Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 44e Assemblée annuelle de l’Infectious Diseases Society of America

Toronto, Ontario / 12-15 octobre 2006

Les programmes de vaccination universelle – qui ont du succès chez les enfants – ne sont pas aussi populaires chez les adultes. Comme le signale le Dr Gregory Poland, professeur titulaire de médecine, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, New York, environ 70 000 adultes meurent chaque année d’une maladie que l’on peut prévenir par un vaccin (VPD, pour vaccine-preventable diseases) aux États-Unis. «Le taux de mortalité par VPD est plus de 100 fois plus élevé chez les adultes», affirme-t-il. Toujours aux États-Unis, un peu plus des deux tiers des sujets de 65 ans et plus reçoivent le vaccin antigrippal, comparativement à seulement environ le tiers des sujets de tout âge qui sont exposés à un risque élevé.

Le manque de ressources financières explique en partie ce faible taux de vaccination chez les adultes. Or, nous sommes des modèles de comportement en matière de santé et «la majorité d’entre nous ne reçoivent pas de vaccins. Il ne faut donc pas nous surprendre si nos patients sont aussi peu enclins à se faire vacciner», note le Dr Poland. Selon des données récentes, seulement quelque 40 % des travailleurs de la santé aux États-Unis reçoivent le vaccin antigrippal. Voilà qui a des répercussions directes sur la santé des patients, puisque les membres du personnel médical, une fois infectés, commencent à excréter le virus de la grippe de 12 à 24 heures avant l’apparition des symptômes et pendant quatre à cinq jours suivant l’apparition des symptômes, ce qui contribue à la morbi-mortalité des patients dont ils ont soin.

Les programmes de vaccination à l’intention des adultes dépendent en outre «du risque, ajoute le Dr Poland, de sorte que si vous affirmez avoir des comportements à risque, on vous donnera le vaccin contre l’hépatite B». Compte tenu du fait que le risque à vie de contracter le zona est d’environ 20 %, on a amplement l’occasion de protéger les adultes de 60 ans et plus contre le zona et ses complications. «Notre culture est anti-vaccins, fait-il observer, mais vos collègues et vous-même avez l’occasion de renverser la vapeur.»

Changer les attitudes

La modification des attitudes des patients et des professionnels de la santé envers la vaccination devrait contribuer à accroître le taux d’immunisation, estime la Dre Kristin Nichol, professeure titulaire de médecine, University of Minnesota, Minneapolis. Les patients âgés ne connaissent peut-être pas leur risque de contracter la grippe ou une infection pneumococcique, et les professionnels de la santé doivent lutter contre cette lacune et inciter fortement les patients à recevoir les vaccins appropriés. Les patients sont souvent mal informés au sujet de l’innocuité des vaccins, «mais le vaccin antigrippal ne transmet pas la grippe», et c’est aux professionnels de la santé de dissiper ces inquiétudes sans fondement. «Près de 100 % des patients examinés par des spécialistes et des médecins de soins primaires risquent de ne pas avoir reçu au moins un vaccin, si ce n’est deux ou trois. Il y a donc fort à parier que les patients que vous avez examinés aujourd’hui n’ont pas été vaccinés.»

Les médecins doivent aussi savoir que, même s’ils font preuve d’un enthousiasme débordant envers la vaccination des adultes, ils doivent adopter une démarche structurée et systématique pour contribuer à augmenter le taux de vaccination. Par exemple, exiger systématiquement que le personnel infirmier et les autres membres de l’équipe de soins offrent et administrent des vaccins aux adultes est une stratégie reconnue pour améliorer le taux de vaccination. «Ces vaccins sont sans danger, confirme la Dre Nichol, et il n’est pas nécessaire d’évaluer chaque patient. Nous devons habiliter le personnel approprié à offrir des vaccins.»

Élargir la fourchette d’âge

Le nouveau vaccin contre le zona fait partie des vaccins récemment homologués aux États-Unis pour les adultes de 60 ans et plus. Lors de l’étude Shingles Prevention Study, environ 38 000 patients – dont plus de la moitié avaient plus de 70 ans – ont reçu le vaccin antivaricelleux vivant atténué Oka/Merck, «soit la même souche qui sert à prévenir la varicelle chez les enfants, sauf que sa puissance est 14 fois plus élevée», d’expliquer le Dr Myron Levin, professeur titulaire de pédiatrie et de médecine, University of Colorado Health Sciences Center, Denver. L’essai avait pour paramètre principal le fardeau de la maladie (FM). Le score du FM correspond à la sévérité de l’infection calculée d’après des scores de douleur objectifs mesurés à des intervalles prédéfinis et consignés au fil du temps.

