Comptes rendus

Maîtrise optimale de l’hypertension : de la modification des habitudes de vie aux associations à dose fixe
Antiviraux à action directe dans le traitement de l’hépatite C chronique : schémas moins complexes dans la mire

Pour mieux maîtriser la TA et favoriser l’observance : place aux b-bloquants de 3e génération et aux associations en un seul comprimé regroupant des agents aux modes d’action distincts

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Congrès canadien sur l’hypertension 2012

Toronto, Ontario / 25-28 octobre 2012

Toronto - Pour la prévention, le diagnostic et le traitement de l’hypertension, le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) propose un modèle qui permet au médecin d’adapter le schéma antihypertenseur aux besoins particuliers du patient. Pour aider le patient à atteindre sa tension artérielle (TA) cible, il est essentiel d’optimiser l’efficacité du schéma antihypertenseur avec un minimum de comprimés. Le PECH continue de recommander cinq classes de médicaments en première intention. Des données présentées au congrès semblent indiquer que les β-bloquants de troisième génération sont plus puissants et mieux tolérés que les β-bloquants de générations antérieures et d’autres antihypertenseurs. Par ailleurs, de plus en plus de données montrent que les associations fixes en un comprimé regroupant des modes d’action distincts permettent aux patients d’atteindre leur TA cible plus rapidement. Ces associations deviennent indispensables aux patients hypertendus souffrant d’affections concomitantes qui en soi nécessitent souvent de multiples traitements. 

Coup d’œil sur le PECH

Le PECH (Programme éducatif canadien sur l’hypertension) souligne l’importance d’une prise en charge globale du risque cardiovasculaire (CV) et de la protection vasculaire dans le traitement de l’hypertension. D’abord et avant tout, le patient doit changer ses habitudes de vie : perte de poids, diminution de la consommation d’alcool et activité physique accrue, par exemple. De telles mesures ont fait la preuve de leur efficacité pour abaisser la tension artérielle (TA).

En l’absence d’indications bien définies, le PECH propose une TA cible <140/90 mmHg chez tous les patients. Le traitement médicamenteux de première intention peut reposer sur l’une des cinq classes d’antihypertenseurs suivantes : diurétiques thiazidiques et apparentés, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (iACE), antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), bloqueurs des canaux calciques (BCC) à longue durée d’action et b-bloquants, ces derniers n’étant toutefois pas indiqués en première intention chez les patients de >60 ans. L’association de deux agents de première intention peut aussi être envisagée comme traitement initial si la TA systolique (TAS) dépasse la TAS cible de ≥20 mmHg ou si la TA diastolique (TAD) dépasse la TAD cible de ≥10 mmHg.

Selon les recommandations du PECH, de multiples agents à faible dose sont plus efficaces et mieux tolérés qu’un nombre moindre d’agents à forte dose. Il importe ici de souligner que si un patient a besoin de multiples agents, une association fixe est préférable à des agents distincts, pour autant que cette association fixe existe. Les associations iECA/ARA ne doivent toutefois pas être utilisées, sauf dans quelques cas bien précis. Les patients souffrant d’affections concomitantes, le diabète en particulier, ont besoin en moyenne de ≥3 agents pour atteindre leur TA cible plus stricte de <130/80 mmHg.

Efficacité du schéma antihypertenseur

Le succès de tout schéma antihypertenseur repose sur l’efficacité et la tolérabilité des agents sélectionnés. L’atteinte rapide de la TA cible est un autre facteur de réussite, comme l’ont montré les résultats de l’essai VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) (Lancet 2004;363:2022-31). En effet, de petites différences dans la TA au début de l’essai VALUE ont donné lieu ultérieurement à des différences importantes dans l’incidence de divers événements chez les patients à risque élevé.

Dans la première étude «en conditions réelles» du genre, Rajeev Ayyagari, Analysis Group, Boston, Massachusetts, et ses collaborateurs ont analysé rétrospectivement la tolérabilité et l’efficacité du métoprolol, de l’amlodipine, de l’hydrochlorothiazide (HCTZ) ou du nébivolol comme premier traitement d’appoint chez 1600 patients dont l’hypertension n’était pas bien maîtrisée par le traitement initial. Au départ, la TAS se chiffrait à environ 153 mmHg dans les quatre groupes alors que la TAD était d’environ 90 mmHg.

Dans cette étude, les patients sous nébivolol ont été plus nombreux à atteindre la TA cible après 2 mois (57 %) que les patients sous HCTZ (45 %), sous métoprolol (41 %) et sous amlodipine (40 %). Après 6 mois, ces pourcentages étaient passés à 78 %, 69 %, 68 % et 67 %, respectivement. Les TA cibles étaient conformes à celles de la 7e édition des recommandations du Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) : <130/80 mmHg en résence de diabète et <140/90 mmHg en présence d’une maladie rénale chronique.

Le pourcentage de patients ayant eu des effets indésirables liés au nébivolol, à l’HCTZ, au métoprolol et à l’amlodipine était respectivement de 5,25 %, 7,75 %, 10,25 % et 16,25 %.

Progrès en matière de b-bloquants

Par le passé, les b-bloquants n’étaient pas recommandés dans le traitement de première intention de l’hypertension non compliquée parce que «les premiers b-bloquants avaient souvent des effets indésirables sur le système nerveux central, tels fatigue, cauchemars, troubles du sommeil, dépression chez certains patients et impuissance», explique Luc Poirier, B.Pharm, Clinique d’hypertension, Centre hospitalier universitaire de Québec, Québec. Le pire effet était généralement la fatigue, conséquence inévitable des b-bloquants du fait qu’ils abaissent la TA et induisent une intolérance à l’effort en ralentissant la fréquence cardiaque.

