Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

D’après le Protocole d’immunisation du Québec Mise à jour publiée en ligne, juin 2007

L’infection au VPH – la principale infection transmissible sexuellement au Canada – touche surtout les jeunes de 15 à 29 ans. En général, elle se résorbe spontanément, sans manifestation clinique. L’invisibilité de l’infection aiguë contribue à la transmission et à la propagation du virus, qui résultent du contact avec la peau ou les muqueuses. L’infection peut toutefois avoir de graves conséquences. S’il existe des douzaines de types, les types 6 et 11 sont reconnus comme la cause première des verrues anogénitales. Bien qu’elles puissent être traitées, ces lésions peuvent miner la santé physique et psychologique et la vie sociale. Le lien causal entre les types 16 et 18 – les plus courants en Amérique du Nord – et le cancer du col est encore plus inquiétant. Le virus a aussi été associé aux cancers de la vulve, du vagin, du pénis et de l’anus. Les types 16 et 18 du VPH causent environ trois tumeurs cervicales et autres tumeurs anogénitales sur quatre.

Le vaccin

Le nouveau vaccin quadrivalent – efficace de 95 à 100 % pour prévenir l’infection au VPH due aux types 6, 11, 16 et 18 – est indiqué chez les filles et les jeunes femmes de neuf à 26 ans. Il doit idéalement être administré avant le début de la vie sexuelle, mais il est aussi efficace plus tard ou après la primo-infection, l’immunité conférée par une infection se limitant au type viral en cause. Des études sont en cours pour déterminer si la vaccination doit aussi être recommandée chez les femmes plus âgées et les hommes.

Trois doses de 0,5 mL sont nécessaires. Les deuxième et troisième doses sont administrées deux et six mois après la première, mais il y a une certaine marge de manœuvre, la deuxième dose pouvant être administrée au moins un mois après la première, et la troisième, au moins trois mois plus tard. Pour que l’efficacité soit maximale, on encourage les patientes à suivre le calendrier recommandé.

Chaque dose du vaccin est présentée dans un flacon distinct ou une seringue déjà remplie. Le professionnel qui administre le vaccin doit agiter le flacon avant d’aspirer le liquide dans la seringue; la seringue en tant que telle peut aussi être agitée. Après agitation, le liquide a une apparence laiteuse. Le vaccin s’administre dans le muscle deltoïde ou la région antérolatérale supérieure de la cuisse.

Après avoir reçu les trois doses, la quasi-totalité des patientes saines et non porteuses du VPH atteignent des titres d’anticorps de 10 à 100 fois plus élevés qu’après une infection au VPH. Les titres sont plus élevés chez les jeunes patientes. Le taux de prévention des verrues génitales est de 99 %.

Des essais à double insu avec placebo ont été menés chez de jeunes femmes de 16 à 26 ans n’ayant jamais été infectées par l’un des quatre types vaccinaux. Le vaccin s’est révélé efficace à 100 % pendant cinq ans pour prévenir les néoplasies intraépithéliales cervicales (grade 2 ou 3) et les adénocarcinomes in situ (précurseur du cancer du col) liés aux types 16 et 18 du VPH. Il a aussi été démontré que le vaccin est efficace à 100 % pour prévenir les néoplasies intraépitheliales vaginales et vulvaires causées par l’un des quatre types vaccinaux du VPH. On ignore encore si le vaccin est efficace pendant plus de cinq ans.

Comme la plupart des vaccins, ce vaccin entraîne surtout des effets indésirables bénins et transitoires. Dans environ trois cas sur quatre, on signale une réaction au point d’injection (érythème, sensibilité, œdème), ce qu’une compresse d’eau froide peut atténuer. Lors des essais cliniques, les réactions systémiques (p. ex., fièvre, nausées, étourdissements et diarrhée) étaient aussi fréquentes chez les sujets vaccinés que chez les témoins sous placebo. (En cas de fièvre : repos, ingestion de liquide et acétaminophène sont recommandés.) Céphalées ou malaises sont parfois rapportés. Moins de 0,1 % des patientes ont eu des réactions plus sévères (p. ex., bronchospasme, gastro-entérite, douleur et mobilité restreinte au point d’injection). Dans ces cas, aucun lien causal avec le vaccin n’a été établi.

Conseils et précautions supplémentaires

Les femmes déjà actives sexuellement peuvent avoir été exposées au VPH. L’activité sexuelle et les antécédents d’infection ne sont pas des contre-indications, mais ces patientes doivent savoir qu’elles ont peut-être déjà été infectées et que, le cas échéant, le vaccin n’est pas un traitement. Les réactions indésirables au vaccin ne sont pas plus sévères en pareils cas.

La réponse au vaccin peut être sous-optimale chez les sujets immunodéprimés. Le vaccin ne doit pas être administré en présence d’une maladie aiguë modérée à sévère, avec ou sans fièvre. Le vaccin n’est pas recommandé chez la femme enceinte, même s’il ressort d’essais cliniques qu’il n’y a aucun danger pour le fœtus. Une allergie à l’un des ingrédients du vaccin (protéines L1 des quatre sous-types du virus, sulfate d’hydroxyphosphate d’aluminium, polysorbate, borate de sodium, chlorure de sodium, histidine) est aussi une contre-indication. Le flacon à dose unique ne contient ni latex naturel ni agent de conservation. Le produit doit être réfrigéré (2-8 °C) et craint l’exposition prolongée à la lumière.

