Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 17e Assemblée scientifique de la Société européenne d’hypertension

Milan, Italie / 15-19 juin 2007

Comme le souligne le Dr Sverre Kjeldsen, chef du service de cardiologie, Hôpital universitaire Ullevål, Oslo, Norvège, l’étude LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension) portait sur 9193 patients de 50 à 80 ans qui souffraient d’hypertension essentielle traitée ou non traitée et qui montraient à l’électrocardiographie (ECG) des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG). Les sujets – qui étaient répartis dans 945 centres et sept pays – recevaient aléatoirement du losartan (n=4605) ou de l’aténolol (n=4588) pendant au moins quatre ans de manière prospective, à double insu et en mode parallèle. L’étude était conçue pour déterminer si, en plus d’abaisser la tension artérielle (TA), le blocage sélectif de l’angiotensine II pouvait faire régresser une HVG confirmée à l’ECG et réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire (CV) de façon plus marquée que le bêta-bloquant.

«L’étude LIFE est la seule étude d’envergure jamais réalisée chez des sujets présentant une HVG, note le Dr Kjeldsen. Après randomisation, les patients recevaient 50 mg de losartan, dose qui était progressivement portée à 100 mg, ou la même dose du bêta-bloquant afin d’atteindre une TA cible de 140/90 mmHg ou moins. Après deux mois de traitement à double insu, on ajoutait 12,5 mg d’hydrochlorothiazide [HCTZ] si la TA cible n’était toujours pas atteinte.» Au départ, la TA se chiffrait en moyenne à 174/98 mmHg dans les deux groupes, ce qui confirme que la TA n’a pas besoin d’être très élevée pour donner lieu à une HVG. En fait, l’HVG est davantage une question d’hypertension de longue date, précise le Dr Kjeldsen.

Au départ, la prévalence de l’HVG était comparable dans les deux groupes de traitement si l’on en juge par le produit de Cornell élevé (65,8 % et 65,5 % dans les groupes losartan et aténolol, respectivement) et l’indice de Sokolow-Lyon (21 % et 21,9 %, respectivement). Lorsque l’on utilisait à la fois le produit de Cornell et l’indice de Sokolow-Lyon pour mesurer la masse ventriculaire gauche à l’ECG, rapporte le Dr Kjeldsen, les deux paramètres avaient diminué de manière significative (p<0,001) dans les deux groupes après six mois de traitement. La régression de l’HVG était toutefois plus prononcée dans le groupe ARA. Chez tous les patients, la régression de l’HVG s’est poursuivie au fil des 18 mois de traitement subséquents, et la prévalence a baissé davantage chez les sujets du groupe losartan (produit de Cornell : -20,5 % vs -12,8 %, p<0,001; et indice de Sokolow-Lyon : -11,7 % vs -8,5 %, p<0,001).

La diminution du produit de Cornell et celle de l’indice de Sokolow-Lyon étaient toutes deux prédictives de la diminution du risque de mortalité d’origine CV, d’infarctus du myocarde (IM) et d’AVC, note le Dr Kjeldsen. Les diminutions de l’écart type du produit de Cornell et/ou de l’indice de Sokolow-Lyon étaient associées à une diminution de 29,1 % du risque d’atteinte du paramètre regroupé, à une diminution de 38 % du risque de mortalité d’origine CV, à une diminution de 18,9 % du risque d’IM et à une diminution de 26,8 % du risque d’AVC.

Une étude clé

«LIFE est la première étude clinique d’envergure à faire ressortir une différence significative entre les deux groupes de traitement quant à certains paramètres désignés, fait valoir le Dr Kjeldsen. Les courbes statistiques ont divergé tôt et sont demeurées divergentes tout au long de l’essai. Nous aspirions à une différence de 15 % entre les deux groupes et nous avons obtenu une différence de 14,6 %, ce qui représente clairement une réalisation digne de mention.»

Sur le plan des AVC, le bénéfice était significativement plus marqué dans le groupe losartan que dans le groupe bêta-bloquant. Par contre, rapporte le Dr Kjeldsen, l’incidence des IM ne différait pas de façon marquée d’un groupe de traitement à l’autre, et la différence n’a pas atteint le seuil de signification statistique dans le cas de ce paramètre.

