Comptes rendus

Produits de contraste : hémodynamique, électrolytes et atteintes rénales aiguës
Prise en charge du risque élevé : priorité à la prévention

Définir le rôle des biomarqueurs dans le diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire 2007

Québec, Québec / 20-24 octobre 2007

Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque (IC) repose généralement sur l’évaluation clinique, à savoir l’anamnèse, un examen physique, une radiographie pulmonaire et, parfois, une évaluation de la fonction ventriculaire gauche. Cependant, divers symptômes de l’IC, comme la dyspnée, l’œdème et la fatigue, sont aussi évocateurs d’autres maladies. Dans le contexte des soins primaires et des urgences, un diagnostic plus rapide et plus exact de l’IC pourrait accélérer et améliorer la prise en charge de la maladie, tant à court qu’à long terme. Il ressort maintenant de plusieurs études que le dosage du peptide natriurétique de type B (BNP) et/ou celui de son fragment aminé terminal, le NT-proBNP, sont complémentaires de l’évaluation clinique dans le diagnostic et la prise en charge de l’IC. Ces peptides, dont la libération résulte de l’élongation excessive des cardiomyocytes, atteignent des taux sanguins élevés en présence d’IC et d’autres maladies où les ventricules cardiaques sont mis à rude épreuve. Leur libération se traduit par une diminution du débit cardiaque et de la volémie.

Dosage des biomarqueurs recommandé dans les lignes directrices

Dans les lignes directrices actuelles sur l’IC (Arnold et al. Can J Cardiol 2006;22[1]:23-45; 2007;23[1]:21-45), la Société canadienne de cardiologie (SCC) recommande le dosage de l’un des deux biomarqueurs pour confirmer ou exclure avec plus de certitude un diagnostic d’IC en cas de doute. Le dosage pourrait aussi aider à établir le pronostic chez les patients dont l’IC est confirmée (par exemple, le taux sanguin de NT-proBNP s’est avéré étroitement lié à la classe d’IC de la New York Heart Association) et à guider les décisions thérapeutiques, bien que les données à l’appui de ces applications soient considérées comme moins robustes, fait valoir le Dr Gordon Moe, professeur agrégé de médecine, University of Toronto, Ontario, et directeur, Programme d’insuffisance cardiaque et laboratoire des biomarqueurs, St. Michael’s Hospital. «Aux fins du diagnostic [...], les données sont solides. Lorsque le diagnostic ne laisse planer aucun doute, je ne pense pas que ce soit utile. Si le patient a déjà des antécédents d’IC, c’est un bon marqueur du pronostic, mais l’ennui, c’est que nous ne savons pas trop quoi faire de cette information. En effet, nous savons que le pronostic est sombre quand le taux est élevé, mais que faire de cette information? Le dilemme persiste. Une troisième application serait le suivi des patients sous traitement. Les données ne sont pas encore tranchées – et c’est pourquoi cet usage ne fait pas l’objet d’une recommandation très forte – mais c’est une autre possibilité à envisager.»

Les cliniciens qui utilisent le dosage du BNP ou du NT-proBNP comme aide au diagnostic peuvent se fier aux seuils que propose la SCC dans ses lignes directrices, lesquels émanent de l’étude récente PRIDE (Januzzi et al. Am J Cardiol 2005;95:948-54) et tiennent compte de l’effet de l’âge sur le taux de NT-proBNP, ajoute le Dr Moe. Par exemple, chez les patients âgés de 50 à 75 ans, l’IC est considérée comme très probable si le taux de NT-proBNP est >900 pg/mL, alors que le seuil est >1800 pg/mL chez les personnes plus âgées.

