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Évolution de la prise en charge des plaques vulnérables

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

23e Colloque annuel sur la santé cardiovasculaire à Lac Louise

Lac Louise, Alberta / 11-15 mars 2007

Les études de population longitudinales comme la Framingham Heart Study ont permis de repérer plusieurs «facteurs de risque traditionnels» de l’apparition subséquente de la maladie vasculaire athéroscléreuse, et la modification de ces facteurs de risque s’est traduite par des progrès dans la prévention de cette maladie, affirme le Dr Todd Anderson, chef, division de cardiologie, Libin Cardiovascular Institute, Foothills Medical Centre, et professeur titulaire de médecine, University of Calgary, Alberta. Cependant, le risque des personnes ne présentant aucun symptôme de la maladie coronarienne varie énormément, et l’intervention doit parfois être plus énergique, note-t-il. En outre, un nombre substantiel de victimes d’un infarctus du myocarde ne présentent aucun facteur de risque repérable. Or, pour être efficace, la prévention primaire nécessite une évaluation détaillée du risque, l’objectif étant de déterminer les examens et le traitement appropriés chez chaque patient.

«Il se fait beaucoup de recherche pour découvrir de nouveaux biomarqueurs prédictifs du risque athéroscléreux, explique le Dr Anderson. Non seulement ces biomarqueurs seront-ils utiles pour repérer les patients plus vulnérables qui pourraient bénéficier d’une intervention plus intensive, mais également pour faire avancer nos connaissances sur la physiopathologie de l’athérosclérose.»

Nouvelles modalités d’imagerie

Diverses modalités d’imagerie contribuent à cette liste de marqueurs de substitution éventuels. Le marqueur le plus étudié, l’épaisseur intima-média (EIM), est un paramètre qui permet de quantifier les plaques à l’échographie de la carotide. L’augmentation de l’EIM carotidienne confirme la maladie coronarienne et la présence de l’athérosclérose. Plusieurs études longitudinales et une méta-analyse récente ont objectivé une relation proportionnelle entre l’EIM et le pronostic. On a recours à la tomodensitométrie (TDM) à faisceau électronique ou à la TDM multibarrettes pour évaluer le score calcique coronarien, dont l’utilité pronostique a été démontrée. En outre, un score négatif a une très forte valeur prédictive négative, explique-t-il. Bien qu’elle ait été moins étudiée, la coronographie par TDM à 64 barrettes pourrait aussi, dans les années à venir, être très utile chez les patients à faible risque qui présentent des symptômes. Son utilité pour le dépistage n’a pas été établie. Le recours à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour évaluer la vulnérabilité des plaques dans les carotides est de plus en plus fréquent en recherche.

L’imagerie peut aussi servir à évaluer l’état physiologique de l’endothélium, et de récentes études laissent entrevoir l’importance pronostique d’une dysfonction endothéliale, indique le Dr Anderson.

Évaluation de l’effet des statines sur les plaques vulnérables

La maladie cardiovasculaire (CV) athéroscléreuse tue chaque année plus de 19 millions de personnes, et la maladie coronarienne explique la majeure partie de ces décès, souligne le Dr Christian Constance, chef, unité des soins coronariens et salle de cathétérismes, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal, Québec, qui ajoute qu’en reconnaissant le rôle des «plaques vulnérables», on a ouvert la voie à de nouvelles possibilités dans le domaine de la médecine CV. Une plaque vulnérable se définit comme un athérome très susceptible de se détacher et de se solder par une thrombose.

«Il importe de repérer les patients porteurs des plaques les plus vulnérables, estime le Dr Constance. Les plaques sujettes à la rupture ne sont pas les seules plaques vulnérables. Tous les types de plaque athéromateuse à risque élevé de complications thrombotiques et à risque de progression rapide doivent être considérés comme des plaques vulnérables.»

Des essais cliniques récents ont confirmé qu’un traitement hypolipidémiant énergique par une statine abaisse le taux de C-LDL bien en deçà du seuil de 2,0 mmol/L chez les patients à risque élevé et prévient les événements CV, confirme le Dr Constance. Selon des données provenant d’essais sur les lipides qui ont fait l’objet d’une analyse par les Cholesterol Treatment Trialists Collaborators, chaque baisse de 1,0 mmol/L du taux de C-LDL se traduit par une réduction de 21 % des événements vasculaires (Baigent et al. Lancet 2005;366:1267-78). Il en résulte une baisse «énorme» de la mortalité par maladie coronarienne, souligne-t-il. «Les statines fonctionnent et sont vraiment efficaces.»

