Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Forum en médecine familiale 2011

Montréal, Québec / 3-5 novembre 2011

Montréal - Selon de récents sondages, la piètre maîtrise des symptômes de l’asthme et de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) serait endémique. Ce phénomène tient à plusieurs facteurs : ignorance des caractéristiques d’une bonne maîtrise, manque d’information sur la prise en charge de la maladie, et piètre observance du traitement. Souvent, ces problèmes découlent d’un manque de communication entre le médecin et son patient. Plusieurs séances du congrès ont porté sur la détection, la surveillance et la prise en charge des maladies respiratoires ainsi que sur les mesures concrètes à prendre pour atténuer les symptômes et améliorer à la fois la qualité de vie et les résultats cliniques à long terme. Comme l’ont souligné les conférenciers, l’emploi plus précoce et plus constant des traitements recommandés atténue les symptômes, l’inflammation et la détérioration de la fonction pulmonaire. L’apprentissage de l’autocontrôle, y compris de l’utilisation appropriée de l’inhalateur, doit être renforcé régulièrement.

Rédactrice médicale en chef : D^re Léna Coïc, Montréal, Québec

La majorité des patients (ou des parents de jeunes patients) ne connaissent pas bien la méningite ni ses conséquences potentiellement effroyables, affirme la D^re Marla Shapiro, professeure agrégée en médecine familiale et communautaire, University of Toronto, Ontario. À son avis, les médecins de famille peuvent lutter contre la mésinformation omniprésente sur les vaccins et expliquer le rôle important qu’ils peuvent jouer dans la prévention des infections à méningocoque.

Incidence variable d’une province à l’autre

Les causes des méningites bactériennes changent au fil des années, indique le D^r John Yaremko, professeur adjoint de pédiatrie, Université McGill, Montréal, Québec. Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae sont moins souvent en cause qu’ils ne l’étaient il y a 20 ans, en grande partie grâce à la vaccination. Neisseria meningitidis continue de présenter un risque important, surtout pour les nourrissons, les adolescents et les jeunes adultes. La plupart des cas de méningite signalés dans le monde entier sont imputables aux cinq principaux sérogroupes de N. meningitidis – A, B, C, Y et W-135 –, qui se distinguent les uns des autres par leur capsule polysaccharidique. «Plusieurs souches sont responsables de la méningite et nous avons encore beaucoup à faire sur le plan de la prévention.»

Les programmes de vaccination de grande envergure qui ont vu le jour au cours des 20 dernières années à la suite d’éclosions ont abaissé significativement la prévalence des infections à méningocoque de sérogroupe C. À l’heure actuelle, 54 % de tous les cas d’infection invasive à méningocoque (IIM) sont causés par le méningocoque de sérogroupe B. Pour des raisons que l’on s’explique mal, la prévalence au sein de la population générale varie d’une province à l’autre au Canada. Au Québec, par exemple, au moins 90 % des IIM signalées de 2008 à 2010 étaient imputables au méningocoque de sérogroupe B. Le méningocoque de sérogroupe B prédomine aussi dans de nombreux autres pays, à hauteur de 80 à 90 % des IIM, ajoute le D^r Yaremko.

Une maladie agressive

N. meningitidis se transmet par contact direct ou par exposition à des sécrétions respiratoires. Le taux de portage asymptomatique pourrait atteindre 35 % en hiver et au printemps, surtout chez les adolescents et les jeunes adultes, souligne le D^r Yaremko. La période d’incubation varie entre 2 et 10 jours.

Le risque de contracter une IIM est 8 fois plus élevé chez les nourrissons de moins de 1 an que dans la population générale en raison de l’immaturité de leur système immunitaire et de la disparition des anticorps maternels. Le méningocoque de sérogroupe B cause 82 % des IIM chez les nourrissons de moins de 1 an et 72 % des IIM chez les 1 à 4 ans (Relevé des maladies transmissibles au Canada [RMTC], avril 2009). Les adolescents et les jeunes adultes sont aussi très vulnérables, leur risque de contracter la maladie étant 2 à 5 fois plus élevé que la moyenne. Dans ce groupe d’âge, 68 % des IIM sont imputables au méningocoque de sérogroupe B. «Les habitudes de vie y sont pour beaucoup», explique le D^r Yaremko : les jeunes de ces groupes d’âge sont très grégaires et passent la majeure partie de leur temps entourés de nombreuses personnes (p. ex., à l’école, dans les vestiaires, les dortoirs de résidences universitaires et les bars). L’usage du tabac et la présence d’une infection respiratoire sous-jacente augmentent aussi le risque d’IIM.

En cas d’infection à N. meningitidis, la maladie – dont l’expression clinique initiale se limite généralement à des symptômes non spécifiques – se développe rapidement et peut progresser vers la mort en 24 heures à peine. «Au cours des 4 à 8 premières heures, les symptômes sont très évocateurs d’une infection virale : myalgies, perte d’appétit, fièvre et irritabilité chez les jeunes enfants. Après 12 à 15 heures, on observe des symptômes méningococciques et des signes de bactériémie, par exemple une hypoperfusion, un méningisme et une photophobie. [Après] 15 à 24 heures, on peut observer une confusion, des convulsions, une perte de conscience, des signes de sepsis et une défaillance multi-organes [...] 60 % des patients aux prises avec une IIM sont malades depuis moins de 24 heures lorsqu’ils sont admis à l’unité des soins intensifs», poursuit-il.

