Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 12e Congrès international sur les maladies infectieuses

Lisbonne, Portugal / 15-18 juin 2006

Lorsqu’une personne est infectée par le virus de la varicelle, ce dernier demeure latent dans les ganglions nerveux et peut être réactivé à n’importe quel moment. Cela dit, l’apparition d’un zona clinique est beaucoup plus probable après l’âge de 50 ans. La complication la plus importante du zona est la névralgie postzostérienne (NPZ), aussi appelée postherpétique, qui est causée par une atteinte du nerf associée à la réponse inflammatoire au virus. L’atteinte du nerf ophtalmique ou du système nerveux central est une autre complication moins courante, mais grave du zona. «Des NPZ apparaissent chez 20 % des patients de plus de 50 ans qui souffrent du zona, et le risque à vie de zona se chiffre à environ 25 %», affirme le Dr Biagio Pedalino, Lyon, France. La douleur qui en découle est généralement plus aiguë chez les patients âgés.

La prévention d’abord et avant tout

«De plus en plus de personnes atteignent l’âge de 80 ans, mais ces personnes doivent souvent composer avec une incapacité et des maladies chroniques qui compromettent leur qualité de vie», explique la Dre Janet McElhaney, professeure titulaire de la chaire de recherche Allan M. McGavin et chef, département de gériatrie, University of British Columbia, Vancouver. Les patients âgés qui souffrent déjà de maladies chroniques sous-jacentes, mais maîtrisées, sont exposés à un risque de progression lorsque survient une affection aiguë, poursuit-elle. Dans le cas des NPZ, la douleur atroce entraîne souvent une diminution des activités, ce qui évolue parfois rapidement vers une diminution de la motricité et l’incapacité.

Pour illustrer ce point, la Dre McElhaney a discuté du cas d’une patiente de 83 ans qui avait été victime d’un AVC ayant laissé une faiblesse du côté gauche comme séquelle. Après un programme de réadaptation qui lui a permis de recouvrer sa force du côté gauche, tout donnait à penser qu’elle serait capable de retourner à la maison, mais des douleurs sont alors apparues. On a diagnostiqué un zona après l’apparition d’une éruption cutanée et on lui a administré le traitement antiviral approprié. Une fois l’éruption cutanée disparue, des NPZ sont apparues. On lui a prescrit des médicaments pour traiter la douleur, mais leurs effets sédatifs en limitaient l’utilisation. Son programme de réadaptation a été compromis, et sa faiblesse du côté gauche a refait surface.

«Bien qu’elle se soit remise de son AVC, elle a finalement été incapable de retourner chez elle, essentiellement à cause d’une complication du zona», de conclure la Dre McElhaney. Ce cas montre aussi comment les NPZ peuvent survenir malgré un traitement antiviral approprié contre le zona, ce qui souligne l’importance de la prévention.

Vaccination contre le zona pour réduire le fardeau de la maladie

Après que l’on a été infecté par le virus de la varicelle, «l’immunité à médiation cellulaire diminue avec l’âge et, à un moment donné, généralement plusieurs décennies après la primo-infection, elle tombe sous un seuil arbitraire», explique le Dr Robert Johnson, consultant en anesthésiologie et en médecine de la douleur, University of Bristol, Royaume-Uni. L’organisme est alors incapable de combattre la réplication du virus réactivé. La vaccination avant cette diminution de l’immunité sous ce seuil critique devrait prévenir le risque de réactivation.

Cette hypothèse a été vérifiée dans une étude randomisée, à double insu et comparative avec placebo intitulée Shingles Prevention Study qui portait sur 38 546 adultes immunocompétents de 60 ans ou plus (Oxman et al. N Engl J Med 2005;352[22]:2271-84). Les patients du groupe de traitement actif ont reçu 0,5 mL du vaccin vivant atténué en injection sous-cutanée. Les deux groupes de traitement étaient bien équilibrés sur les plans des caractéristiques de départ et des maladies sous-jacentes.

Le paramètre principal était l’efficacité relative du traitement pour alléger le fardeau de la maladie associé au zona, paramètre qui regroupait l’incidence, la sévérité et la durée de la douleur. L’incidence des NPZ était le paramètre secondaire. Les patients ont été suivis pour le zona pendant 3,1 ans. «L’un des aspects impressionnants de l’étude était le nombre remarquablement faible de patients qui n’ont pas terminé le suivi. En effet, 95 % des patients des deux groupes ont terminé l’étude», fait valoir le Dr Johnson.