On explore aussi la possibilité qu’un traitement hypolipidémiant énergique fasse régresser l’athérosclérose et confère une protection plus marquée contre les épisodes athéroscléreux, explique-t-il. De plus en plus de données montrent qu’un traitement intensif par une statine, surtout chez les patients à risque élevé, ralentit la progression de l’athérosclérose par comparaison à un traitement modéré. Des réductions de 40 % du taux de C-LDL sont nécessaires pour faire régresser l’athérosclérose, note le Dr Constance. Cependant, certaines questions demeurent sur l’ampleur de la régression que permet un traitement par une statine et la pertinence de l’élévation du taux de C-HDL.

«Des dosages mis au point récemment (p. ex., protéine C-réactive), des techniques d’imagerie (p. ex., TDM et IRM) et de nouveaux cathéters (pour localiser et caractériser les plaques vulnérables en association avec les techniques génomiques et protéomiques de l’avenir) nous aideront à identifier les patients vulnérables, dit-il. Ces nouvelles techniques nous amèneront aussi à mettre au point et à utiliser de nouveaux traitements et, en définitive, à réduire l’incidence des syndromes coronariens aigus et des morts subites d’origine cardiaque.»

Le Dr Constance a comparé les résultats de l’essai ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden) avec ceux d’autres essais reposant sur l’imagerie endovasculaire (REVERSAL, CAMELOT). ASTEROID est un essai de 24 mois dans lequel on a eu recours à l’échographie endovasculaire (EGEV) et à la coronarographie quantitative pour évaluer l’effet de la rosuvastatine à 40 mg une fois par jour sur la régression des athéromes coronariens chez 507 patients devant subir une coronarographie (Nissen et al. JAMA 2006;295[13]:1556-65). Les résultats d’ASTEROID ont mis en évidence une régression considérable de l’athérosclérose mesurée à l’EGEV, technique qui consiste à insérer une minuscule sonde échographique dans une artère coronaire pour mesurer les plaques. ASTEROID a révélé qu’il n’y a aucun seuil apparent en deçà duquel les bienfaits du traitement par une statine ne sont plus évidents. Si l’on aspire à faire régresser la maladie, le taux de C-LDL doit être le plus bas possible.

ASTEROID a autorisé des réductions encore plus marquées du taux de C-LDL que les réductions obtenues lors de l’essai REVERSAL et une augmentation des taux de C-HDL de 14,7 %, indique-t-il.

Le Dr Constance a fait référence à un essai récent de Nicholls et al. (JAMA 2007;297[5]:499-508) dans lequel le traitement par une statine a été associé à une régression de l’athérosclérose coronarienne lorsque le taux de C-LDL était abaissé de manière substantielle et que le taux de C-HDL augmentait de plus de 7,5 %. Les résultats indiquent que l’élévation du taux de C-HDL qui résulte de l’administration d’une statine est cliniquement pertinente lorsqu’elle s’accompagne d’une baisse intensive du taux de C-LDL et que l’on doit en tenir compte dans le choix du traitement et la prise en charge subséquente chez les patients coronariens.

Les statines sont efficaces dans le traitement des dyslipidémies, et il a été démontré qu’elles retardent la progression de l’EIM ou en favorisent la régression chez les patients à risque élevé de maladie coronarienne. Dans le cadre d’une nouvelle étude d’envergure de deux ans sur la prévention primaire qui a débuté en août 2002, on évalue les retombées d’un traitement à long terme par la rosuvastatine à 40 mg sur la progression de l’EIM carotidienne chez 984 patients hypocholestérolémiques à faible risque et sans symptômes, mais présentant des signes d’athérosclérose infraclinique.

Les résultats de l’essai METEOR (Measuring Effects on Intima Media Thickness: an Evaluation of Rosuvastatin in Subclinical Atherosclerosis) seront présentés au prochain congrès de l’American College of Cardiology, précise le Dr Robert Welsh, professeur agrégé de médecine, University of Alberta, Edmonton. Cet essai randomisé et à groupes parallèles fait appel à l’échographie en mode B pour comparer les effets de la rosuvastatine et ceux d’un placebo pendant 104 semaines sur l’épaisseur de la paroi de la carotide. Le paramètre principal est la variation de l’EIM carotidienne chez les patients recevant la rosuvastatine, vs un placebo, entre le début et la fin de l’étude. Les autres paramètres d’évaluation de l’efficacité sont la variation du bilan lipidique et du taux de protéine C-réactive. L’innocuité du traitement est également mesurée selon divers paramètres.

