Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire 2006

Vancouver, Colombie-Britannique / 21-25 octobre 2006

Chez le patient qui souffre d’une maladie cardiovasculaire (CV), il est essentiel d’évaluer le risque si l’on souhaite lui offrir à temps une stratégie appropriée qui réduira son risque. Cela est d’autant plus vrai chez les patients les plus à risque qui bénéficient le plus des stratégies éprouvées.

Rôle du TeFG

Souvent négligé, le taux estimé de filtration glomérulaire (TeFG) a néanmoins une influence appréciable sur le pronostic. Comme le souligne le Dr Marc Pfeffer, professeur titulaire de médecine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, le TeFG est l’un des principaux facteurs prédictifs des événements CV, même chez les patients qui ne souffrent pas d’insuffisance rénale chronique.

Lors de l’étude VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial), le taux de risque d’un événement CV majeur était de 1,7 chez les patients ayant un TeFG <45 mL/min/1,73 m² et de 0,9 chez ceux dont le TeFG était ³75 mL/min/1,73 m². Dans cette étude, l’influence du TeFG sur le risque d’événement CV était indépendante du diabète; par contre, un faible TeFG nuisait grandement au pronostic du diabète. L’issue clinique défavorable était similaire, que le diabète ait été diagnostiqué pendant ou avant l’étude, «même si les patients dont le diagnostic était récent étaient plus jeunes et avaient moins d’antécédents de maladie coronarienne», fait remarquer le Dr Pfeffer.

Le paradoxe : les patients les plus à risque sont les moins traités

Comme l’ont montré l’étude VALIANT et plusieurs autres, plus le TeFG du patient est faible, moins il est probable que le patient reçoive un traitement éprouvé. Dans les faits, explique le Dr Pfeffer, les médecins craignent que les patients dont la fonction rénale est compromise ne tolèrent pas bien certains traitements ou qu’ils soient trop vulnérables ou sensibles aux effets indésirables de ces traitements. De nombreuses analyses indiquent toutefois que les traitements éprouvés permettent une réduction absolue plus marquée du risque chez les patients à risque élevé, comme les patients dont le TeFG est faible. «Raison de plus pour essayer de leur prescrire des agents éprouvés», lance-t-il.

Lors de l’étude VALIANT, plus de 14 000 patients ayant subi un infarctus du myocarde (IM) aigu qui recevaient un traitement traditionnel ont reçu après randomisation le valsartan, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA), à 160 mg b.i.d., le captopril à 50 mg t.i.d. ou encore, l’association du valsartan faiblement dosé à 80 mg b.i.d. et du captopril à 50 mg t.i.d. Le protocole prévoyait un ajustement posologique en quatre étapes pour les deux agents afin que le plus grand nombre possible de patients reçoivent la dose maximale tolérée.

Selon les résultats, les taux d’hospitalisation pour cause d’angine, d’AVC ou d’intervention de revascularisation étaient comparables dans les trois groupes de traitement. Si l’on prend isolément les événements athéroscléreux survenus pendant l’étude, «l’ARA était comparable à l’inhibiteur de l’ECA en tous points», précise le Dr Pfeffer. Les résultats indiquent aussi que l’ARA a offert une protection contre les événements athéroscléreux (dont les IM) à tout le moins comparable à ce qu’offre un inhibiteur de l’ECA éprouvé administré à une dose éprouvée après un IM aigu (Figure 1).

«Lors de l’étude VALIANT, nous ne nous sommes pas raconté d’histoires. Nous nous sommes dit “nous savons qu’un inhibiteur de l’ECA fonctionnerait chez ces patients, alors comparons la nouvelle stratégie à la théorie de l’inhibiteur de l’ECA éprouvé à la dose éprouvée”, d’enchaîner le Dr Pfeffer. Une fois l’étude terminée, nous étions bien convaincus d’avoir utilisé l’inhibiteur de l’ECA de façon optimale, et nous avons alors constaté que les résultats du groupe ARA étaient superposables à ceux du groupe inhibiteur de l’ECA», ce qui a confirmé l’hypothèse de non-infériorité de l’étude. C’est ainsi que cet ARA est devenu le seul agent de sa classe à être indiqué comme stratégie éprouvée pour abaisser le risque d’IM chez les patients à risque élevé.

Qui sont les patients les plus à risque d’événement majeur?

