ajoutent les investigateurs. La
présence d’au moins deux aAc signalait un risque de 50 à 100 % de survenue d’un diabète de type 1 sur un horizon de 5 à 10 ans. La
brève durée de l’allaitement maternel et l’exposition précoce à des protéines alimentaires complexes sont toutes deux suspectées de
contribuer à l’installation de l’auto-immunité contre les cellules bêta ou d’un diabète de type 1 clinique.

«Nos résultats donnent à penser qu’une intervention nutritionnelle préventive en vue de diminuer le risque de diabète de type 1 serait faisable», indiquent les auteurs. Il faudrait cependant agir tôt, ajoutent-ils, puisque les premiers signes d’auto-immunité contre les cellules bêta peuvent apparaître avant l’âge de 3 mois.

Néanmoins, si l’on réussit à démontrer l’innocuité et l’efficacité d’une intervention comme celle-ci chez des enfants à risque élevé,
«la prochaine étape serait peut-être d’en élargir la portée, étant donné que de 83 à 98 % des cas de diabète de type 1 découverts chez
les enfants le sont dans la population générale».

Grossesse et gain pondéral

Ce n’est pas parce qu’une femme est enceinte qu’elle peut manger pour deux. Les professionnels de la santé doivent informer les femmes que le gain pondéral durant la grossesse varie en fonction de l’indice de masse corporelle (IMC) avant la grossesse et qu’il n’y a donc pas de règle universelle.

Santé Canada précise qu’un gain pondéral sain durant la grossesse permet non seulement d’optimiser la santé du nourrisson au début de sa vie, mais aussi de réduire le risque de complications, tant durant la grossesse qu’à l’accouchement, et d’améliorer la santé de la mère à long terme. Un gain de poids excessif durant la grossesse est associé à un taux plus élevé de césariennes, de prématurité et de macrosomie néonatale.

De même, un gain de poids excessif durant la grossesse est associé à la rétention d’un surpoids après l’accouchement, ce qui augmente la probabilité de surpoids ou d’obésité au début de la grossesse subséquente, avec les risques que l’on sait. Le gain de poids optimal durant la grossesse peut être calculé à l’aide du calculateur de gain pondéral, dont on trouve une récapitulation dans le Tableau 1.

En 2006, l’Enquête canadienne sur les expériences de la maternité a révélé que, chez les femmes qui ne prenaient pas suffisamment de poids durant la grossesse, la probabilité de donner naissance à un enfant pesant moins de 2500 g était environ deux fois plus élevée
que celle d’avoir un enfant de poids normal. Par contre, nombre de Canadiennes prennent plus de poids qu’elles ne devraient, la même
enquête ayant révélé que chez plus de 50 % des femmes qui avaient un surpoids avant la grossesse, le gain pondéral était supérieur au gain recommandé. Quelque 40 % des femmes de poids normal au départ ont aussi pris plus de poids que le gain recommandé, tout comme 25 % des femmes de poids inférieur à la normale avant la grossesse.

Ce phénomène tient peut-être au fait que, durant la grossesse, les besoins énergétiques n’augmentent pas avant le deuxième trimestre; à ce moment-là, les femmes dont le poids était normal avant la grossesse n’ont besoin que de 350 calories/jour de plus durant le deuxième trimestre et de 450 calories/jour de plus durant le troisième trimestre pour soutenir la croissance et le développement du foetus. Les femmes qui allaitent ont besoin de 450 calories/jour de plus pour soutenir la croissance optimale de leur nourrisson.

Supplémentation en micronutriments essentiels pendant la grossesse et l’allaitement

Les recommandations qui encouragent la prise d’un supplément nutritionnel contenant des protéines et des micronutriments essentiels pourraient optimiser la couverture des besoins en nutriments des femmes enceintes et qui allaitent et, par conséquent, celle des besoins de leur enfant.