Le vaccin a réduit de 61,1 % le score du FM tout en diminuant l’incidence du zona et des névralgies postzostériennes (NPZ) de 51,3 % et de 66,5 %, respectivement. Fait intéressant, la diminution de ce score a été légèrement moins marquée chez les sujets de plus de 69 ans, mais pas de manière significative. «Si nous n’arrivons pas à prévenir le zona chez les personnes âgées, nous pouvons quand même atténuer l’intensité de l’infection.»

L’effet du vaccin dure au moins cinq ans, voire plus longtemps, comme un essai en cours pourra le confirmer. Entre temps, une proportion significative de cas de zona – et de NPZ – touche les patients de 50 à 59 ans, «et nous savons que la sévérité de l’infection aiguë, ses complications et ses coûts sont semblables dans ce groupe d’âge et chez les patients de 60 ans et plus», note le Dr Levin. Les patients plus jeunes répondent encore mieux au vaccin, qui s’est révélé sûr. Les médecins doivent donc se demander si les patients plus jeunes peuvent aussi profiter des bienfaits du vaccin contre le zona.

Il existe un autre groupe de patients possiblement aptes à recevoir ce vaccin. Il s’agit des sujets qui sont (ou seront) immunodéprimés, dont les patients qui font l’objet d’une transplantation, qui reçoivent une chimiothérapie ou qui viennent de contracter le VIH. «Ces patients ne figurent pas encore dans les indications, mais nous devons quand même trouver une façon de les inclure», estime le Dr Levin.

Selon une analyse coût-efficacité du vaccin contre le zona réalisée à partir de données canadiennes, le nombre estimatif de patients à vacciner pour prévenir un cas de zona était de 11, tandis que le nombre de patients à vacciner pour prévenir un cas de NPZ était de 43. Le coût de la vaccination pour prévenir la douleur et la souffrance était également très faible : 28 000 $ par année-personne sans invalidité gagnée. Les résultats de cette analyse étaient particulièrement solides, étant donné que les données sur l’efficacité et la durée d’action du vaccin provenaient directement de l’étude Shingles Prevention Study.

Vaccin antipneumococcique polysaccharidique

On recommande actuellement l’administration du vaccin antipneumococcique polysaccharidique aux patients de plus de 65 ans de même qu’à tout sujet de quatre à 65 ans dont l’état de santé augmente le risque de contracter l’infection. Par contre, comme le signale le Dr Daniel Musher, professeur titulaire de médecine, virologie moléculaire et microbiologie, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, l’efficacité de ce vaccin est mitigée. La protection contre l’infection pneumococcique est très élevée chez les sujets jeunes et en bonne santé, mais les personnes qui ont le plus besoin de cette protection demeurent à risque de contracter une infection pneumococcique invasive.

Plus les patients sont âgés au moment de la vaccination, moins ils sont susceptibles d’être protégés contre l’infection; un sujet de 85 ans, par exemple, dont la vaccination remonte à cinq ans n’est plus protégé contre l’infection, poursuit le Dr Musher.

On ne sait pas encore si le vaccin antipneumococcique conjugué (PCPV, pour protein-conjugate pneumococcal vaccine) procurera une protection supplémentaire aux adultes. Mais compte tenu de sa très grande efficacité chez les nourrissons, «l’immunité collective» peut certes protéger les adultes contre l’infection invasive. Le Dr Musher a cité les données d’un essai selon lesquelles l’incidence de l’infection pneumococcique invasive a diminué d’au moins 95 % chez les nourrissons qui avaient reçu le vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent. Cette réduction massive du taux d’infection invasive chez les enfants s’est traduite par une «baisse remarquable» du taux de ce type d’infection chez les personnes âgées, de sorte que «la vaccination d’une partie de la population protège l’ensemble de la population parce que l’on réduit la propagation de l’infection», d’expliquer le Dr Musher.

Nota : Au moment où le présent article a été mis sous presse, le vaccin contre le zona n’était pas commercialisé au Canada.