Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 44e Assemblée annuelle de l’Infectious Diseases Society of America

Toronto, Ontario / 12-15 octobre 2006

Selon les lignes directrices de la International AIDS Society aux États-Unis (IAS-USA) et du US Department of Health and Human Services (DHHS) de 2006, le traitement antirétroviral doit être entrepris lorsque le nombre de cellules CD4+ chute sous le seuil de 200 cellules/mm3 ou que les patients commencent à présenter des symptômes. Pour ce qui est de la «zone grise» située entre 200 et 350 cellules/mm3, les lignes directrices du DHHS recommandent d’offrir le traitement, tandis que celles de la IAS-USA suggèrent aux médecins d’envisager le traitement, surtout si le nombre de cellules CD4+ est plutôt faible, si la virémie dépasse le seuil de 100 000 copies/mL ou si le nombre de cellules CD4+ baisse rapidement.

Au dire du Dr Kevin Carmichael, chef de service, El Rio Special Immunology Associates, Tucson, Arizona, «comme bon nombre de nouveaux schémas sont plus faciles à tolérer, les médecins ont tendance à prescrire le traitement lorsque le nombre de cellules CD4+ se rapproche de 350 cellules/mm3 plutôt que de 200 cellules/mm3».

«Les médicaments à notre disposition sont très efficaces. Nous savons que le système immunitaire [même très affaibli] peut se rétablir et nous savons que les patients se porteront bien pendant assez longtemps», affirme-t-il. Si l’on aspire à obtenir et à maintenir le contrôle de la virémie et à conserver la fonction immunitaire, le traitement antirétroviral doit être entrepris sans délai puisqu’il contribue à prévenir les complications qui ne sont pas complètement dépendantes du nombre de cellules CD4+ et qu’il diminue peut-être la transmission du VIH.

Cela dit, on ne peut pas se fier exclusivement au nombre de cellules CD4+ et à la virémie pour décider du moment d’entreprendre le traitement antirétroviral; et surtout, le choix du schéma approprié «en tant que premier traitement a des répercussions sur le succès initial et sur la résistance à venir», de noter le Dr Carmichael.

Parmi les stratégies spécifiques préconisées dans les lignes directrices, citons l’administration d’un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse ou d’un inhibiteur de la protéase potentialisé par le ritonavir (IP/r) à titre de traitement initial en association avec deux INTI. Les schémas thérapeutiques à base d’IP potentialisés sont recommandés en première intention, compte tenu des données de l’essai KLEAN (Kaletra versus Lexiva with Epivir and Abacavir in ART-Naïve Patients). En effet, le schéma fosamprénavir/r 700/100 mg 2 fois par jour (f.p.j.) avec l’association ABC plus lamivudine 600/300 mg 1 f.p.j. et le schéma lopinavir/r 400/100 mg 2 f.p.j. avec la même association ont eu un effet essentiellement identique au cours des 48 semaines de l’essai. Il ne s’est produit aucun cas de résistance aux IP en cours de traitement, et peu de patients ont dû abandonner le traitement en raison d’effets indésirables. Les schémas à base d’IP potentialisés sont également «très indulgents : le taux de résistance est peu élevé même en cas d’échec du traitement, et ils ne laissent pas le patient sans option», explique le Dr Carmichael.

Associations d’INTI à doses fixes

La commercialisation de trois associations d’INTI à doses fixes – zidovudine plus lamivudine (ZDV/lamivudine), ténofovir plus emtricitabine (TDF/FTC) et abacavir plus lamivudine (ABC/lamivudine) – a simplifié, jusqu’à un certain point, les schémas antirétroviraux, bien que les associations n’offrent pas toutes le même degré de simplification. Les lignes directrices du DHHS privilégient la ZDV ou le TDF plus la lamivudine ou la FTC à titre de schéma INTI de fond, tandis que celles de la IAS-USA ajoutent l’association ABC/lamivudine en tant que schéma de fond initial. Les associations d’INTI à doses fixes favorisent en outre l’observance, étant donné que les patients préfèrent, s’ils ont le choix, les traitements à monoprise quotidienne.

L’association TDF/FTC 1 f.p.j. entraîne peu d’effets indésirables. Elle accroît par contre les concentrations de didanosine (ddI) et s’accompagne de rares cas de néphrotoxicité. L’association ZDV/lamivudine – première association de deux INTI en un seul comprimé – est étayée par un vaste ensemble de données cliniques, mais elle se prend 2 f.p.j. Elle occasionne plus d’effets indésirables et peut être responsable d’une lipoatrophie. L’association ABC/lamivudine est un schéma monoquotidien dont les interactions médicamenteuses et les effets indésirables sont peu nombreux. Elle occasionne toutefois une réaction d’hypersensibilité (RHS) chez 3 à 8 % des patients.

Comme le souligne le Dr Benjamin Young, professeur adjoint de clinique en médecine, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, le risque de RHS en réponse à l’ABC est plus faible chez les Afro-américains et beaucoup plus élevé chez les sujets présentant l’haplotype HLA-B-5701.

Après avoir entrepris la vérification de la présence de l’haplotype HLA-B-5701, des chercheurs australiens (Rauch et al. Clin Infect Dis 2006;43:99-102) ont noté une chute massive du nombre de patients qui abandonnaient le traitement par l’ABC en raison d’une RHS au cours des six premières semaines de traitement. Grâce au dépistage de cet haplotype avant la mise en route du traitement par l’ABC, il est possible d’éviter des RHS.

La réussite du traitement tient en outre au degré d’observance, qui dépend en grande partie de la tolérabilité du schéma. Chacune des trois associations à doses fixes peut entraîner des formes de résistance différentes, dont certaines risquent d’être plus difficiles à contourner à l’aide d’un traitement de sauvetage lorsque le schéma échoue (Tableau 1). Voilà pourquoi le Dr Carmichael recommande la vérification de la résistance du virus aux antirétroviraux avant la mise en route du traitement.

Résistance

L’administration de l’association ZDV/lamivudine est associée à une mutation typique, la M184V, de même qu’à des mutations qui confèrent la résistance aux analogues de la thymidine (TAM, pour thymidine analogue mutations). En présence d’une résistance peu prononcée, on peut recourir au TDF; s’il s’agit d’une résistance intermédiaire, on dispose de l’ABC, de la ZDV et de la ddI. (Il est à noter, cependant, que, selon les lignes directrices, on doit éviter l’administration concomitante de la ddI et de la stavudine.) En cas d’apparition de la mutation M184V ou de la mutation K65R, isolément ou conjointement, en réponse à l’association TDF/FTC, les patients demeurent sensibles à la ZDV à titre de traitement de sauvetage de même qu’à l’ABC, à la ddI et au TDF si la résistance est intermédiaire.

Une bonne connaissance des forces et des faiblesses de chaque agent et l’ajustement du traitement en fonction des facteurs de risque sont essentiels à l’optimisation de l’innocuité et de la tolérabilité des schémas antirétroviraux chez chaque patient, de conclure le Dr Young.

Résumé

Si les trois associations d’INTI ont été conçues pour simplifier la prise en charge des patients qui en sont à leur premier traitement antirétroviral, les médecins doivent tenir compte de leurs effets sur les options futures en cas de résistance. La planification à long terme pour tenir compte d’une éventuelle résistance peut être un facteur vital lorsque vient le moment de décider du traitement initial. De ce fait, il est recommandé de vérifier la résistance du virus aux antirétroviraux avant de choisir le schéma antirétroviral initial de façon à optimiser les résultats du traitement pour le patient.

Tableau 1. Associations d’INTI à doses fixes <doc349|center>