Le groupe de travail SHAPE

Comme l’explique le Dr Welsh, «il y a de nombreux facteurs de risque de la maladie coronarienne et de nombreux moyens d’évaluer le risque pour prédire les événements. Nous avons des lignes directrices de pratique clinique pour divers tests de dépistage comme la détermination de l’indice de masse corporelle, la mesure de la tension artérielle [TA], le bilan lipidique, le dosage de la glycémie, l’examen des seins, la cytologie cervicale, des tests pour le cancer colorectal ainsi que le toucher rectal et le dosage du PSA. Par contre, nous n’avons aucun test de dépistage pour tenter de prévenir la maladie coronarienne, la cause première de mortalité.»

Le groupe de travail SHAPE (Screening for Heart Attack Prevention and Education) a formulé des «lignes directrices» controversées dans lesquelles il recommande le dépistage de masse de l’athérosclérose infraclinique, poursuit le Dr Welsh. Le groupe SHAPE a néanmoins réussi à attirer l’attention de tous sur le fait que même si la mortalité et l’incapacité imputables aux maladies CV dépassent celles de tous les cancers combinés, nous ne disposons pas de lignes directrices nationales pour le dépistage de l’athérosclérose asymptomatique.

L’intention est d’évaluer à la fois le risque individuel et le risque global de la population et de repérer les personnes tant à faible risque qu’à risque élevé, explique-t-il, ajoutant que l’on peut prédire le risque chez la majorité des adultes. On considère que seulement 5 % à 10 % de la population est exposée à un très faible risque et l’on tient pour acquis que les autres souffrent d’athérosclérose. «L’athérosclérose est une maladie qui nous afflige tous, fait-il valoir. La question est de savoir ce que l’on fait à ce sujet.»

Selon les lignes directrices actuelles sur la prévention primaire des événements CV, l’évaluation initiale et la stratification du risque devraient reposer sur les facteurs de risque traditionnels et être suivies d’un traitement axé sur un objectif. Cette méthode permet de repérer les sujets exposés à un risque très faible ou très élevé d’événement CV au cours des 10 prochaines années. Cela dit, la majorité de la population est exposée à un risque intermédiaire, groupe au sein duquel la valeur prédictive des facteurs de risque est faible, estiment les membres du groupe de travail SHAPE. «L’heure est venue de remplacer l’évaluation traditionnelle du risque en prévention primaire par une démarche qui repose largement sur un dépistage non invasif de la maladie en tant que telle (athérosclérose infraclinique).»

Le groupe de travail propose que l’on procède au dépistage de l’athérosclérose chez tous les hommes de 45 à 75 ans qui sont apparemment en bonne santé et qui n’ont pas d’antécédents de maladie coronarienne, mais qui ne sont pas considérés comme exposés à un risque très faible. En se servant de la TDM pour calculer le score calcique des coronaires et de l’échographie pour évaluer l’EIM carotidienne, deux méthodes non invasives, on est en mesure de réévaluer le risque du patient puis, au besoin, de lui recommander de nouvelles habitudes de vie appropriées et de lui prescrire le traitement médicamenteux qui s’impose.

«Bien que les lignes directrices formulées par le groupe de travail SHAPE proposent une nouvelle démarche pour alléger le fardeau des maladies CV et possiblement circonscrire l’épidémie actuelle, il reste que ce groupe d’intérêt n’a pas suivi la méthode standard pour établir des “lignes directrices” et ne fonde pas ses recommandations sur des données randomisées montrant qu’elles influenceront le comportement des médecins ou des patients», de conclure le Dr Welsh.

Stratification du risque et traitement médicamenteux

Comme le rappelle le Dr James Stone, professeur agrégé de clinique en médecine, University of Calgary, l’athérosclérose est alimentée par la constellation classique diabète, dyslipidémie, hypertension et tabac. Moins le patient présente de facteurs parmi ces quatre facteurs de risque, mieux il s’en porte, confirme-t-il. Le médecin doit continuer de recommander au patient de modifier ses habitudes de vie (abandon du tabac, perte pondérale et maintien du poids, et exercice) et son comportement, car ce sont là des mesures extrêmement importantes pour réduire les facteurs de risque, souligne-t-il.