Chez les patients du groupe de traitement, on a noté une réduction de 61,1 % (p<0,001) du fardeau de la maladie causé par le zona, une diminution de 66,5 % (p<0,001) de l’incidence des NPZ et une diminution de 51,3 % de l’incidence du zona. «Même lorsqu’on ne pouvait pas prévenir le zona, l’atténuation de l’affection était suffisante pour réduire l’effet des NPZ et alléger le fardeau de la maladie», estime le Dr Johnson. Les chercheurs ont conclu que le vaccin contre le zona avait permis une diminution statistiquement significative de la morbidité associée au zona et aux NPZ chez des adultes âgés.

Le Dr Johnson a aussi présenté des données issues d’une étude satellite sur l’innocuité du vaccin, dont l’objectif était de surveiller de près les effets indésirables et locaux du vaccin dans un sous-groupe de patients. Les complications étaient comparables dans les deux groupes, exception faite des événements locaux comme le prurit et les céphalées qui ont été signalés plus souvent dans le groupe vaccin.

Vaccins antipneumococciques polysaccharidiques

Aux États-Unis, la pneumonie et la grippe viennent au sixième rang des causes de mortalité chez les personnes âgées. Selon le Dr Christopher Ohl, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, Caroline du Nord, «30 à 50 % de tous les cas de pneumonie qui nécessitent une hospitalisation aux États-Unis seraient des pneumonies streptococciques».

Les études qui confirment l’efficacité des vaccins polysaccharidiques sont difficiles à réaliser, mais une vaste étude effectuée chez des patients hospitalisés pour une pneumonie extra-hospitalière – dont les résultats ont été publiés récemment – a révélé que la vaccination contre le pneumocoque était associée à une amélioration de la survie (Fisman et al. Clin Infect Dis 2006;42[8]:1093-101). «Collectivement, de noter le Dr Ohl, ces études montrent que le vaccin polysaccharidique prévient efficacement l’infection pneumococcique bactériémique ou invasive.»

Aux États-Unis, l’objectif pour 2010 est de faire en sorte que plus de 90 % des personnes de 65 ans ou plus soient vaccinées. Cela dit, rapporte le Dr Richard Zimmerman, University of Pittsburgh School of Medicine, Pennsylvanie, «la couverture vaccinale plafonne à moins de 60 % au sein de cette population, et 61 à 62 % des sujets d’une étude qui ont été hospitalisés pour une pneumonie n’avaient pas été vaccinés au cours des cinq années précédentes».

«L’hospitalisation est l’occasion idéale pour nous faire penser à la vaccination», fait-il valoir. Il a présenté quelques protocoles hospitaliers qui pourraient encourager la vaccination des sujets à risque élevé, dont la consigne permanente de vacciner ces sujets automatiquement à moins de contre-indications. Les résultats d’une étude réalisée dans un hôpital où divers protocoles avaient été mis en place ont étayé l’utilité de ces derniers, car le nombre de patients hospitalisés pour une pneumonie a ensuite baissé. Le suivi informatisé des patients peut aussi contribuer à retracer ceux qui n’ont pas été vaccinés, d’ajouter le Dr Zimmerman.

On se demande souvent si un sujet doit être vacciné à nouveau. Les Centers for Disease Control and Prevention aux États-Unis recommandent la revaccination après au moins cinq ans chez les adultes de 65 ans ou plus et les patients qui souffrent de troubles chroniques ou présentent des facteurs de risque (p. ex., situations où le sujet est immunocompromis). La revaccination n’entraîne pas d’effets systémiques, quoique les réactions au point d’injection semblent plus fréquentes.

Résumé

Les chercheurs s’entendent pour dire que la vaccination des adultes, et surtout des personnes âgées, est bénéfique. Une vaste étude rigoureuse a montré que la vaccination contre le zona peut aider à prévenir la maladie et ses conséquences. Cela est particulièrement important, car la douleur associée aux NPZ peut être fort débilitante et difficile à traiter selon le profil du patient. Bien que le vaccin antipneumococcique polysaccharidique soit reconnu pour son efficacité, la couverture vaccinale pourrait encore être optimisée.