Comme le notent Neggers et Goldenberg8, un corpus imposant de données corrobore le rôle important des micronutriments dans l’issue de la grossesse. «Même dans un pays développé comme les États-Unis, une proportion considérable de femmes en âge de procréer ne tirent pas de leur alimentation les quantités recommandées de micronutriments, en particulier de zinc, d’acide folique, de calcium et de fer», observent les auteurs. Pendant la grossesse, la femme doit augmenter ses apports en nutriments pour soutenir la croissance du foetus et sa propre santé, comme le soulignent les National Institutes of Health dans leur site Web sur les suppléments alimentaires.

Il est reconnu que l’acide folique (ou folates, forme sous laquelle on le trouve dans l’organisme) est essentiel pour prévenir les malformations du tube neural. La prise d’acide folique avant la conception et au début de la grossesse a été associée à une réduction du risque de malformation cardiaque, de fente labiale et de malformation des voies urinaires et pourrait en outre améliorer la fonction cognitive. Une carence en folates pendant la grossesse majorerait par ailleurs le risque de prématurité, de retard de croissance foetale et de faible poids à la naissance.

L’iode est sans doute le micronutriment le plus crucial pour le développement mental, une carence prénatale pouvant causer un crétinisme et un retard du développement neuromoteur. La femme enceinte a en outre besoin d’environ deux fois plus de fer qu’en
temps normal en raison de l’augmentation de son volume sanguin et des besoins du foetus. La perte de sang lors de l’accouchement
diminue aussi ses réserves. Un déficit peut se traduire par une anémie ferriprive, trouble associé à une morbidité importante comme la
prématurité et un faible poids de naissance. L’anémie ferriprive peut cependant être réparée par une supplémentation en fer.

Le zinc aide l’organisme à se réparer et à combattre les infections. À ce titre, il représente un plus pour le nouveau-né, dont le système
immunitaire est immature et qui est de ce fait plus vulnérable aux infections, y compris les infections graves de l’enfant comme la
méningite. La choline, autre micronutriment d’origine alimentaire, est un constituant de plusieurs métabolites qui jouent un rôle clé
dans le développement foetal et notamment du cerveau. Des données révèlent que les apports cibles ne sont pas atteints chez la majorité des femmes enceintes (450 mg/jour) et allaitantes (550 mg/jour)9. Comme la plupart des multivitamines ordinaires ou prénatales sont dépourvues de ce micronutriment, la femme enceinte ou qui allaite devrait peut-être consommer davantage d’aliments riches en choline ou prendre un supplément nutritionnel équilibré qui en contient pour couvrir ses besoins accrus.

Le calcium et la vitamine D participent à la formation d’une ossature et d’une dentition solides. Selon les dernières recommandations de Santé Canada, l’apport calcique quotidien au cours de la grossesse et de l’allaitement doit se situer entre 1300 et 3000 mg pour les femmes de 14 à 18 ans, et entre 1000 et 2500 mg pour les femmes de 19 à 50 ans; pour la vitamine D, l’apport cible doit être de 600 UI sans dépasser 4000 UI.

Références

1. Rao S, Srinivasjois R, Patole S. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:755-64.
2. Ziegler et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44(3):359-64.
3. Hammond BR, Caruso-Avery M. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:1492-7.
4. Stringham JM, Hammond BR. Optom Vis Sci 2008;85:82-8.
5. Stringham JM, Hammond BR. Optom Vis Sci 2007;84:859-64.
6. Renzi LM, Hammond BR. Ophthalmic Physiol Opt 2010;30:351-7.
7. Knip et al. N Engl J Med 2010;363:1900-8.
8. Neggers Y, Goldenberg RL. J Nutr 2003;133:S1737-S1740.
9. Caudill MA. J Am Diet Assoc 2010;110:1198-206.

Questions et réponses

Entretien avec Sonja Wicklum, MD, CCMF, FCMF
Professeure adjointe de médecine familiale, Université d’Ottawa
Clinique de gestion du poids, Centre d’excellence en chirurgie bariatrique, Hôpital d’Ottawa, campus Civic, Ontario

Q : Beaucoup de femmes ne s’alimentent pas bien durant la grossesse. Sont-elles à risque de carences en
micronutriments?