«Le défi qui nous attend est énorme, car les taux cibles de C-LDL sont toujours plus bas, dit-il. Au Canada, nous nous entendons sur l’importance [pour le patient] de connaître son risque vasculaire, ce qui nous ramène à la stratification du risque. Il importe que chacun d’entre nous connaisse son risque vasculaire, ait des objectifs sur les plans de la tension artérielle, du cholestérol, de l’activité physique et du tabac, et sache comment les atteindre.»

L’observance du traitement médicamenteux est essentielle, souligne le Dr Stone, citant des données selon lesquelles l’observance du traitement est liée à une diminution de la mortalité.

«L’observance du traitement médicamenteux est efficace et fait une différence», précise-t-il. La qualité des soins est aussi critique. La recherche sur la rééducation cardiaque a mis en évidence une différence «énorme» entre des soins optimaux et des soins médiocres sur une période de cinq ans, ajoute-t-il.

Traitement médicamenteux énergique vs traitement interventionnel

Le Dr Robert Roberts, président et directeur général, Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, Ontario, et le Dr Vladimir Dzavik, professeur agrégé de médecine, University of Toronto, Ontario, ont débattu les mérites du traitement médicamenteux énergique et ceux du traitement interventionnel.

L’athérosclérose est une pandémie, affirme-t-il, qui ajoute que le moment est venu d’avoir recours aux traitements médicamenteux à notre disposition pour prévenir les maladies cardiaques. On ne doit pas y aller de main morte, car «plus l’objectif est atteint rapidement, meilleurs sont les résultats». Les statines sont extraordinairement bénéfiques et sont très sûres, poursuit le Dr Dzavik, précisant que très peu de médicaments, les vaccins mis à part, offrent autant de bienfaits tout en ayant un aussi bon profil d’effets indésirables. «Si vous souhaitez traiter cette maladie et prévenir des épisodes coronariens [...], vous avez maintenant à votre disposition un médicament dont l’efficacité a été démontrée et que des millions de personnes ont pris en ayant très peu d’effets indésirables.»

De nombreux essais ont montré que, chez les patients dont l’état est instable et dont le risque est élevé, l’intervention coronarienne percutanée (ICP) est plus efficace que le traitement médicamenteux pour améliorer le fonctionnement physique et la qualité de vie, enchaîne le Dr Dzavik.

Les Drs Roberts et Dzavik concluent en rappelant que l’ICP et le traitement médicamenteux se complètent l’un l’autre et qu’ils ne sont pas en compétition.

Résumé

L’athérosclérose, cause première de la maladie coronarienne, a atteint des proportions pandémiques. Lorsqu’on détermine le risque d’un patient donné, on ne doit pas oublier que, dans notre société actuelle, l’athérosclérose – qu’elle soit manifeste ou non – est une conséquence du vieillissement. Il est extrêmement important que le patient à risque élevé modifie ses habitudes de vie s’il aspire à réduire son risque de maladie coronarienne. L’AAS et les statines demeurent la pierre angulaire de tous les traitements médicamenteux pour moduler le risque CV. Les bienfaits d’une baisse du C-LDL grâce aux statines ont été démontrés hors de tout doute. Il ressort de nouveaux essais cliniques visant à évaluer les retombées des statines sur les plaques vulnérables que ces agents sont efficaces contre la dyslipidémie et qu’ils retardent la progression de l’EIM carotidienne ou en favorisent la régression chez les patients à risque élevé de maladie coronarienne. L’étude ASTEROID, par exemple, a objectivé une forte corrélation entre la baisse du taux de C-LDL et la diminution de la masse athéromateuse. Des experts en cardiologie insistent sur la grande importance du choix de l’outil approprié pour la tâche. Les cardiologues ont de nombreux outils à leur disposition, y compris de nouvelles techniques d’imagerie, lorsqu’ils veulent mesurer les plaques vulnérables de façon plus précise.

Bien que les données à l’appui de la baisse du taux de C-LDL soient extrêmement concluantes, de nouvelles études s’imposent si l’on aspire à déterminer l’importance d’une élévation du taux de C-HDL.

L’importance d’une élévation du taux de C-HDL est largement reconnue, mais elle a été moins bien étudiée que celle d’une baisse du taux de C-LDL, estime le Dr Jacques Genest fils, professeur titulaire de médecine, Université McGill, Montréal.

«Il se fait plus de recherche à l’heure actuelle sur le C-HDL, affirme le Dr Anderson. Maintenant que nous avons abaissé le taux de C-LDL autant que nous le pouvions, nous aimerions savoir si l’ajout d’agents qui augmentent le taux de C-HDL fera une différence. Nous ne faisons qu’explorer la question. Nous entreprendrons d’autres études.»

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