Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 15e Congrès de la Fédération européenne de gastro-entérologie (UEGW)

Paris, France / 27-31 octobre 2007

Si la maîtrise à long terme de la colite ulcéreuse (CU) légère à modérée pose problème, ce n’est pas à cause du manque de traitements efficaces, mais bien d’une fidélité thérapeutique défaillante chez le patient dont les symptômes se sont résorbés. Un tel relâchement favorise les poussées et l’apparition de complications pendant la période de rechute et de maîtrise déficiente. Or, des données diverses sur une vaste gamme de maladies, dont l’hypertension, montrent que les patients exempts de symptômes observent mieux les traitements à posologie monoquotidienne que biquotidienne. Par ailleurs, des données récentes issues des essais de phase III sur l’efficacité de la préparation de 5-ASA à libération prolongée témoignent d’une régression rapide des symptômes, étayant solidement les bienfaits de cet agent dès la phase d’induction.

Posologie monoquotidienne vs biquotidienne

«Le traitement une fois par jour semble enclencher la régression des symptômes aussi rapidement que le traitement à deux prises par jour et est, bien entendu, supérieur au placebo», affirme le Dr Stefan Schreiber, Université Christian Albrechts, Kiel, Allemagne. Selon les données colligées des deux essais pivots sur la mésalamine à prise monoquotidienne, le délai de normalisation des principaux symptômes, notamment la fréquence des selles et les rectorragies, était le même chez les sujets qui, après randomisation, avaient reçu 1,2 g deux fois par jour, 2,4 g une fois par jour ou 4,8 g une fois par jour. Dans tous les cas, les traitements actifs se sont montrés supérieurs au placebo, et les écarts étaient significatifs.

«Au tout début, fait remarquer le Dr Schreiber, le paramètre le plus important aux yeux du médecin et du patient est le temps écoulé entre le début du traitement par le 5-ASA et la maîtrise des symptômes.» La préparation étudiée dans les essais précités est une formule à libération prolongée dotée de matrices multiples (MMX), qui permet d’acheminer le médicament jusqu’au côlon, où le 5-ASA est libéré graduellement pendant la descente du noyau du comprimé dans la lumière colique. Chez les patients atteints d’une CU évolutive légère à modérée, ces résultats «nous autorisent à penser que la mésalamine MMX supprime les symptômes en quelques semaines».

Cette nouvelle analyse porte sur 517 participants aux deux essais multicentriques de phase III avec randomisation et placebo : 172 de ces sujets ont reçu 2,4 g/jour de mésalamine MMX en une ou deux prises, 174 ont reçu 4,8 g de mésalamine MMX une fois par jour et 171 ont reçu un placebo. La réponse quasi identique obtenue dans les groupes traités par 2,4 g/jour en une ou deux prises a motivé la fusion de ces deux cohortes, si bien que la comparaison a porté sur les trois groupes que voici : 2,4 g/jour, 4,8 g/jour et placebo.

«Par cette analyse des données colligées, nous souhaitions déterminer le délai d’apparition d’une répression des rectorragies et d’une normalisation de la fréquence des selles chez des patients atteints d’une CU légère à modérée traités par cette préparation de 5-ASA, d’expliquer le Dr Schreiber. Nous avons évalué, plus précisément, le délai d’apparition d’une répression des rectorragies ou d’une normalisation de la fréquence des selles, ou le délai d’obtention de ces deux critères combinés, selon l’indice UC-DAI modifié (Ulcerative Colitis Disease Activity Index). Pour les deux paramètres, le délai de régression correspondait au temps écoulé entre la prise de la première dose du médicament à l’étude et la disparition des symptômes (sous-score de 0 pour les deux symptômes)».

Dans tous les groupes sous traitement actif, le 5-ASA a agi rapidement sur la fréquence des selles. En effet, celle-ci a diminué dès les premiers jours du traitement, mais le délai médian de normalisation s’est établi à une vingtaine de jours de traitement actif dans les trois cohortes. Cette valeur est comparable aux résultats d’études antérieures sur le 5-ASA. Au sein du groupe placebo, le délai médian de régression s’est établi à 34 jours (p=0,0001). Dans le cas des rectorragies, le délai médian de guérison a été plus court, soit environ huit jours dans les groupes 2,4 g/jour et 4,8 g/jour, et 16 jours dans le groupe placebo (p<0,0001).

