Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - American Transplant Congress 2009

Boston, Massachusetts / 30 mai-3 juin 2009

L’espérance de vie des transplantés rénaux ne cesse d’augmenter, et il ressort d’études que les effets immunosuppressifs des inhibiteurs de la calcineurine (ICN) se valent à court terme si l’on en juge par la survie des greffons et celle des patients.

Analyse des données du registre USRDS

Le D^r Robert S. Woodward, chef de l’économie de la santé, University of New Hampshire, Durham, et ses collaborateurs se sont penchés sur les résultats à long terme du traitement par un ICN et sur les différences cliniques selon l’ICN à la lumière des données du registre USRDS (United States Renal Data System) sur toutes les premières transplantations d’un rein unique pratiquées entre 1998 et 2002.

Cette analyse a été réalisée lorsque Medicare était le tiers payeur principal et que le traitement immunosuppresseur d’entretien reposait sur la cyclosporine en microémulsion (CsA) seule ou le tacrolimus seul. Comme l’analyse a été effectuée à un moment où les deux agents avaient des parts de marché comparables, indique le D^r Woodward, le nombre de patients était à peu près égal dans les deux groupes.

Les patients ont été répartis dans trois cohortes : ceux dont le diabète avait été diagnostiqué avant la transplantation (diabète préexistant); ceux qui ne présentaient pas de diabète au départ, mais chez qui un diabète a été diagnostiqué au cours des trois premières années suivant la transplantation; et ceux qui n’ont pas développé de diabète pendant la même période post-transplantation.

En tout, 10 104 transplantés du registre USRDS souffraient d’un diabète préexistant, alors que 14 712 n’en souffraient pas. Parmi ces 14 712 patients, 5700 en ont développé un et 9000, non. Les chercheurs ont reporté ces données sur des courbes de Kaplan-Meier pour calculer la survie des patients et celle des greffons sur une période de cinq ans. Ils se sont aussi livrés à une analyse multivariée de régression des risques proportionnels de Cox pour mesurer l’ampleur et la significativité statistique des effets indésirables à long terme des ICN sur la survie des greffons et celle des patients avec censure des décès ainsi que sur la survie des greffons et celle des patients sans censure des décès.

Les résultats de ces analyses indiquent que 44,3 % des patients sous tacrolimus ont développé un diabète au cours des trois premières années suivant la transplantation, vs 33,1 % de leurs homologues sous CsA (p<0,001). «Ceci n’a rien d’étonnant, car d’autres études ont donné des résultats semblables», fait valoir le D^r Woodward. Sur les plans de la survie des patients et de celle des greffons sans censure des décès, c’est-à-dire sans prise en compte de la survie des patients, explique le D^r Woodward, nous n’avons décelé aucune différence entre les deux ICN.

«Nous avons toutefois relevé une différence significative (p<0,01) quant à la survie des greffons avec censure des décès, quel que soit le test statistique utilisé. La survie des greffons était moindre dans le groupe tacrolimus, et l’écart a atteint environ 2 %», note-t-il. Cet écart de 2 % – combiné à un taux d’échec de la greffe de 20 % sous CsA après cinq ans – s’est traduit par une différence d’environ 10 % des échecs de la greffe avec censure des décès en faveur de la CsA, poursuit-il. Selon l’analyse multivariée de régression des risques proportionnels de Cox, la différence entre les ICN quant aux échecs de la greffe avec censure des décès était à peu près équivalente, le tacrolimus étant associé à une augmentation du risque de 9 % (p=0,05).

Les autres variables clés qui se sont dégagées de la même analyse étaient légèrement plus prévisibles. Si les patients recevaient leur rein d’un donneur vivant, le risque d’échec de la transplantation était plus faible. Chez les Afro-Américains, le risque d’échec de la greffe était plus élevé si l’âge du receveur était inférieur à 35 ans au moment de la transplantation ou si le nombre d’incompatibilités HLA était élevé. «À l’aide des données du registre USRDS recueillies au cours d’une période où l’utilisation de la CsA et du tacrolimus était comparable, nous avons constaté que les schémas à base de CsA étaient associés à une meilleure survie du greffon avec censure des décès», conclut le D^r Woodward.

