Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 47e Congrès intersciences sur les antimicrobiens et la chimiothérapie (ICAAC)

Chicago, Illinois / 17-20 septembre 2007

Chez les femmes et les hommes actifs sexuellement, le risque viager d’infection par le virus du papillome humain (VPH) est d’au moins 50 % et, dans certains contextes, il peut atteindre 70 %. Le dépistage a permis une baisse radicale de l’incidence du cancer du col, mais il a donné lieu à un autre développement. «Nous avons créé une nouvelle maladie : la néoplasie intraépithéliale cervicale [CIN] que nous devons explorer et traiter», affirme le Dr Sven-Eric Olsson, professeur agrégé d’obstétrique-gynécologie, Institut Karolinska à l’Hôpital Danderyds, Stockholm, Suède. Le nombre de CIN de grade faible ou élevé étant estimé à 40 millions à l’échelle mondiale, la protection contre les CIN attribuables au VPH pourrait avoir d’importantes conséquences pour la prestation et le coût des services de santé.

Incidence de la maladie

Lors des études pivots, les participantes âgées de 16 à 26 ans recevaient aléatoirement le vaccin quadrivalent ou un placebo. Elles subissaient une cytologie vaginale le jour 1, puis une nouvelle cytologie tous les six à 12 mois pendant une période pouvant atteindre 48 mois. Lors de leur analyse des sujets qui avaient terminé l’étude (séronégatives le jour 1 et trois doses sur sept mois), le Dr Olsson et ses collègues ont recensé seulement six CIN, tous grades confondus, chez les sujets vaccinés vs 148 chez les témoins sous placebo. Une seule dysplasie de grade élevé (CIN de grade 2 ou plus) a été signalée chez les sujets vaccinés vs 76 chez les témoins sous placebo. Comme l’explique le Dr Olsson, ce cas unique était celui d’une femme dont la cytologie avait objectivé la présence des types 16 et 52 du VPH avant le traitement vs seulement le type 52 après le traitement.

«Après trois ans de suivi, le vaccin quadrivalent s’est révélé efficace à 96 % pour prévenir les CIN liées aux types 6, 11, 16 et 18 du VPH, y compris les lésions précancéreuses de grade élevé [CIN 3] et les AIS, et son efficacité a été notable pour chacun des types de VPH», poursuit le Dr Olsson.

Résultats des cytologies

Lors d’une autre présentation, le Dr Olsson et ses collègues ont fait état des retombées du même programme de vaccination sur l’incidence des cytologies anormales. Toutes les cytologies et les biopsies ont été traitées au laboratoire central ou à l’un des cinq laboratoires régionaux. Dans cette population n’ayant en général jamais été exposée au VPH, et donc visée de préférence par les programmes de vaccination, souligne le Dr Olsson, 30 % des témoins sous placebo ont eu au moins une cytologie anormale (tous types de VPH confondus) sur une période de trois ans. La plupart de ces anomalies ont nécessité un suivi colposcopique, ajoute-t-il. Parmi les sujets vaccinés, on a signalé une baisse de 48,3 % de l’incidence des lésions intraépithéliales squameuses de grade élevé; une baisse de 35,7 % des cellules squameuses atypiques; une baisse de 32,9 % des cellules glandulaires atypiques; et une baisse de 26,2 % des cellules squameuses atypiques d’importance indéterminée. D’autres anomalies ont été recensées dans les cytologies, mais leur diminution était de moindre envergure.

«À la lumière de ces résultats, on s’attend à un énorme retentissement du vaccin sur la fréquence des cytologies anormales liées au VPH de type 6, 11, 16 et 18, de conclure le Dr Olsson et ses collègues, et la diminution du fardeau des cytologies anormales grâce au vaccin contre le VPH aura sans doute des répercussions considérables sur les programmes de dépistage du cancer du col, notamment des bienfaits psychosociaux et socio-économiques.»

Protection croisée contre d’autres types du VPH

La première analyse à faire ressortir une protection croisée contre des types non vaccinaux du VPH a été présentée par le Dr Darron Brown, professeur titulaire de médecine, de microbiologie et d’immunologie, Indiana University School of Medicine, Indianapolis. Les types 16 et 18 du VPH sont les deux types le plus souvent incriminés dans le cancer du col, mais ils sont suivis par les types 45, 31, 33, 52 et 58, précise-t-il.