Les études multicentriques sur lesquelles porte l’analyse ont toutes les deux fait l’objet d’une publication. L’une, dénommée «étude 301», a été réalisée en Amérique du Nord par Lichtenstein et ses collaborateurs (Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:92-102), tandis que l’autre, l’étude 302, a été menée ailleurs qu’en Amérique du Nord par Kamm et son équipe (Gastroenterology 2007;132:66-75). Dans ces deux essais de conception semblable, les posologies monoquotidienne et biquotidienne ont amené des résultats comparables au chapitre de la cicatrisation de la muqueuse, selon une analyse des données colligées (Sandborn et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:205-25). Dans l’ensemble, la muqueuse s’est cicatrisée chez plus du double des sujets sous mésalamine – peu importe le schéma et y compris dans le groupe traité une fois par jour – comparativement aux sujets sous placebo (environ 36 % vs 17,5 %; p<0,001).

Étude de prolongation 303

Une étude de prolongation (303) réalisée chez 450 sujets des essais 301 et 302 a d’ores et déjà révélé que plus de 60 % des patients étaient toujours en rémission après 12 mois, qu’ils aient pris leur traitement d’entretien une ou deux fois par jour. Toutefois, de nouvelles analyses des résultats de l’étude 303 ont mis en lumière le lien entre les réponses précoce et tardive de même que l’influence des antécédents de rechute sur les probabilités de maintien de la rémission. L’étude du lien entre les réponses précoce et tardive a été possible grâce à une prolongation prévue par le protocole des essais 301 et 302. En effet, les sujets qui n’étaient pas parvenus à une rémission au cours des huit premières semaines pouvaient recevoir un traitement fortement dosé, soit 2,4 g deux fois par jour, pendant huit semaines supplémentaires. Les patients en rémission au terme de cette prolongation pouvaient ensuite être admis à l’étude de 12 mois sur le traitement d’entretien par la mésalamine à raison de 2,4 g/jour.

«Les résultats ont montré que la majorité des patients qui parvenaient à une rémission grâce à la mésalamine MMX restaient en rémission pendant un traitement d’entretien de 12 mois par ce même agent. Par contre, le taux de rechute a été plus élevé chez ceux qui avaient mis plus de temps à parvenir à une rémission», indique le Dr Michael A. Kamm, Saint Mark’s Hospital, Londres, Royaume-Uni. Le taux de rechute s’est effectivement établi à 26,6 % seulement chez les sujets parvenus à une rémission en huit semaines de traitement d’induction, alors qu’il s’est élevé à 49,1 % chez les sujets qui ont dû attendre 16 semaines.

Une autre analyse rétrospective des données de l’étude 303 a révélé que les antécédents de rechute semblaient influer moins sur la probabilité de maintien de la rémission que l’obtention tardive de cette dernière pendant le traitement d’induction. Après avoir divisé les patients en deux groupes, soient ceux qui avaient vécu trois rechutes ou plus au cours des deux années précédentes et ceux qui en avaient vécu moins de trois, on a obtenu un taux de rémission soutenue après 12 mois de 59,8 % dans le premier groupe et de 70 % dans le second.

«Certes, l’étude montre que des antécédents de rechute favorables peuvent être de bon augure pour la rémission à long terme. Mais il reste que la majorité des patients qui avaient subi quelques rechutes avant de prendre la mésalamine MMX ont quand même obtenu une rémission à long terme grâce au traitement», déclare le Dr Anthony Ellis, Royal Liverpool and Broadgreen Hospital, Royaume-Uni.

Commentant les résultats d’une étude sous la direction du Pr Jean-Frédéric Colombel, Hôpital Claude Huriez, Lille, France, le Dr Ellis souligne que l’étude 303 a non seulement confirmé les bienfaits à long terme du 5-ASA, mais s’est également révélée une mine de renseignements sur les facteurs pronostiques d’une réponse soutenue.

Résumé

Les résultats les plus récents des essais pivots sur la mésalamine MMX viennent s’ajouter aux données indiquant que la nouvelle préparation à une prise par jour est, malgré un schéma posologique plus simple, au moins aussi efficace que le traitement biquotidien, soulageant rapidement les symptômes les plus incommodants de la CU et procurant de forts taux de rémission soutenue. En phase aiguë et symptomatique, l’avantage est celui de la commodité; passé ce stade, toutefois, l’avantage éventuel est la rémission soutenue, favorisée par une posologie monoquotidienne plus facile à retenir, qui permet au patient de poursuivre son traitement actif, même si aucun symptôme ne lui rappelle de prendre son médicament. Voilà un atout non négligeable dans une affection chronique qui impose une observance rigoureuse du traitement sous peine de rechute.