Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 63e Assemblée annuelle de l’Association des urologues du Canada

Edmonton, Alberta / 22-25 juin 2008

Le volume prostatique (VP) et le taux d’antigène spécifique de la prostate (PSA) permettent non seulement de prédire la progression de la maladie chez les hommes présentant des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) et une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), mais aussi de déterminer la stratégie de traitement probablement la mieux adaptée à chaque patient.

Le Dr Claus Roehrborn, professeur titulaire et directeur, service d’urologie, Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, a rappelé à l’auditoire que les urologues sous-estiment toujours la taille de la prostate à l’examen par échographie transrectale, en moyenne de 35 % et souvent de plus de 50 % lorsque la glande est volumineuse (40 mL et plus). Il existe une forte relation linéaire entre le taux de PSA et le VP qui peut aider le médecin à évaluer la taille de la prostate avec plus d’exactitude.

Il est ressorti à la fois d’une méta-analyse et de l’étude MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms Study) que les seuils suivants du taux sérique de PSA se caractérisent par une spécificité d’environ 70 % (ce qui revient à un taux de 30 % de faux positifs) pour reconnaître un VP >30 ou >40 mL (Tableau 1).

Tableau 1. Taux de PSA et VP : prédicteurs interreliés de la progression de la maladie

Des données solides montrent que le taux de PSA est le prédicteur le plus puissant de la probabilité de croissance de la prostate. Lors de l’étude PLESS (Proscar Long Term Efficacy and Safety Study), par exemple, la variation en pourcentage à 48 mois de la croissance de la prostate chez les témoins sous placebo présentant une HBP se chiffrait à 7,4 % dans le tertile des taux de PSA les plus faibles, à 16,2 % dans le tertile du milieu et à 22 % dans le tertile des taux de PSA les plus élevés. Lors de l’étude MTOPS, «plus le taux de PSA était élevé, plus le risque global de progression était élevé, plus le risque de progression des symptômes était élevé et plus le risque de rétention urinaire était élevé, explique le Dr Roehrborn, et il en était de même pour le VP».

La vaste étude communautaire de Krimpen a aussi révélé que la probabilité d’apparition d’une HBP était de 2,86 si le taux de PSA était >3 ng/mL au départ, et ce risque relatif approché (odds ratio) de progression clinique était plus élevé que tout autre facteur de risque. Il est en effet ressorti de plusieurs comparaisons de paramètres annualisés qu’un taux croissant de PSA et un VP croissant sont individuellement prédictifs – et ce, de manière comparable – du risque de rétention urinaire aiguë (RUA) et de la nécessité d’une intervention chirurgicale.

«Il est fort probable que nous puissions prédire le degré de progression en fonction des paramètres initiaux, et le VP et le taux de PSA font partie de ces prédicteurs, confirme le Dr Roehrborn. Le taux de PSA et le VP sont interreliés, de sorte qu’on peut se servir de l’un ou l’autre, puis l’intégrer à l’arbre de décision pour le bénéfice des patients.»

Traitement d’association

Il est essentiel d’évaluer le VP avec plus d’exactitude afin d’optimiser le choix du traitement, comme l’a démontré le Dr Roehrborn. Il est actuellement monnaie courante de choisir un alpha-bloquant (AB) pour traiter les SBAU et l’HBP à moins que le patient n’ait une prostate volumineuse, auquel cas on préférera l’association d’un AB et d’un inhibiteur de la 5-alpha réductase (I5AR). Lors de l’étude MTOPS, par contre, le risque de progression des symptômes, de rétention urinaire et de chirurgie a diminué de 67 % sous l’effet de l’association d’un AB et d’un I5AR par comparaison à chaque agent seul. Le VP moyen se chiffrait à 31 mL chez les sujets de l’étude MTOPS.

Toujours dans l’étude MTOPS, la réduction du risque de RUA et de la nécessité d’une intervention chirurgicale tenait exclusivement à l’I5AR, l’AB n’ayant pas été supérieur au placebo pour réduire la probabilité d’une intervention chirurgicale, explique le Dr Roehrborn. Autre fait important, le traitement d’association s’est révélé bénéfique en présence d’une prostate >40 mL ou entre 25 et <40 mL, mais il n’a été d’aucune utilité chez les hommes dont le VP était <25 mL.

L’analyse partielle des données à deux ans de l’étude CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin Study) – lors de laquelle les patients ont reçu du dutastéride (I5AR), de la tamsulosine (AB) ou l’association – a de nouveau objectivé la supériorité du traitement d’association sur le plan de la variation moyenne du score IPSS (International Prostate Symptom Score) par rapport au score initial ainsi que la supériorité du dutastéride sur la tamsulosine après 15 mois de traitement. De même, la variation moyenne du débit urinaire maximal (Qmax) par rapport à la valeur initiale a été plus marquée chez les sujets qui recevaient le traitement d’association que chez ceux qui recevaient l’un ou l’autre traitement en monothérapie, et la supériorité du dutastéride sur la tamsulosine a été démontrée après six mois de traitement.

