Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 65e Assemblée annuelle de l’American Academy of Dermatology

Washington, DC / 2-7 février 2007

Plusieurs essais multicentriques d’envergure sont venus étayer l’utilisation systématique des agents biologiques dans le traitement du psoriasis. Cette validation s’appuie non seulement sur l’amélioration marquée du score PASI (Psoriasis Area and Severity Index), mais aussi sur l’amélioration de paramètres potentiellement plus importants aux yeux du patient comme la qualité de vie (QdV) et la productivité globale.

Les agents biologiques comme traitement d’entretien

La possibilité d’utiliser les agents biologiques comme traitement d’entretien est l’une des principales questions auxquelles les essais récents apportent une réponse. Dans l’un des essais, on a évalué l’utilisation continue vs interrompue d’un agent biologique pendant 120 semaines. Selon des données recueillies pendant deux ans, l’infliximab – aussi indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et des maladies inflammatoires de l’intestin – a été associé à des taux de réponse très élevés et à des effets indésirables pouvant être traités. Aucun essai comparatif n’avait encore évalué l’efficacité et l’innocuité de ces agents pendant plus de un an. Pour des agents comme l’infliximab, qui s’est révélé très efficace même dans le psoriasis hautement réfractaire aux agents traditionnels, on ne disposait d’aucune donnée sur l’utilisation à long terme. Cet essai avait pour but de comparer l’efficacité et l’innocuité de cet agent dans deux groupes de 15 patients, l’un ayant poursuivi le traitement et l’autre l’ayant arrêté après 22 semaines. Les différences d’efficacité au fil des 120 semaines en faveur du traitement d’entretien étaient progressives.

«Après 120 semaines de suivi, aucun effet indésirable [EI] ou réaction d’hypersensibilité sévère n’avait été signalé dans le groupe traitement continu», souligne le Dr Sergio Chimenti, département de dermatologie, Università degli studi di Roma Tor Vergata, Italie. «Par comparaison au groupe traitement interrompu, la principale différence était l’efficacité.» Commentant l’étude menée par le Dr Alessandro Giunta dont il était le co-auteur, le Dr Chimenti conclut en disant que, dans le psoriasis en plaques chronique, l’infliximab «semble plus efficace s’il est administré de façon continue».

«Dans le groupe traitement d’entretien, l’infliximab était administré à raison de 5 mg/kg pendant les semaines 0, 2 et 6, puis toutes les huit semaines jusqu’à 120 semaines», précise-t-il. Dans l’autre groupe, le traitement était administré à la même dose et à la même fréquence pendant les 22 premières semaines, après quoi aucun traitement n’était administré jusqu’à la disparition de la réponse (diminution de 50 % ou plus de l’amélioration initiale du score PASI). Le traitement par l’infliximab pouvait alors être repris une seule fois.

Résultats d’études

À 22 semaines, le critère PASI 75 (amélioration de 75 % du score PASI vs score initial) était atteint chez environ 80 % des sujets des deux groupes, mais on a ensuite noté un écart entre les groupes lors de toutes les évaluations subséquentes sur le plan du blanchiment des lésions psoriasiques. Dans le groupe traitement d’entretien, la proportion de patients chez qui le critère PASI 75 était atteint ou se maintenait a fluctué au fil des 120 semaines, passant de 66,7 % après 46 semaines à 87 % après 120 semaines. Dans le groupe traitement interrompu, le critère PASI 75 était atteint chez moins de la moitié des patients à 48 semaines, après la reprise du traitement, et cinq patients avaient arrêté le traitement en raison d’un manque d’efficacité. L’intervalle médian précédant la rechute était de 187 jours dans le groupe traitement interrompu, alors qu’il n’avait pas encore été atteint dans l’autre groupe, le critère PASI 75 ayant été atteint ou maintenu chez près de 90 % des patients au terme de l’étude.

Dans les deux groupes, l’EI le plus courant était une céphalée après la perfusion. Le traitement n’a été associé à aucun EI grave ni n’a entraîné de complications immunitaires comme une infection ou un trouble lymphoprolifératif grave. «La toxicité semble peu inquiétante et ne semble pas corrélée avec la durée du traitement», affirme le Dr Chimenti. Selon lui, des études randomisées de plus grande envergure s’imposent pour confirmer ces résultats, mais l’efficacité et l’innocuité observées dans ce groupe ont de quoi rassurer les patients ayant besoin d’un traitement d’entretien pour bénéficier d’une maîtrise soutenue du psoriasis.

Mesure de la qualité de vie

Le score PASI est une méthode importante pour confirmer le bénéfice objectivement, mais l’impact du psoriasis est probablement mieux mesuré par l’évaluation de la QdV, le psoriasis s’étant révélé à cet égard semblable ou pire que de nombreuses maladies menaçant le pronostic vital comme le cancer ou les troubles cardiovasculaires avancés. De nouvelles données générées par l’essai multinational EXPRESS II (deuxième Evaluation of Infliximab in Psoriasis in an Efficacy and Safety Study) ont associé l’agent biologique, vs un placebo, à une amélioration marquée et durable de la QdV et, partant, d’autres paramètres importants de la vie quotidienne comme la productivité.