De 10 à 15 % des IIM sont mortelles, et le taux de mortalité atteint un maximum chez les adolescents et les jeunes adultes, précise le D^r Yaremko. De 10 à 30 % des survivants ont des séquelles.

Bien que tous les systèmes de l’organisme puissent être touchés, les séquelles neurologiques comme une perte d’audition, une cécité, des troubles convulsifs ou des syndromes neuropsychiatriques sont les plus fréquentes. «Le risque de séquelles est beaucoup plus élevé chez les enfants de moins de 2 ans que chez les enfants plus vieux et les adultes, peu importe le sérogroupe en cause. De même, le risque de séquelles est beaucoup plus élevé chez les 2 à 19 ans que chez les adultes [...] Toute personne infectée par un méningocoque est beaucoup plus susceptible d’avoir des complications si le méningocoque en cause est de sérogroupe C que s’il s’agit d’un autre sérogroupe», poursuit le D^r Yaremko.

Développement d’un vaccin innovant

Le développement d’un vaccin contre le méningocoque de sérogroupe B est «le Graal de la recherche en vaccinologie», affirme la D^re Marina Salvadori, professeure agrégée de pédiatrie et consultante en infectiologie, University of Western Ontario, London. Contrairement aux polysaccharides capsulaires des méningocoques des quatre autres sérogroupes, le polysaccharide capsulaire du méningocoque de sérogroupe B s’apparente tellement au tissu neuronal du fœtus que les vaccins conjugués expérimentaux ne sont pas parvenus à induire une réponse immunitaire adéquate. Il est également improbable qu’un vaccin ciblant une protéine sous-capsulaire unique soit largement efficace, vu la grande diversité des souches à l’échelle mondiale. Ces obstacles ont amené les chercheurs à utiliser un processus révolutionnaire – la «vaccinologie inverse» – qui leur a permis de repérer 4 protéines essentielles à toutes les souches du méningocoque de sérogroupe B et contre lesquelles des anticorps pouvaient se former, et ce sont ces protéines qui sont à la base du nouveau vaccin.

L’immunogénicité et l’innocuité du vaccin 4CMenB ont été étudiées à fond dans des populations à risque d’infection par le méningocoque de sérogroupe B, note la D^re Salvadori. «À l’heure actuelle, nous pensons que le vaccin protège contre environ 75 % des souches chez les nourrissons et environ 85 % des souches chez les adolescents et les adultes». Chez les nourrissons, par exemple, l’administration d’une dose à 2, à 4 et à 6 mois, et d’une dose de rappel à 12 mois a permis d’obtenir des titres élevés d’anticorps bactéricides (Vesikari et al. Conférence internationale 2010 sur les Neisseria pathogènes, affiche 180). D’autres études indiquent que chez les nourrissons et les tout-petits, le vaccin 4CMenB est sûr et efficace lorsqu’il est administré en concomitance avec les vaccins usuels, ajoute-t-elle.

Le vaccin s’est aussi révélé immunogène chez des adolescents qui avaient reçu de 1 à 3 doses, et c’est le schéma à 2 doses qui a donné les meilleurs résultats, poursuit la D^re Salvadori (Santolaya et al. ESPID 2011, affiche P905). «On obtient des titres très élevés d’anticorps – que l’on croit bactéricides – contre tous les antigènes [...], et il semble que les anticorps persistent pendant au moins 6 mois, peut-être même un peu plus longtemps.» La durée exacte de l’immunogénicité doit néanmoins être confirmée, précise-t-elle. Vu la brièveté de la période d’incubation de la maladie, une dose de rappel s’imposera probablement pour n’importe quel vaccin antiméningococcique. «Les titres d’anticorps doivent être élevés en permanence si l’on veut qu’ils se fixent immédiatement aux bactéries pour qu’elles puissent être éliminées», explique la D^re Salvadori.

Des études réalisées chez les nourrissons, les tout-petits et les adolescents ont aussi objectivé l’innocuité et la réactogénicité du vaccin. On peut prévenir les patients ou leurs parents du risque d’apparition d’une douleur et de rougeur au bras et les informer que ces signes témoignent d’une bonne réponse immunitaire, ajoute la D^re Salvadori. Un accès de fièvre (généralement <39º C) peut apparaître de quelques heures à 2 jours après la vaccination. La prophylaxie par l’acétaminophène peut réduire le risque d’apparition de fièvre et éviter le retour au cabinet de parents inquiets, conclut-elle.

Résumé

Il ressort de données de surveillance que N. meningitidis de sérogroupe B est l’agent pathogène le plus souvent en cause dans une IIM. Bien que rare, cette infection entraîne une morbi-mortalité substantielle qui devrait nous amener à envisager la vaccination chez les jeunes patients à risque. Comme on l’a dit au congrès, le dossier du vaccin 4CMenB a été soumis à Santé Canada, et le vaccin pourrait être commercialisé au cours de la prochaine année.

D’après «Achieving Broad Protection Against Serogroup B: On the Cusp of the First Broadly Protective Meningitis B Vaccine». Forum en médecine familiale 2011, vendredi 4 novembre, de 12 h à 13 h, Palais des congrès de Montréal, salle 710A.

Ce programme répond aux critères du Collège des médecins de famille du Canada et donne droit à un maximum de 1 crédit Mainpro-M1.

Nota : Au moment de la mise sous presse, le vaccin 4CMenB n’était pas homologué au Canada.