Résultats de l’étude IMPROVE-CHF

L’étude IMPROVE-CHF (Improved Management of Congestive Heart Failure) (Circulation 2007;115[24]:3103-10) a influé sur les recommandations de la SCC quant au dosage du BNP ou du NT-proBNP, soutient le Dr Moe. Les investigateurs de cette étude ont évalué, d’un point de vue clinique et économique, l’utilité d’ajouter le dosage du NT-proBNP à l’évaluation clinique lorsqu’un patient se présentait aux urgences avec une dyspnée que l’on soupçonnait être d’origine cardiaque. L’analyse portait sur 500 patients (âge moyen d’environ 70 ans); environ 35 % souffraient ou avaient déjà souffert d’IC ou d’une dysfonction ventriculaire gauche. Les patients étaient randomisés dans le groupe soins guidés par le NT-proBNP (n=246) ou le groupe soins usuels (n=254). Les médecins du premier groupe étaient informés du taux de NT-proBNP et de l’interprétation du résultat. «On faisait aussi un deuxième dosage du NT-proBNP chez les patients hospitalisés, et on transmettait le résultat au médecin [pour le guider dans son choix du traitement post-hospitalisation]», précise le Dr Moe.

Les résultats de l’étude IMPROVE-CHF ont confirmé que le taux de NT-proBNP est doté d’une forte valeur prédictive chez les patients dyspnéiques du fait qu’il est significativement plus élevé en présence d’IC qu’en son absence (médiane de 3697 pg/mL vs 212 pg/mL; p<0,00001). Il est principalement ressorti de l’étude qu’un traitement guidé par le taux de NT-proBNP se traduit par des économies de temps et de ressources au cours des 60 premiers jours suivant la consultation du patient. Fait digne de mention, la durée du séjour aux urgences des patients dont le taux du biomarqueur était connu a été 21 % plus brève (5,6 vs 6,3 heures, p=0,031), et ces patients ont subi moins de tests visant à élucider la cause de la dyspnée. Au cours des 60 jours suivant l’admission à l’étude, les frais médicaux directs – tant pour les patients hospitalisés que pour les patients ambulatoires – étaient 15 % moins élevés lorsque le taux de NT-proBNP avait été mesuré (5180 $US vs 6129 $US; p=0,0232). Pendant la même période, le nombre de patients dont l’IC avait nécessité une réhospitalisation a été 35 % plus faible dans le groupe NT-proBNP que dans le groupe soins usuels. Au dire du Dr Moe, plusieurs facteurs pourraient expliquer cette différence, dont l’utilisation de traitements plus ciblés quand le diagnostic est certain.

Analyse plus approfondie des résultats

Le Dr Moe et ses collègues ont présenté au congrès une analyse supplémentaire des données de l’étude IMPROVE-CHF. Ils indiquent dans leur article (résumé 628) que l’utilisation du taux de NT-proBNP pour guider le traitement s’est traduite par une durée abrégée de la première hospitalisation (4,6 vs 6,1 jours; p=0,014) et des hospitalisations subséquentes (1,3 vs 2,5 jours; p<0,004). De plus, le nombre de réhospitalisations était environ 50 % plus faible (24 vs 50; p=0,029). «Il est assez intéressant de souligner que le taux de NT-proBNP n’était pas annonciateur de la réhospitalisation, contrairement à ce qui est ressorti de nos études antérieures. Par contre, comme notre suivi ne s’échelonnait que sur 60 jours après la randomisation, il était peut-être trop tôt [pour voir un effet]», poursuit le Dr Moe. Selon cette analyse, l’âge avancé était le principal facteur de risque de la réhospitalisation ou de la mort. Un indice de masse corporelle >25 à 30 kg/m2 était prédictif d’un nombre moindre d’événements, enchaîne-t-il.

Lors d’une autre présentation, le Dr Moe a indiqué que l’anémie était fortement prédictive d’une réhospitalisation à 60 jours dans l’étude IMPROVE-CHF. «C’est toujours ce qu’on voit en présence d’une IC chronique, mais c’est la première fois qu’on observe un tel lien dans l’IC aiguë, fait-il valoir. Il y a un lien étroit entre l’anémie et le taux de NT-proBNP, ajoute-t-il. Plus le taux de NT-proBNP est élevé, plus le taux d’hémoglobine est faible.»

