Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

D’après le Relevé des maladies transmissibles du Canada (RMTC) publié en ligne le 22 janvier 2008;34(DCC-1):1-33.

Selon une récente déclaration du Comité consultatif national sur l’immunisation (CCNI) publiée dans le Relevé des maladies transmissibles du Canada, les nourrissons et leur famille auraient intérêt à recevoir un vaccin qui préviendrait la vaste majorité des visites chez le médecin et au service des urgences motivées par l’infection à rotavirus (RV) et des hospitalisations pour cause d’infection à RV sévère. Le vaccin antirotavirus pentavalent est homologué pour utilisation chez les nourrissons âgés de six à 32 semaines, la première dose devant être administrée au cours des 12 premières semaines de vie.

Au Canada, environ 20 % de toutes les gastro-entérites survenant chez un enfant sont causées par le RV, et la quasi-totalité des enfants ont un épisode avant l’âge de cinq ans. Parmi les enfants devant être hospitalisés, plus de la moitié sont âgés entre six et 24 mois. La proportion de gastro-entérites à RV chez les enfants hospitalisés varie également, passant d’un maximum de 60 % à 78 % en avril et en mai à une proportion moindre de décembre à février.

Il importe par ailleurs de souligner que, chez l’enfant, le RV est à l’origine de la majorité des épisodes de gastro-entérite nécessitant une hospitalisation, le taux variant entre un sur 62 et un sur 312 avant l’âge de cinq ans. Même chez les enfants qui n’ont pas besoin d’être hospitalisés, les retombées annuelles de l’infection à RV sur le système de santé canadien sont majeures, celle-ci motivant chaque année quelque 41 000 consultations médicales et 17 000 visites aux urgences.

L’efficacité du vaccin antirotavirus pentavalent a été évaluée lors de trois essais cliniques de phase III qui regroupaient près de 72 000 nourrissons. Environ la moitié des sujets a reçu le vaccin tandis que l’autre moitié a reçu un placebo. Les trois doses du vaccin ont été administrées par voie orale, la première entre six et 12 semaines et les subséquentes, à intervalles de quatre à 10 semaines. L’efficacité globale de ce schéma à trois doses contre la gastro-entérite à RV sévère attribuable aux quatre sérotypes G contenus dans le vaccin a été de 98,2 %, tandis que l’efficacité globale contre la gastro-entérite à RV, sans égard à la sévérité, a été de 73,8 %.

Le vaccin s’est aussi révélé efficace à 74 % contre l’infection à RV causée par le sérotype non vaccinal G9, bien que les données sur les taux d’incidence de cette souche particulière soient limitées. Au sein d’un petit effectif d’environ 4500 nourrissons, les chercheurs ont aussi constaté que le vaccin était efficace à 62,6 % contre la gastro-entérite à RV de type G1 à G4 pendant la deuxième saison et efficace à 88 % contre l’infection sévère.

Les résultats de la plus vaste de ces études, REST (Rotavirus Efficacy and Safety Trial), ont révélé que le vaccin réduisait de 94,5 % le nombre d’hospitalisations ou de visites aux urgences motivées par l’infection à RV de type G1 à G4 et de 86 % le nombre de visites non urgentes au cabinet ou en clinique. «De plus, on a noté une réduction de 58,9 % […] de toutes les hospitalisations liées à une gastro-entérite après la première dose», peut-on lire dans la déclaration du CCNI, «[tandis que] chez les parents/tuteurs des 68 038 nourrissons étudiés, le nombre de jours de travail perdus [...] a diminué de 86,6 %.»

Selon les données de l’étude REST, l’efficacité globale du vaccin pour prévenir les visites au service des urgences ou les hospitalisations causées par le RV, tous sérotypes confondus, était de 83 % deux semaines après la première dose, de 81 % deux semaines après la deuxième dose et de 95 % deux semaines après la troisième dose.

En effet, si l’on en juge d’après le modèle de la cohorte des gastro-entérites à RV et si l’on part du principe qu’environ 94 % des infections à RV contractées au Canada sont causées par les souches vaccinales du RV, «la vaccination universelle des nourrissons du Canada pourrait prévenir chaque année jusqu’à 56 000 cas de gastro-entérite à RV, 33 000 visites chez le médecin, 15 000 visites au service des urgences et 5000 hospitalisations», estime le CCNI.