Le PIQ complet peut être consulté en ligne : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/piq/mise_jour/juin_07.pdf. Les pages 342I à 342N traitent spécifiquement du vaccin contre le VPH. On y trouve également une feuille d’information destinée aux personnes vaccinées (nouvelle page 27B).

Questions et réponses sur le vaccin contre le VPH

Les questions et les réponses qui suivent sont tirées d’entretiens avec le Dr Marc Steben, médecin conseil, Direction des risques biologiques, environnementaux et occupationnels, Institut national de santé publique du Québec, et avec Mme Nicole Héon-Lepage, inf., propriétaire de la clinique Concept Santé PLM, Montréal.

Q : En quoi les professionnels de la santé de première ligne contribuent-ils à l’introduction du vaccin?

Dr Steben : Pour les médecins, c’est une obligation. Lorsqu’un vaccin est reconnu comme une norme de pratique, les médecins sont tenus de s’y conformer. De plus, compte tenu des recommandations du CCNI, les médecins n’ont pas le droit de ne pas en parler.

Mme Héon-Lepage : Ils y contribuent d’abord et avant tout en sensibilisant les patientes au VPH, car il y a beaucoup de femmes qui ne sont pas au courant du virus. La discussion peut être amorcée lorsqu’on fait le bilan de santé et le profil gynécologique.

Q : Le conseillez-vous à toutes les filles du groupe d’âge pour lequel il est recommandé?

Dr Steben : La recommandation est assez large : de 9 à 26 ans. L’efficacité est meilleure avant le début des relations sexuelles, étant donné que les filles n’ont pas encore été exposées au VPH; et on sait que le virus est contracté très tôt. Cela dit, il y a des données qui montrent que le vaccin demeure recommandé même chez les filles qui ont été exposées au virus et qui ont développé des lésions, par exemple des condylomes, des cytologies anormales ou des lésions de la vulve ou du vagin. Chez les plus de 26 ans, l’efficacité est à l’étude, et c’est une décision personnelle qui doit être prise avec le médecin.

Q : Avez-vous eu ou prévoyez-vous avoir des difficultés dans vos discussions à ce sujet avec les patientes ou leurs parents?

Dr Steben : C’est une autre occasion que les parents ont d’établir un dialogue sur la sexualité avec les jeunes, en plus d’un dialogue sur la grossesse et les maladies transmissibles sexuellement (MTS). Beaucoup de femmes ont des sœurs, des mères, des grands-mères et des tantes qui ont eu des cancers, des cellules anormales, des condylomes; c’est une approche différente.

Mme Héon-Lepage : Selon l’âge de la jeune fille, on fait face à des réticences ou plutôt à de l’étonnement de la part des parents. Une fois informés, ils sont plus réceptifs, mais il faut beaucoup simplifier. Q : Que dites-vous si les parents estiment que leur fille n’a pas besoin du vaccin ou est encore trop jeune?

Dr Steben : Tous les parents veulent être grands-parents un jour, mais si l’on veut que nos enfants soient parents, il faut qu’ils soient actifs sexuellement! On sait que l’infection au VPH est une maladie très démocratique. Avec une moyenne de deux partenaires, plus de 25 % des filles seront infectées par au moins un type de VPH. Si un parent ne comprend pas ça, je pense qu’il n’est pas très respectueux de la santé de son enfant.

Mme Héon-Lepage : Je réponds toujours «lorsque vous jouiez en bas de la ceinture, le disiez-vous à vos parents?». Tout le monde rit. Puis, on explique que ce n’est pas une MTS qui nécessite une pénétration ou qui se prévient par le condom. Ça peut être transmis tactilement, donc par des caresses. Et c’est très, très fréquent. La première personne que j’ai vaccinée était ma fille de 18 ans.

Q : L’administration de trois doses posera-t-elle problème?

Dr Steben : C’est sûr que tout ce qui se fait en une fois est meilleur; par contre, les parents sont habitués, car les vaccins d’enfants sont administrés en trois doses, et certains vaccins de voyageurs sont donnés en trois doses. Et avec les trois doses, on a probablement une protection pour la vie.

Mme Héon-Lepage : Financièrement, peut-être. Mais les assurances collectives ont déjà commencé à le rembourser. Et selon son âge, la personne aimera plus ou moins recevoir trois vaccins. Ce vaccin cause un inconfort quand on l’injecte, il pince. On doit donc expliquer qu’avec trois doses, on peut garantir la protection. Quand on explique comment les vaccins fonctionnent, on n’a pas de problème.

Q : Quelles pourraient être les retombées de l’utilisation répandue du vaccin?

Dr Steben : Je pense qu’il y a énormément de retombées pour le public. On sait que l’infection au VPH est parmi les motifs de consultation les plus fréquents. C’est aussi une question de qualité de vie pour les femmes. Si un condylome est diagnostiqué et que la femme doit recevoir un traitement qui détruit sa vulve ou son vagin ou son col utérin, elle aura des séquelles physiques et psychologiques. Enfin, la réduction de l’incidence du cancer du col et des manifestations morbides du VPH va permettre des économies qui pourront être attribuées à d’autres programmes ou à l’amélioration du dépistage du cancer du col.