Pour ce qui est de la variation moyenne du score IPSS en fonction du VP, vs le score initial, le traitement d’association s’est de nouveau révélé plus efficace que la tamsulosine après environ un an chez les hommes dont le VP initial était compris entre 30 et <42 mL. Chez ceux dont le VP initial était plus élevé (42 à <58 mL), le traitement d’association s’est aussi révélé supérieur à la tamsulosine dans un délai de trois mois, et il en a été de même pour les hommes dont le VP initial était le plus élevé (<u>></u>58 mL). «Tout se tient, fait remarquer le Dr Roehrborn. Plus la glande est volumineuse, plus le bénéfice de l’I5AR est marqué par rapport à l’AB et plus la contribution relative de l’I5AR au bénéfice global du traitement d’association est grande.»

Pourtant les résultats de l’étude TIMES (Tolterodine and Tamsulosin in Men with LUTS Study) semblent indiquer que les antimuscariniques sont particulièrement efficaces chez les hommes ayant une prostate de petite taille (<29 mL) et un faible taux de PSA (<1,30 ng/mL). L’association toltérodine-tamsulosine dans le cadre de l’étude TIMES a exercé un effet favorable significatif sur la pollakiurie, la sévérité de l’urgence mictionnelle et le sous-score IPSS des symptômes rétentionnels. Pris collectivement, ces résultats laissent entendre que chez les hommes ayant une petite glande et un faible taux de PSA, «les antimuscariniques sont étonnamment efficaces pour soulager les symptômes rétentionnels», note le Dr Roehrborn. Si ce sont les symptômes mictionnels qui dominent le tableau clinique, «l’AB seul suffit à la tâche», ajoute-t-il.

L’association I5AR-AB «continuera assurément d’être utilisée chez les hommes ayant un VP et un taux de PSA élevés, quels que soient leurs symptômes», poursuit-il. Cela dit, «l’étude CombAT laisse entendre que le traitement par un I5AR en monothérapie serait envisageable du fait que la contribution relative de l’AB devenait négligeable chez les hommes dont la prostate était vraiment volumineuse», précise le Dr Roehrborn.

Enfin, conclut-il, les médecins voudront peut-être envisager l’association antimuscarinique-AB chez les patients aux prises avec des symptômes rétentionnels réfractaires.

Atténuation de la progression de la malignité

Le président-modérateur du symposium, le Dr Yves Fradet, directeur, département de chirurgie, CHUQ-Université Laval, Québec, Québec, a également présenté des données préliminaires prometteuses montrant que le traitement par un I5AR pourrait atténuer la progression de la malignité chez les hommes porteurs d’un cancer de la prostate de bas grade. Lors d’une étude regroupant 75 patients dont le taux médian de PSA était de 5,5 ng/mL au départ, les hommes ont reçu soit un I5AR, soit un placebo, et ont été suivis pendant une période d’une durée médiane de 8,8 mois avant de subir une biopsie à 12 carottes.

Cette biopsie de suivi a objectivé l’absence de cancer chez 63 % des sujets du groupe, le maintien d’un score Gleason de 6 chez 20 % des sujets et la progression à un score Gleason de 7 ou plus chez seulement 17 % des sujets (13 patients). «La biopsie a mis en évidence un foyer tumoral tellement petit que même en l’absence de traitement, on ne trouverait pas de petite tumeur si on refaisait la biopsie chez un pourcentage élevé de patients. Il est donc difficile de dire dans quelle mesure l’agent à l’étude a contribué [à la non-détection du cancer]», affirme le Dr Fradet.

Fait intéressant à signaler, cependant, les chercheurs pouvaient repérer les cancers de grade élevé assez tôt. «Nous savons qu’au moins un patient sur six avait un cancer de grade élevé camouflé dans la prostate, mais que ce n’était pas le cas chez les 85 % restants, ajoute le Dr Fradet. Cette façon de faire permet non seulement de prévenir la croissance des cancers de bas grade, mais aussi de déceler plus facilement les cancers de grade élevé à la biopsie relativement peu de temps après le début du traitement par l’I5AR.»

À l’horizon

Il est à souhaiter que l’essai en cours REDEEM (Reduction with Dutasteride of Clinical Progression Events in Expectant Management) tranchera une fois pour toutes la question de savoir si le traitement par un I5AR peut prolonger le délai de progression clinique chez les hommes porteurs d’un cancer de bas grade (score Gleason de 6 ou moins et taux de PSA <11 ng/mL) qui ont reçu du dutastéride pendant trois ans.

Selon un tour d’horizon des données de l’essai PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) par le Dr Laurence Klotz, professeur titulaire de chirurgie, University of Toronto, Ontario, il y a fort à parier que, comme le finastéride, le dutastéride réduira le risque d’un cancer de la prostate assez important (score Gleason de 5 ou 6) chez les hommes à risque élevé sans augmenter l’incidence des cancers de grade élevé, comme les nouvelles analyses des données de l’essai PCPT l’ont clairement démontré. L’essai en cours REDUCE (Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events) a été conçu pour vérifier la même hypothèse que celle de l’essai PCPT au sein d’une cohorte similaire, la seule différence étant que les sujets reçoivent plutôt du dutastéride.