Les b-bloquants de deuxième génération – l’aténolol, le bisoprolol et le métoprolol – sont plus cardiosélectifs que les b-bloquants de première génération, qui n’étaient pas cardiosélectifs. Le nébivolol, b-bloquant de troisième génération, exerce quant à lui une action significativement plus sélective sur les récepteurs b1-adrénergiques que le métoprolol ou le bisoprolol, souligne le Pr John Cockcroft, professeur titulaire de cardiologie, University of Nottingham, Royaume-Uni. Les autres b-bloquants de troisième génération – le carvédilol et le labétalol – sont non sélectifs et bloquent à la fois les récepteurs a- et b-adrénergiques.

Les b-bloquants de troisième génération exercent d’autres effets, notamment une vasodilatation périphérique. Le carvédilol et le labétalol entraînent une vasodilatation en bloquant les récepteurs a-adrénergiques. Le nébivolol est le seul b-bloquant qui diminue les résistances vasculaires par un effet vasodilatateur découlant de la libération d’oxyde nitrique. L’oxyde nitrique est aussi intimement lié à la fonction érectile, et les experts réunis au congrès étaient d’accord pour dire que l’impuissance est beaucoup moins probable sous nébivolol.

Plusieurs comparaisons d’antihypertenseurs ont montré que l’aténolol était moins efficace pour abaisser la pression artérielle centrale. Dans une étude citée par le Pr Cockroft (J Hyperten 2008:26[2]:351-6), Dhakam et ses collaborateurs ont constaté que l’aténolol et le nébivolol abaissaient la pression brachiale de façon similaire, mais que le nébivolol abaissait la pression pulsée aortique de façon significativement plus marquée (p<0,05). Selon certaines théories, l’aténolol ne réduirait pas le risque CV chez les sujets hypertendus âgés parce qu’il n’abaisse pas la pression artérielle centrale aussi efficacement que les autres antihypertenseurs.

Dans une autre étude citée par le Pr Cockroft, Kamp et ses collaborateurs ont montré que l’aténolol et le nébivolol abaissaient efficacement la TA. Si l’aténolol y parvient en diminuant le débit cardiaque et la fréquence cardiaque, le nébivolol agit plutôt en diminuant les résistances périphériques et en augmentant le volume d’éjection systolique tout en préservant le débit cardiaque, autant de propriétés qui pourraient jouer un rôle important en présence d’insuffisance cardiaque (Am J Cardiol 2003;92:344-8).

L’efficacité apparemment moindre des b-bloquants – comparativement à d’autres antihypertenseurs – pour améliorer l’issue CV en présence d’hypertension pourrait tenir à l’absence d’effet sur la rigidité artérielle, important facteur de risque CV. Dans l’une de leurs propres études (Hypertension 2004:44:305), le Pr Cockcroft et ses collaborateurs ont montré que le nébivolol – contrairement à l’aténolol – atténuait la rigidité artérielle.

Associations fixes en un comprimé

Dans les recommandations du PECH de 2012, on insiste sur l’importance d’un changement des habitudes de vie pour la prévention et la prise en charge de l’hypertension, mais le patient doit tout de même croire et adhérer au schéma qui lui est prescrit, quel qu’il soit.

Un traitement initial en un comprimé abaisse la TA plus efficacement que la démarche standard recommandée par le PECH, sans compter qu’il permet à un plus grand nombre de patients d’atteindre leur TA cible plus rapidement. Dans l’étude STITCH (Hypertension 2009;53:646-53), par exemple, on a comparé un algorithme de traitement simplifié – un iECA à faible dose ou un ARA en association avec un diurétique – avec la démarche standard du PECH. Après 6 mois, quelque 65 % des patients recevant l’association en un seul comprimé avaient atteint leur TA cible, par comparaison à environ 53 % des patients traités selon les recommandations du PECH.

La baisse de la TA était aussi plus marquée (-22,6 mmHg) sous l’effet de l’association en un comprimé que sous l’effet de la démarche recommandée par le PECH (-17,5 mmHg). La diminution du nombre de comprimés à prendre est particulièrement utile chez les patients hypertendus qui souffrent d’affections concomitantes, tel le diabète qui en soi nécessite plusieurs agents. L’utilisation d’un seul comprimé regroupant plusieurs modes d’action distincts simplifie les schémas thérapeutiques associant de nombreux médicaments et favorise l’adhésion au traitement.

À moins de contre-indications, la plupart des patients atteints de diabète devraient recevoir à la fois un inhibiteur du système rénine-angiotensine, un diurétique et un BCC à longue durée d’action. Récemment, on a mis sur le marché l’association fixe de deux médicaments – le telmisartan et l’amlodipine (BCC) – afin d’assurer une maîtrise hautement efficace de la TA.

Si un grand nombre d’associations fixes comportent un iECA ou un ARA combiné à un diurétique thiazidique, l’azilsartan (ARA de nouvelle génération) a pour sa part été combiné avec la chlorthalidone (puissant diurétique).

Résumé

Lorsque vient le moment de choisir le premier antihypertenseur et les traitements d’appoint, on s’en remet souvent aux recommandations bien établies du PECH pour la prévention et la maîtrise de l’hypertension. Malgré les efforts de taille que l’on déploie au Canada pour prévenir et maîtriser l’hypertension depuis une dizaine d’années, l’hypertension demeure non maîtrisée chez 34 % des patients. Comme on le souligne dans les recommandations du PECH, l’hypertension est un important facteur de risque de maladie cérébrovasculaire, d’insuffisance cardiaque et de maladie coronarienne. De nouveaux agents s’ajoutent à l’arsenal thérapeutique et offrent aux médecins de meilleures options pour favoriser l’adhésion au traitement et l’efficacité du traitement antihypertenseur.   

                                                                                                                                                                          



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