Potentiel d’utilisation

Si les résultats de l’étude IMPROVE-CHF sont appliqués au système de santé à l’échelle nationale, l’utilisation du dosage du NT-proBNP se traduirait par des économies annuelles d’environ 210 à 345 millions de dollars. Malheureusement, les hôpitaux et les médecins du Canada tardent à faire un usage systématique de ces biomarqueurs, déplore le Dr Moe. Il précise par ailleurs que l’étude IMPROVE-CHF ciblait les patients qui se présentent aux urgences, mais de nombreux patients âgés dyspnéiques consultent plutôt leur omnipraticien ou un spécialiste de la médecine familiale, de sorte que ce dosage pourrait se révéler fort utile dans un contexte de soins primaires. «Les omnipraticiens voient beaucoup de patients dyspnéiques chez qui le diagnostic n’est pas clair. Ce test pourrait être extrêmement utile.»

Questions et réponses

La section qui suit est tirée de discussions pendant le congrès avec le Dr Malcolm Arnold, professeur titulaire de médecine, University of Western Ontario, et directeur des Affaires de recherche, division de cardiologie, London Health Sciences Centre; la Dre Anique Ducharme, professeure agrégée de médecine, Université de Montréal, Québec, et directrice de la Clinique d’insuffisance cardiaque, Institut de cardiologie de Montréal; et le Dr Jonathan Howlett, professeur agrégé de médecine, Dalhousie University, et directeur médical, Clinique de la fonction cardiaque et des transplantations cardiaques, Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, Halifax, Nouvelle-Écosse.

Q : À quel point le dosage des biomarqueurs est-il important dans le diagnostic de l’IC?

Dr Arnold : Les symptômes de l’IC peuvent apparaître de temps à autre chez une personne en bonne santé et peuvent aussi évoquer une autre affection comme une maladie respiratoire ou une anémie. Souvent, le médecin peut, avec un degré raisonnable de certitude, établir ou exclure un diagnostic d’IC sur la foi du tableau clinique, de l’examen du patient, des facteurs de comorbidité et d’une radiographie pulmonaire. En cas de doute, cependant, il devient essentiel de confirmer le diagnostic, car le plan de traitement et l’issue à long terme sont tributaires d’un diagnostic exact. En pareil cas, le dosage des peptides natriurétiques peut être d’une grande utilité.

Dre Ducharme : La cardiologie moderne fait plus que jamais appel aux tests sanguins. Je pense par exemple aux troponines dans les syndromes coronariens aigus et au BNP ou au NT-proBNP dans l’IC aiguë. Nous savons depuis 2001 que le dosage du BNP ou du NT-proBNP peut servir de complément au jugement du clinicien.

Dr Howlett : L’utilisation des biomarqueurs représente un grand progrès. Le jugement du clinicien, si fiable soit-il, et les épreuves diagnostiques usuelles [comme l’échocardiographie et la radiographie] ne sont exacts que dans environ 80 % des cas. Une stratégie qui repose sur le dosage du BNP ou du NT-proBNP peut porter cette exactitude à plus de 90 % tout en réduisant le délai de confirmation du diagnostic et la durée du séjour aux urgences. Le résultat? De meilleurs soins prodigués plus rapidement à un coût moindre pour l’hôpital! Q : Avez-vous accès au dosage du BNP/NT-proBNP? Si oui, quels avantages avez-vous remarqués?

Dr Arnold : Malheureusement, notre établissement ne l’utilise pas encore, mais nous espérons l’avoir bientôt!

Dre Ducharme : Nous l’utilisons depuis bientôt cinq ans. J’ai été étonnée d’apprendre au congrès que l’utilisation de ce test n’est pas encore généralisée. Dans notre établissement, nous voyons de nombreux ex-fumeurs qui ont eu un infarctus du myocarde, et il n’est pas toujours facile de déterminer s’il s’agit d’une MPOC [maladie pulmonaire obstructive chronique] décompensée ou d’une IC. C’est un test coûteux, mais si sa fiabilité permet d’éviter d’autres examens comme l’échocardiographie, le rapport coût-efficacité est assurément bon!