Le Dr Scott Solomon, professeur agrégé de médecine, Harvard Medical School, a rappelé à l’auditoire que 40 % des sujets de l’étude avaient eu un événement CV majeur au cours de l’étude. Selon des analyses récentes, 11 % des sujets de VALIANT ont eu un deuxième IM après l’événement de référence. «Au chapitre de la mortalité, précisons que 53 % des patients ayant eu un deuxième événement sont morts pendant l’étude, contre 15 % de ceux qui n’ont pas eu de deuxième événement, rapporte le Dr Solomon. L’âge était le facteur prédictif le plus important d’un deuxième IM», ajoute-t-il, mais le diabète, le tabac et l’hypertension étaient aussi d’importants facteurs de risque.

En revanche, aucun facteur prédictif de la mort subite n’a pu être cerné, mais l’on sait que le risque mensuel de mort subite était d’environ 2 % le premier mois suivant l’IM de référence chez les patients dont la fraction d’éjection (FE) était <30 %. Toujours selon l’analyse des données de l’étude VALIANT, les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque formaient un autre groupe exposé à un risque élevé. «Un patient diabétique dont la FE est de 40 % sera exposé au même risque de mortalité ou d’insuffisance cardiaque que le patient non diabétique dont la FE est d’environ 25 %», fait valoir le Dr Solomon.

Diabète et SRA

Il est bien établi que les patients diabétiques sont exposés à un risque élevé d’événement CV. L’hypothèse voudrait que la prévention du diabète réduise probablement le risque de maladie CV, mais pour en avoir la certitude, on devra la vérifier de façon appropriée au moyen d’études d’envergure. L’étude NAVIGATOR a donc été mise sur pied, et son objectif est de déterminer si le valsartan avec ou sans natéglinide peut prévenir à la fois le diabète et les événements CV chez des patients présentant une intolérance au glucose. Comme le fait remarquer le Dr Lawrence Leiter, professeur titulaire de médecine et de sciences de la nutrition, University of Toronto, les données semblent indiquer que les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (SRA) pourraient prévenir l’apparition d’un diabète, alors que le natéglinide améliorerait l’intolérance au glucose précoce qui est prédictive de la progression vers le diabète.

Nouvelle classe d’agents

Il est bien connu que l’hypertension compte parmi les principaux facteurs de risque des maladies CV, surtout l’AVC. L’atteinte de la tension artérielle (TA) cible est donc essentielle à l’optimisation du pronostic. Le Dr Richard Lewanczuk, professeur titulaire de médecine et de physiologie, University of Alberta, Edmonton, estime que le jour où l’aliskiren, premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs directs de la rénine, sera commercialisé, l’arsenal des antihypertenseurs s’en trouvera élargi sur-le-champ. Le nombre de classes d’antihypertenseurs passera alors à six, ce qui permettra d’offrir au patient un plus grand choix d’associations pour atteindre sa TA cible.

Contrairement aux inhibiteurs de l’ECA et aux ARA, l’aliskiren bloque le SRA à l’étape limitante de la cascade, lorsque l’angiotensinogène est transformé en angiotensine I. Comme l’explique le Dr Lewanczuk, on constate de plus en plus que la stimulation du récepteur de la rénine entraîne des effets CV négatifs, de sorte qu’un agent bloquant ce processus pourrait exercer des effets bénéfiques qui vont au-delà des bienfaits associés à une baisse de la TA. Des études de pharmacocinétique indiquent que cet agent est doté d’une longue demi-vie, plus précisément d’une quarantaine d’heures, d’où la possibilité d’une monoprise quotidienne. Il est principalement éliminé par les voies biliaires sous forme inchangée, ce qui réduit le risque d’interactions médicamenteuses importantes.

L’aliskiren administré en monothérapie à raison de 150 mg ou de 300 mg autorise une baisse significative des TA diastolique et systolique, comparable à ce que l’on obtient avec d’autres antihypertenseurs. Il abaisse la TA rapidement, dès la première ou la deuxième semaine. Il ne cause pas d’hypertension rebond à l’arrêt du traitement et il est bien toléré, son profil d’innocuité étant semblable à celui d’un placebo. Son utilisation n’occasionne ni toux ni anomalie des constantes biologiques, et lorsqu’il est administré en concomitance avec un inhibiteur de l’ECA ou un inhibiteur calcique, il neutralise à la fois la toux et l’œdème périphérique. Il a été démontré fois après fois que l’association de l’aliskiren et d’autres antihypertenseurs abaisse la TA de façon plus marquée que l’un ou l’autre agent administré seul.