Dans une analyse des mêmes études de phase III sur l’efficacité du vaccin quadrivalent, les chercheurs des études FUTURE ont constaté que le vaccin avait permis de prévenir 45 % des CIN de grade 1 à 3 ou des AIS causés par les types 31 ou 45 du VPH, et 33 % des CIN de grade 1 à 3 ou des AIS causés par les types 31, 33, 45, 52 ou 58 du VPH.

En effet, la vaccination a donné lieu à une diminution de 38 % des CIN de grade 2 et 3 ou des AIS imputables à 10 types non vaccinaux du VPH. Ces 10 types occasionnent plus de 20 % des cancers du col à l’échelle mondiale, font valoir les chercheurs. Ils ont aussi noté que la baisse de l’incidence des lésions liées au VPH était surtout apparente pour les espèces A9, qui sont à l’origine de la plupart des CIN de grade 2 ou 3 et des AIS.

«Nous pensons que les anticorps dirigés contre les types vaccinaux sont capables de se fixer aux types très apparentés et de les neutraliser, et ainsi de protéger contre l’infection, mais contre l’apparition de lésions, explique le Dr Brown. À mon avis, les retombées de ce vaccin seront loin de se limiter à la seule protection contre les types vaccinaux, parce que l’importante protection croisée contre d’autres types oncogènes du VPH vient s’ajouter à la protection que confère le vaccin quadrivalent contre les quatre types ciblés du VPH.»

Autres cancers et VPH

On n’a effectué aucune étude pour évaluer la protection que confère le vaccin contre d’autres cancers, mais on a de bonnes raisons de croire que la vaccination de masse pourrait avoir d’importantes retombées sur les cancers de la tête et du cou ainsi que sur les cancers de l’anus et du pénis.

Comme le note le Dr Joel Palefsky, professeur titulaire de médecine, University of California, San Francisco, l’infection à VPH chez l’homme est un enjeu de santé publique qui revêt une grande importance, principalement parce que les hommes peuvent transmettre le VPH à leurs partenaires féminins, avec les séquelles que l’on sait, et qu’environ 60 % des hommes qui ont des relations homosexuelles et plus de 90 % des hommes infectés par le VIH sont également infectés par le VPH. «Comme le cancer du col, la plupart des cancers de l’anus résultent de l’infection par le VPH», fait valoir le Dr Palefsky. L’incidence du cancer du pénis causé par le VPH varie, selon les études, entre moins de 10 % et plus de 50 %.

Le type 16 du VPH est le type le plus souvent incriminé dans les cancers de la tête et du cou. Bien que la plupart des cancers de la tête et du cou soient attribuables à l’usage du tabac et à la consommation d’alcool, «un sous-groupe particulier est attribuable à la présence d’une infection à VPH de l’oropharynx», signale la Dre Maura Gillison, professeure adjointe d’oncologie, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, «et l’incidence des cancers de la tête et du cou reliés au VPH a augmenté de plus de 5 % par année, aux États-Unis comme en Suède».

Bien que rare, la papillomatose respiratoire récurrente (PRR) est une maladie potentiellement mortelle qui résulte de la transmission verticale du VPH entre la mère et l’enfant à l’accouchement. «La chirurgie n’est pas curative», précise le Dr Craig Derkay, professeur titulaire d’otolaryngologie et de pédiatrie, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, «et de multiples interventions sont nécessaires pour l’exérèse des excroissances, d’où une morbidité substantielle et des coûts médicaux élevés». La prévention de la transmission du VPH au nourrisson qui découlerait de la prévention de l’infection chez la mère se traduirait par une baisse remarquable de l’incidence de la PRR, dit-il.

«Les otolaryngologistes appuient sans réserve les recommandations de vaccination contre le VPH, car le vaccin pourrait prévenir la PRR ainsi que les cancers de la tête et du cou», avance le Dr Derkay, ajoutant que si les données d’innocuité et d’efficacité des vaccins bivalent et quadrivalent sont équivalentes, «nous pencherions tout de même pour le vaccin quadrivalent qui protège contre les types 6, 11, 16 et 18 plutôt que pour le vaccin bivalent qui protège uniquement contre les types 16 et 18».