Dr Howlett : Nous avons accès au dosage du NT-proBNP, et le résultat facilite souvent notre décision d’augmenter ou de diminuer la dose du diurétique et/ou d’utiliser un agent vasoactif; il nous aide aussi à confirmer que la dyspnée n’est pas d’origine cardiaque. Dans le passé, nous devions soit opter pour une diurèse et attendre plusieurs jours pour voir s’il y avait amélioration, soit effectuer d’autres épreuves diagnostiques.

Q : Selon les lignes directrices, les deux biomarqueurs – BNP et NT-proBNP – peuvent être mesurés. Pourquoi l’un, pourquoi l’autre?

Dr Arnold : Ils donnent des résultats similaires. La demi-vie du NT-proBNP est plus longue que celle du BNP. Les seuils diagnostiques varient pour chaque test. Le taux de NT-proBNP doit être ajusté en fonction de l’âge, ce qui n’est pas le cas du BNP. Le BNP peut aussi être utilisé au chevet du patient. Cela dit, le médecin peut utiliser l’un ou l’autre.

Dre Ducharme : La demi-vie biologique est le seul point qui les différencie. Comme le NT-proBNP possède une demi-vie plus longue, il reflète mieux l’activité des six dernières heures. Si, par exemple, un patient ne se sent pas bien depuis plusieurs jours et prend son diurétique avant de partir pour l’hôpital, son taux de BNP baissera dans un délai d’à peu près deux heures, alors que son taux de NT-proBNP restera élevé plus longtemps. Aux urgences ou à l’unité des soins intensifs, par contre, quand on veut savoir comment le patient répond au traitement, le dosage du BNP est peut-être préférable.

Dr Howlett : Les études effectuées à ce jour n’ont pas réussi à démontrer que l’un était nettement supérieur à l’autre. Chacun a des avantages et des désavantages, que l’utilisateur doit connaître pour éviter une utilisation inappropriée de l’un ou l’autre.

Q : Compte tenu des résultats de l’étude IMPROVE-CHF et d’études similaires, le dosage du BNP ou du NT-proBNP doit-il être systématique en cas de suspicion d’IC?

Dr Arnold : L’étude IMPROVE-CHF a permis de constater que la confirmation rapide du diagnostic de l’IC à l’aide de ce test améliore les soins prodigués au patient. Sinon, on perd du temps à faire des tests non spécifiques et à attendre de voir si le patient répond aux bronchodilatateurs. Je pense que le dosage du BNP ou du NT-proBNP devrait être utilisé dans tous les centres de soins aigus pouvant accueillir des insuffisants cardiaques.

Dre Ducharme : C’est ce que je répète depuis six ans! IMPROVE-CHF a été la première étude à montrer que, dans notre système de santé, le dosage du NT-proBNP pourrait optimiser la prise de décisions et abréger le séjour aux urgences et à l’hôpital. Aux urgences, par contre, je pense qu’on peut s’en passer devant un cas d’œdème pulmonaire indéniable, et il y a bien sûr des chevauchements. C’est pourquoi la question de son utilisation pour confirmer ou exclure un diagnostic d’IC est abordée dans les lignes directrices.

Dr Howlett : L’étude IMPROVE-CHF a été réalisée dans un cadre réel où les utilisateurs n’avaient aucune expérience préalable de ce test. Malgré tout, l’étude a révélé une plus grande exactitude diagnostique du fait que les urgentologues connaissaient le taux de NT-proBNP, sans compter que les patients restaient moins longtemps aux urgences et que le coût des soins par patient était globalement moins élevé. Compte tenu de ces résultats, je ne peux pas comprendre pourquoi un établissement de santé voudrait s’en passer! Q : Le Dr Moe affirme que les hôpitaux du Canada sont lents à adopter le dosage du NT-proBNP qui a été utilisé dans l’étude IMPROVE-CHF. Qu’en pensez-vous?