Risque d’intussusception

L’expérience du vaccin antirotavirus Rotashield, prédécesseur qui a été retiré du marché américain après l’apparition d’une intussusception chez 15 nourrissons au cours des deux semaines suivant la vaccination, commande une analyse très serrée des effets indésirables. (Nota : Rotashield n’était pas commercialisé au Canada.) Lors des trois études de phase III, qui regroupaient au total 71 725 nourrissons, on a enregistré six cas d’intussusception chez les sujets vaccinés vs cinq chez les témoins sous placebo; et rien ne laissait croire à une concentration de cas dans les sept à 14 jours suivant l’administration de l’une ou l’autre dose du vaccin, c’est-à-dire la période la plus propice à l’apparition d’une intussusception après l’administration du vaccin précédent.

À l’heure actuelle, les Centers for Disease Control and Prevention et la Food and Drug Administration, tout comme le fabricant du vaccin, font un suivi post-commercialisation très étroit des sujets vaccinés afin que le moindre signe d’intussusception soit décelé. À ce jour, cependant, bien qu’environ 3,6 millions de doses aient été administrées, rien n’indique que les nourrissons vaccinés soient exposés à un risque accru d’intussusception. «C’est très rassurant, font valoir les membres du CCNI, car le lien entre l’intussusception et Rotashield a été observé après la vaccination d’environ 600 000 nourrissons seulement.»

L’incidence des autres effets indésirables graves signalés au sein de la cohorte entière des nourrissons ayant participé aux études de phase III était presque identique dans les deux groupes, soit un peu plus de 2 % à la fois chez les sujets vaccinés et les témoins.

Vaccin contre l’hépatite A

Le vaccin contre l’hépatite A est un autre vaccin actuellement indiqué chez les enfants de 12 mois et plus. Dans le cadre d’un essai à double insu avec placebo qui regroupait 1037 enfants séronégatifs en bonne santé nés au sein d’une collectivité où l’incidence annuelle de l’hépatite A était d’au moins 3 %, l’administration d’une dose unique du vaccin à virus inactivé contre l’hépatite A s’est révélée efficace à 100 % pour prévenir l’infection clinique (p<0,001) (Werzberger et al. N Engl J Med 1992;327[7]:453-7).

Une protection de 100 % a été rapportée seulement 21 jours après l’administration d’une injection unique de 0,6 mL par voie intramusculaire, résultat qui a amené les chercheurs à lever l’insu prématurément afin que les témoins sous placebo reçoivent aussi le vaccin. Les cas survenant 50 jours ou plus après l’injection étaient évaluables. Dans le groupe placebo, 25 cas sont survenus à partir du 50e jour alors que trois cas avaient été signalés avant le 21e jour. Dans le groupe de traitement actif, aucun cas n’a été signalé après le 50e jour alors que sept cas avaient été signalés avant le 21e jour. Aucun effet indésirable grave n’a été signalé pendant cette étude sur le vaccin; les effets indésirables signalés étaient bénins, se résorbaient d’eux-mêmes et étaient prévisibles vu l’administration du vaccin par voie intramusculaire. À partir de l’âge de 12 mois, les nourrissons peuvent recevoir la première dose du vaccin à virus inactivé en tout temps, puis la dose de rappel de six à 18 mois plus tard.

Le vaccin est aussi considéré comme particulièrement utile pour toute personne qui voyage, le personnel militaire et les personnes qui vivent dans un milieu où l’hépatite A est répandue.

Questions et réponses

Les questions et réponses qui suivent sont tirées d’un entretien avec le Dr John Yaremko, pédiatre à l’Hôpital de Montréal pour enfants et professeur adjoint de pédiatrie, Université McGill, Québec.

Q : Recommandez-vous le vaccin antirotavirus aux parents depuis son homologation en 2006?

R : Oui, je l’offre à mes patients, à la fois à mon cabinet et aux urgences de l’Hôpital de Montréal pour enfants. À l’hôpital, je vois beaucoup de nourrissons aux prises avec de la diarrhée et des vomissements au plus fort de la saison, et le RV est la cause la plus probable. À mon cabinet, je vois de nombreux nourrissons infectés, infection qui se transmet souvent aux frères et sœurs et même aux parents dans environ le tiers des cas. C’est donc une infection très courante. Les enfants ne meurent pas d’une gastro-entérite à RV, bien sûr, mais ils peuvent être très malades, ce qui impose un grand stress à la famille.

Q : Que dites-vous aux parents qui songent à faire vacciner leur nourrisson contre le RV?

R : Les parents qui ont déjà plus d’un enfant ont probablement déjà vécu au moins un épisode de gastro-entérite à RV, de sorte que s’ils peuvent l’éviter, ils le feront. Quiconque a été témoin de la virulence de cette infection de première main ne veut pas revivre l’expérience!