Pour en revenir aux AVC, le Dr Kjeldsen indique que le résultat final de LIFE tient principalement à une réduction de 25 % des AVC, ce qui va au-delà de ce l’on obtient avec un traitement standard bêta-bloquant/HCTZ. «Il est clair que la baisse de la TA en soi protège contre les AVC, souligne-t-il. Le losartan a réduit l’incidence de tous les types d’AVC : athérothrombotiques, emboliques ou hémorragiques.» L’incidence des AVC mortels se chiffrait à 0,6 % dans le groupe losartan vs 2,1 % dans le groupe aténolol (p=0,35). Comparativement aux sujets du groupe aténolol, les patients du groupe losartan étaient exposés à un risque moindre d’AVC sans égard au type (réduction du risque de 40 %, p=0,02), d’AVC mortel (réduction du risque de 70 %, p=0,035) et d’AVC athérothrombotique (réduction du risque de 45 %, p=0,022). Parmi les patients qui ont été victimes d’un AVC, l’incidence de parésie/paralysie, de troubles de l’élocution, de dysfonction centrale des nerfs crâniens et des troubles de mémoire était nettement plus faible dans le groupe ARA. Chez les patients hypertendus présentant une HVG et une fibrillation auriculaire, le losartan a diminué l’incidence des AVC de 49 %, ce qui est significatif.

Le Dr Kjeldsen ajoute que le losartan a conféré un avantage clinique significatif chez les patients présentant une hypertension systolique isolée (HSI), la forme d’hypertension la plus courante chez les personnes âgées. «À baisse égale des chiffres tensionnels, cet agent a exercé un effet protecteur plus marqué que l’aténolol contre la mortalité d’origine CV et les AVC, et a diminué davantage la mortalité toutes causes confondues», explique-t-il. Chez les patients présentant une HSI, on a observé une réduction globale de 26 % du paramètre principal regroupant la mortalité d’origine CV, les AVC et les IM dans le groupe losartan vs une réduction de 13 % au sein de la population totale de l’étude.

Baisse plus marquée des chiffres tensionnels

«Des études d’observation ont révélé que, chez certains patients, une différence de seulement 2 mmHg peut avoir des retombées sur les événements cliniques et que, même lorsque les chiffres tensionnels sont normaux, une légère amélioration peut se traduire par une réduction marquée du risque», affirme le Dr Massimo Volpe, directeur, département de cardiologie, Università degli Studi di Roma La Sapienza, Rome, Italie. «De très petites différences peuvent se traduire par de très grandes différences dans les résultats. On peut maintenant concevoir qu’une différence de 2 à 3 mmHg puisse être associée à une grande différence quant au risque d’atteinte du paramètre principal.»

À son avis, la durée des essais cliniques internationaux – cinq ans pour la plupart – explique en partie que l’on observe des différences minimes quant aux résultats obtenus lorsque la TA demeure dans les limites de la normale. À long terme, par contre, comme ce fut le cas pour l’étude de Framingham après 12 ans de suivi, les résultats obtenus chez les personnes dont la TA se situait dans les limites supérieures de la normale différaient nettement des résultats obtenus chez celles dont la TA était normale. Il ressort aussi d’études d’observation – et c’est là un autre enseignement important – que plus les cibles tensionnelles sont atteintes rapidement, meilleurs sont les résultats. C’est donc dire, enchaîne le Dr Volpe, que le traitement de l’hypertension ne doit pas être retardé; il doit au contraire être amorcé le plus tôt possible une fois le diagnostic établi.

Pathogenèse

Selon le Dr Bryan Williams, département des sciences cardiovasculaires, University of Leicester UK School of Medicine, la pathogenèse de l’hypertension est un facteur important dont il faut tenir compte dans le traitement.

«Chez les jeunes gens, on observe principalement une vasoconstriction, une activation sympathique, des résistances périphériques accrues et un remodelage des artères de petit calibre, et tous ces phénomènes sont bien documentés. Chez les personnes plus âgées, on note plutôt des lésions aortiques, un durcissement de l’aorte, un écart grandissant entre les composantes de la TA différentielle – qui dénote la présence de lésions – et une augmentation de la TA systolique qui devient de plus en plus difficile à traiter avec le temps», dit-il.

«En outre, on observe une atteinte des petites artères rénales et une baisse du débit de filtration glomérulaire, ce qui entraîne une rétention sodée. Nous ne devons pas perdre de vue que la rénine plasmatique joue un rôle important dès les premiers stades de l’hypertension, et que l’activation du système de la rénine a été bien documentée dans de nombreuses études chez de jeunes patients hypertendus. Chez les jeunes patients, nous suggérons donc d’utiliser en première intention des médicaments qui bloquent le système de la rénine, non seulement pour améliorer la maîtrise de l’hypertension, mais aussi parce que nous croyons que c’est la stratégie la plus efficace pour prévenir l’évolution des lésions», estime-t-il.

«Chez les personnes âgées, les données montrent que la mise en route du traitement par un inhibiteur calcique ou un diurétique est la stratégie antihypertensive la plus efficace. Dans cette population, par contre, il est souvent nécessaire d’ajouter un médicament pour maîtriser les chiffres tensionnels, et nous pensons que ce médicament devrait être un inhibiteur de l’angiotensine.»