Dr Arnold : Je suis d’accord. Certains craignent que le test soit utilisé à outrance. Pourtant, l’étude du Dr Moe a mis en évidence des économies dans notre propre système de santé. L’étude IMPROVE-CHF jouera un rôle critique pour amener les hôpitaux et les laboratoires à constater que ce test est dans leur intérêt et celui des patients.

Dre Ducharme : Certains craignent que les urgentologues se fient trop au test et pas assez à leur évaluation clinique. Et il y a la question du coût. Par contre, si le taux de BNP ou de NT-proBNP est normal et s’il est clair que le patient ne souffre pas d’IC, on évite des tests coûteux additionnels comme l’échocardiographie ou la ventriculographie isotopique. La situation était semblable quand le dosage des troponines a fait son apparition au début des années 1990. Or, je pense que personne ne voudrait revenir à l’ère pré-troponines!

Dr Howlett : C’est tout à fait juste et c’est frustrant. Une fois que les médecins saisissent l’utilité des données, ils veulent le test. Mais quelqu’un doit payer la facture de ce test sanguin qui vient s’ajouter aux soins cliniques. Le cadre administratif actuel des hôpitaux canadiens se prête aux budgets «en silo», en ce sens qu’un service est réticent à absorber des coûts supplémentaires qui se traduiront par des économies dans un autre service, l’imagerie diagnostique ou la radiologie par exemple. L’optimisation de la pratique nous oblige à trouver une solution à ces problèmes.

Q : Y a-t-il des moyens d’assurer le succès de l’introduction/l’utilisation d’un test comme le dosage du BNP/NT-proBNP?

Dr Arnold : Pour apaiser les craintes d’une utilisation excessive ou abusive du test, chaque hôpital ou laboratoire pourrait facilement définir ses critères d’utilisation appropriée d’après les données cliniques les plus probantes.

Dre Ducharme : Nous voulons nous assurer que les urgentologues continuent de se fier à leur jugement clinique. Dans les hôpitaux américains où le test est répandu, la tendance n’est pas de laisser sortir des patients malades. Par contre, on observe une fréquence plus élevée de consultations en cardiologie aux urgences pour une légère augmentation des taux de BNP ou de NT-proBNP, généralement attribuable à un trouble rénal. De l’avis d’un groupe de chercheurs de Calgary qui a suivi des patients dont le taux de BNP était faible, un seuil plus élevé réduirait le nombre de consultations en cardiologie non justifiées. Cela reste toutefois à confirmer.

Dr Howlett : Pour lancer un nouveau test avec succès, quel qu’il soit, plusieurs conditions sont nécessaires : un bien-fondé et des données à l’appui de son utilisation, un médecin qui épouse la cause, le soutien des administrateurs et une entente de haut niveau sur les coûts ou le partage des coûts, une solide éducation des utilisateurs et un programme de formation intrahospitalière pour prévenir une utilisation inappropriée et enfin, un processus de surveillance pour assurer des soins de qualité.

Q : À votre avis, l’utilisation de ce dosage serait-elle faisable et pertinente dans un contexte de soins primaires?

Dr Arnold : Comme les médecins de premier recours voient la plupart de ces patients avant nous, la possibilité d’un diagnostic exact plus précoce pourrait avoir d’énormes retombées favorables sur l’utilisation future des ressources du système de santé et les coûts. Comme en milieu hospitalier, on pourrait établir des critères pour optimiser l’utilisation du test.

Dre Ducharme : Le BNP et le NT-proBNP ne sont pas des marqueurs de l’IC, mais bien de l’élongation de la paroi, de sorte que si la maladie est très bien maîtrisée, le résultat du test peut être normal. Comme on a peu de données sur les patients ambulatoires, la prudence s’impose. Chose certaine, ce n’est pas approprié pour le dépistage, à mon sens. Dr Howlett : De plus en plus de données montrent que ce test peut accroître notablement la qualité des soins prodigués dans un contexte de soins primaires. Une utilisation appropriée passe par une formation adéquate. Pour l’instant, je préférerais m’en tenir au service des urgences où les données sont les plus probantes.

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