Dans une communication par affiche connexe, le D^r Woodward et ses collaborateurs ont calculé, par jour et par patient, le paiement cumulatif moyen de Medicare pendant les trois années précédant la transplantation et les cinq années suivantes. Les demandes d’indemnité ont été calculées en dollars US de 2002.

«Pendant les trois années qui ont précédé la transplantation, les diabétiques et les non-diabétiques ont coûté annuellement à Medicare environ 39 000 $ et 33 000 $, respectivement», soulignent-ils. Dans l’ensemble, chez les transplantés rénaux qui n’ont pas développé de diabète au cours des cinq années suivant la transplantation, le paiement cumulatif moyen de Medicare ne différait pas selon l’ICN utilisé dans le schéma immunosuppresseur. En revanche, chez les patients qui ont développé un diabète au cours des cinq années suivant la transplantation, le paiement cumulatif moyen sur cinq ans était plus élevé de 14 457 $ dans le groupe tacrolimus (153 452 $ vs 138 995 $; p<0,01). La préexistence d’un diabète était associée au paiement cumulatif moyen le plus élevé sur cinq ans, et l’écart atteignait 10 056 $ en faveur de la CsA, ajoutent les chercheurs.

Néphropathie à polyomavirus BK : l’étude DIRECT

Le polyomavirus BK infecte de 80 à 90 % de la population générale, mais il demeure généralement latent. Chez le transplanté, le traitement immunosuppresseur permet au virus de faire surface. Les virions deviennent décelables dans les urines (>10 millions de copies/mL) chez environ 40 % des transplantés rénaux (de 20 à 60 %). S’il n’est pas stoppé, le virus BK devient alors décelable dans le sang, la virémie touchant environ 15 à 20 % des receveurs. «La maladie est diagnostiquée à la suite d’un examen histologique chez 10 % des patients, l’intervalle médian précédant le diagnostic atteignant neuf mois après la transplantation», précise le P^r Hans Hirsch, Hôpital universitaire, Bâle, Suisse. «Dans les cas où l’infection [se propage aux tissus], le greffon finit par être rejeté dans environ la moitié des cas.»

L’étude DIRECT (Diabetes Incidence after Renal Transplantation: Neoral C2 Monitoring versus Tacrolimus) – la plus vaste étude multicentrique ouverte avec randomisation jamais réalisée sur la néphropathie à polyomavirus BK – était conçue pour définir sur une période de six mois les anomalies du métabolisme glucidique chez des transplantés rénaux de novo qui recevaient soit de la CsA en microémulsion, soit du tacrolimus, ainsi que d’autres immunosuppresseurs.

Au sein de cette cohorte de 682 patients, l’ADN du polyomavirus BK a été analysé dans les urines et le plasma après 1, 2, 3 et 6 mois, puis de nouveau lors d’une visite de suivi à 12 mois. «Nous avons établi des modèles fondés sur une analyse univariée de même que sur une analyse multivariée de régression», indique le P^r Hirsch, précisant que son équipe avait inclus diverses variables explicatives qui pourraient influer sur la présence d’une virurie et d’une virémie à BK.

Les résultats d’analyses PCR en temps réel ont révélé qu’à 12 mois, l’incidence cumulative d’une virurie était de 37 % alors que celle d’une forte virurie (>107 copies/mL) était à peu près deux fois moins élevée. L’incidence cumulative de la virémie lors de la même visite à 12 mois se chiffrait à 23 % et celle d’une forte virémie (>104 copies/mL) était d’un peu plus de la moitié, soit environ 15 %. La virurie et la virémie à BK étaient moins probables chez les patients sous CsA (Tableau 1). Tableau 1. incidence de la virurie et de la virêmie à BK

Comme le P^r Hirsch le fait aussi remarquer, les rejets aigus confirmés par biopsie (RACB) étaient plus probables après six mois chez les patients virémiques que chez les patients non virémiques, l’incidence des RACB ayant atteint 13 % chez les patients virémiques vs 6,2 % chez les patients non virémiques. «Selon l’analyse univariée, une virémie à BK à six mois était associée à une exposition cumulative plus marquée aux corticostéroïdes et à un nombre plus élevé de RACB, poursuit-il, alors que selon l’analyse multivariée, la CsA était associée à un risque plus faible de forte virurie et de forte virémie chez des patients présentant moins de quatre incompatibilités HLA, chez les patients de sexe masculin et chez les Caucasiens.»