R : Le risque varie selon qu’elles prennent ou non un complexe vitaminique prénatal dont l’acide folique est le principal nutriment. La femme doit prendre de l’acide folique avant de devenir enceinte afin que son taux soit déjà élevé au moment de la conception, car le système nerveux commence à se développer très tôt après la conception. Elle doit continuer d’en prendre jusqu’à la fin de la grossesse. La dose recommandée n’est que de 400 μg/jour, car de nombreux aliments – notamment les légumes verts feuillus – contiennent beaucoup d’acide folique. À l’heure actuelle, il est aussi question d’acides gras oméga-3 comme le DHA. Les femmes devraient avoir un apport alimentaire d’environ 200 mg/jour de DHA, ce qui revient à 1 ou 2 portions de poisson par semaine. Par contre, la plupart des poissons d’eau salée et d’eau douce contiennent du mercure, et l’on sait que le mercure est toxique. Si la femme ne mange pas de poisson, elle doit envisager la prise d’un supplément. Comme les besoins en fer doublent ou presque pendant la grossesse, nous recommandons un apport d’environ 30 mg/jour, surtout en présence d’anémie durant la grossesse, ce qui est assez fréquent. Le calcium, la vitamine D, le zinc et le cuivre sont également recommandés. Cela dit, il est rare que l’on voie des carences en cuivre, en zinc ou en iode dans ce pays.

Q : Comment amenez-vous vos patientes à respecter le gain de poids recommandé durant la grossesse?

R : Durant le premier trimestre, les femmes n’ont besoin que de 100 calories/jour de plus et de 350 à 450 de plus durant le deuxième et le troisième trimestre, ce qui est peu. Ce n’est pas vrai qu’elles doivent manger pour deux. On essaie d’amener les professionnels de la santé à passer plus de temps avec les femmes enceintes. Si la courbe de poids dénote un gain excessif, ils doivent aussi examiner l’alimentation et tenter de freiner le gain pondéral. Nous disons aux femmes que la grossesse est l’occasion d’améliorer leur alimentation et non de faire des excès. Les femmes doivent aussi s’assurer que chaque repas est équilibré : elles ont besoin de fruits et de légumes, de protéines et de glucides provenant d’une bonne source, et elles doivent éviter la consommation régulière de sucreries. Dans notre centre de chirurgie bariatrique, nous voyons de nombreuses femmes prendre beaucoup de poids durant la grossesse et ne jamais le perdre par la suite. En fait, une prise de poids excessive pendant la grossesse peut représenter un tournant de la vie. Les femmes doivent arrêter d’invoquer leur grossesse pour donner libre cours à toutes leurs envies. Le reflux est aussi fréquent durant la grossesse et, souvent, les femmes grignotent toute la journée pour se sentir mieux. Si elles souffrent de reflux, elles doivent en parler à leur médecin et se faire traiter, car leur apport calorique sera trop élevé si elles grignotent sans arrêt.

Q : Les suppléments nutritionnels sont-ils salutaires pour les femmes enceintes et, dans l’affirmative, dans quelles circonstances devraient-elles envisager d’en prendre?

R : Souvent, les gens ne déjeunent pas. Il est donc préférable pour une femme enceinte de prendre Similac Mom que de ne pas déjeuner ou d’avaler un café et un muffin. Similac Mom est aussi une bonne source de protéines – 12 g par bouteille – et ne contient pas beaucoup de calories. Bref, si la femme enceinte a besoin d’une collation, elle a intérêt à prendre une bouteille de Similac Mom plutôt qu’une collation à forte teneur en gras et en calories. Les femmes, en général, ne consomment pas suffisamment de protéines, et ce n’est guère mieux durant la grossesse. Les protéines contribuent beaucoup plus à la satiété que les glucides et elles procurent une énergie beaucoup plus durable. Bref, c’est un bon choix, surtout si la femme devient hypoglycémique durant la grossesse, car les aliments riches en protéines aident à combattre l’hypoglycémie.

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