«Au départ, le score de la dimension activités physiques du SF-36 [Short Form 36, outil d’évaluation de la QdV], qui mesure la productivité au travail et les activités de vie quotidienne (AVQ) touchées par la santé physique, était faible par rapport à la norme», affirme le Dr Alan Menter, Baylor University Medical Center, Dallas, Texas. «Sous l’effet du traitement par l’infliximab, y compris chez les patients qui l’ont reçu après le placebo, on a observé une amélioration importante de la productivité. Jusqu’à 50 semaines, le meilleur gain de productivité a été enregistré dans le groupe recevant 5 mg/kg d’infliximab toutes les huit semaines.»

Lors de l’essai EXPRESS II, auquel participaient quelques centres du Canada, 835 patients souffrant de psoriasis modéré à sévère ont reçu aléatoirement l’infliximab (3 ou 5 mg/kg) ou un placebo comme traitement d’induction durant les semaines 0, 2 et 6. Les sujets des groupes de traitement actif ont de nouveau été randomisés après 14 semaines de façon à recevoir l’infliximab aux huit semaines ou au besoin, à la même dose que pour l’induction. À partir de la 16e semaine, les patients du groupe placebo ont reçu 5 mg/kg de l’agent actif jusqu’à la semaine 46 après avoir reçu le même traitement d’induction que le groupe d’origine.

Tout comme EXPRESS, essai multicentrique au plan similaire (n=378), EXPRESS II a montré que l’amélioration de la QdV était maximale chez les patients recevant la forte dose active aux huit semaines. Lors de l’essai EXPRESS, l’amélioration du score sur l’échelle DLQI (Dermatology Life Quality Index) à 10 semaines était de 10,3 pour l’infliximab vs 0,4 pour le placebo (p=0,001). Lors de l’essai EXPRESS II, le score de la dimension activités physiques du SF-36 à 14 semaines avait augmenté de 4,1 dans le groupe 3 mg/kg, de 5,1 dans le groupe 5 mg/kg et de 0,8 dans le groupe placebo (p<0,001). À 50 semaines, la productivité moyenne demeurait supérieure à la productivité initiale chez les sujets initialement randomisés dans les groupes infliximab, mais l’avantage vs le groupe placebo a disparu, car la productivité des sujets de cette cohorte s’était améliorée après le passage au traitement actif à 16 semaines.

Psoriasis des ongles

Une sous-étude d’EXPRESS sur le psoriasis des ongles a aussi mis en évidence l’important bénéfice associé aux agents biologiques. Parmi les 378 patients ayant reçu 5 mg/kg ou un placebo, 80,6 % souffraient de psoriasis des ongles au départ. À 24 semaines, tous les paramètres du psoriasis des ongles s’étaient améliorés dans le groupe traitement actif par rapport au groupe placebo, le score sur l’échelle de sévérité du psoriasis des ongles ayant augmenté de 57,3 % et baissé de 4,1 %, respectivement (p<0,0001).

«Ces données sont prometteuses, car elles montrent l’efficacité de l’infliximab dans le psoriasis des ongles, manifestation chronique et difficile à traiter du psoriasis qui affecte une vaste proportion de patients», fait remarquer la Dre Phoebe Rich, Oregon Health Sciences University, Portland.

Autres stratégies

D’autres traitements ciblés ont généré des données d’efficacité et d’innocuité encourageantes dans le psoriasis. Lors d’un autre essai avec placebo dirigé par le Dr Menter, l’adalimumab, autre inhibiteur du facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-a), a été évalué sur 52 semaines chez 1212 patients (ratio 3:1 pour le traitement actif vs placebo). À 16 semaines, le critère PASI 75 avait été atteint chez un pourcentage significativement plus élevé de patients du groupe de traitement que du groupe placebo (p<0,001). La réponse s’est maintenue sous l’effet du traitement continu jusqu’à 33 semaines, mais la réponse a tôt fait de disparaître à l’arrêt du traitement. Fait digne de mention, le taux d’EI graves était de 1,8 % dans les deux groupes. Cet agent est à la fois actif et sûr, d’ajouter le Dr Menter.

Les nouvelles données d’innocuité sur l’alefacept, agent biologique qui inhibe l’activation des lymphocytes, sont aussi rassurantes. L’analyse d’une étude post-commercialisation de phase IV portant sur 1200 patients traités n’a révélé aucune augmentation des EI par rapport au taux habituel dans le psoriasis. Les résultats – présentés par le Dr James M. Krell, Total Skin and Beauty Dermatology Center, Birmingham, Alabama – ont étayé l’innocuité des agents biologiques dans le traitement du psoriasis.

Résumé

De nouveaux essais ont grandement enrichi les données à l’appui de l’efficacité et de l’innocuité des agents biologiques dans le traitement du psoriasis. Vu les données encourageantes sur leur innocuité, même à long terme, des agents comme l’infliximab, inhibiteur du TNF-a, sont évalués comme traitement d’entretien à long terme. Après un an, les nouvelles données mettent non seulement en évidence une amélioration des mesures objectives des lésions, mais aussi des changements importants dans les paramètres de la QdV comme la productivité. De tels paramètres sont essentiels à l’évaluation du traitement, la maladie ayant d’énormes retombées négatives sur les AVQ.