Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire 2009

Edmonton, Alberta / 24-28 octobre 2009

Le D^r Michael Chan, professeur agrégé de médecine, University of Alberta, Edmonton, et son confrère du Centre de cardiologie C.K. Hui au Royal Alexandra Hospital, le D^r Po Kee Cheung, ont présidé le symposium du Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire (CCSC) qui portait sur les stratégies de traitement des maladies cardiovasculaires (CV) à l’échelle mondiale.

Comme l’explique le D^r Matthew Budoff, Los Angeles Biomedical Research Institute at Harbor-UCLA, Torrance, Californie, la tomodensitométrie (TDM) cardiaque évolue rapidement et pourrait, à certains égards, métamorphoser la cardiologie dans un avenir prochain. Dans un article du Texas Heart Institute Journal (2006;33:197-200), il écrit que la TDM cardiaque ouvre la voie à des applications uniques qui se distinguent d’autres modalités d’imagerie maintenant largement utilisées. «La première de ces applications est la détermination du score calcique chez les patients jugés à risque modéré selon l’équation de Framingham.»

Les lignes directrices actuelles préconisent six taux cibles de C-LDL en fonction du risque CV du patient. La TDM cardiaque permet de mieux stratifier les patients exposés à un risque modéré, indique le D^r Budoff. Par exemple, un score de 0 – qui correspond à l’absence de calcifications décelables dans les coronaires – rassurera le patient en lui confirmant que ses artères ne sont pas obstruées par des plaques évoluées et que son risque d’événement CV est finalement très faible. Par contre, un score calcique supérieur à 100 tombe dans «la catégorie “risque élevé” d’événement CV du NCEP [National Cholesterol Education Program], soit 2 % par année ou 20 % sur 10 ans», poursuit le D^r Budoff. Une étude récente a révélé que le risque d’infarctus du myocarde (IM) était 10 fois plus élevé en présence d’un score calcique supérieur à 100, ce qui donne à penser que le score calcique est un outil utile pour prédire la survenue d’un IM.

La TDM cardiaque peut aussi aider à repérer les patients qui n’ont pas besoin d’une investigation plus poussée malgré des résultats équivoques, sur tapis roulant par exemple. Vu la forte valeur prédictive négative du score calcique, il est peu probable que le patient souffre de maladie coronarienne obstructive si son score est faible. «Le suivi de la progression de la maladie au fil du temps est une autre application possible de la TDM», fait remarquer le D^r Budoff. D’autres études ont montré que les patients dont le score calcique n’avait pas augmenté avec le temps n’avaient pas été victimes d’événement cardiaque, alors que le taux d’événements cardiaques était très élevé parmi ceux dont le score calcique était demeuré en hausse.

De plus, et c’est là une nouvelle des plus encourageantes, la TDM cardiaque peut servir d’angiographie non invasive et pourrait un jour remplacer l’angiographie dans certains cas. «L’angiographie non invasive est très simple : elle permet de visualiser à la fois les sténoses et les plaques artérielles, si bien que nous pouvons mieux repérer les patients ayant besoin d’une intervention invasive ou d’un traitement médicamenteux énergique», fait valoir le D^r Budoff. «Je crois que cette modalité d’imagerie suscite un grand intérêt chez les cardiologues et les radiologistes, et que son usage se répandra assez rapidement lorsque les médecins la connaîtront mieux.»

Diminution de l’incapacité et de la mortalité associées aux maladies CV

Le D^r Robert Califf, vice-chancelier à la recherche clinique, Duke University, Durham, Caroline du Nord, a puisé dans ses vastes connaissances théoriques pour alimenter la discussion sur la possibilité, pour les systèmes de santé, de réduire la mortalité et l’incapacité résultant des maladies CV. Par le passé, les systèmes en place pour surveiller la prestation de soins fondés sur les preuves reposaient sur les résultats d’essais cliniques, lesquels étaient généralement un préalable aux recommandations officielles et à leur mise en application. «Plus les recommandations sont mises en application, moins on observe d’incapacité et de mortalité d’origine CV», affirme le D^r Califf. Cependant, les meilleures données à l’appui de la qualité de ce modèle particulier proviennent de «systèmes de santé axés sur les fournisseurs de soins» – sur le médecin, donc – et non de modèles reposant sur le voisinage, la collectivité, le lieu de travail ou les écoles, là où les patients à risque de maladie CV évoluent normalement. Prenons comme exemple une école qui aurait un dossier médical pour un de ses élèves. Comme le médecin n’a généralement pas accès à ces renseignements, le schéma de traitement qu’il prescrira pourrait ne pas convenir au cadre de soins prodigués en milieu scolaire.

De même, il n’est pas inhabituel qu’un patient âgé voie quatre ou cinq médecins, lesquels prescrivent tous des médicaments identiques ou différents sans savoir que leurs efforts et ceux d’autres médecins se chevauchent. L’avènement des dossiers-patients électroniques pourrait toutefois changer la donne, prétend le D^r Califf. Le dossier médical pourrait alors appartenir à la famille, et c’est à cette dernière qu’il incomberait de le transmettre à tous les professionnels de santé afin que tous soient «sur la même longueur d’ondes», pour ainsi dire. Il serait alors plus facile d’organiser du soutien à l’échelle locale, d’encourager les patients à adhérer au traitement prescrit et, enfin, d’optimiser les soins. Les patients ne seraient plus laissés à eux-mêmes en quittant le bureau du médecin. «Nous ajouterions 500 millions d’années de vie d’ici 2015 si nous réussissions à réduire de seulement 2 % la mortalité imputable aux maladies chroniques au sein de la population générale», écrit le D^r Califf dans le Texas Heart Institute Journal (2006;33:192-6). «Mais ce n’est pas avec un système démantelé et plutôt dysfonctionnel que nous y arriverons. Nous devons trouver d’autres façons de faire.»

Biomarqueurs plus puissants

Comme l’explique le D^r Bruce McManus, directeur, Providence Heart & Lung Institute, et professeur titulaire de pathologie et de médecine de laboratoire, University of British Columbia, Vancouver, la quête de biomarqueurs plus exacts, plus précis, plus sensibles et plus spécifiques bat déjà son plein. Nous avons besoin de biomarqueurs qui permettront de mieux discriminer la présence ou l’absence de différentes pathologies cardiaques et vasculaires et de mieux prédire le risque individuel de survenue d’une maladie, de sa progression et de sa réponse aux différentes modalités de traitement.

Certains biomarqueurs cardiaques se sont déjà révélés utiles, notamment la protéine C-réactive pour l’athérosclérose, les troponines cardiaques pour un IM aigu et le peptide natriurétique de type b pour l’insuffisance cardiaque. Depuis quelques décennies, «l’identification de biomarqueurs cliniques utiles a été très lente et imprévisible», faisait valoir le D^r McManus lors d’un entretien. Ce processus a toutefois pris de la vitesse récemment grâce à l’explosion des technologies «-omiques» haute performance, depuis la génomique jusqu’à la protéomique, en passant par la métabolomique.

La possibilité de repérer le stade d’une maladie à n’importe quel moment de son «cycle de vie» à l’aide de biomarqueurs fiables et facilement repérables est révolutionnaire en soi, enchaîne le D^r McManus, car la façon dont le médecin conseille et traite son patient pourrait s’en trouver considérablement modifiée. «Les efforts actuellement déployés pour le développement de biomarqueurs [...] portent en grande partie sur des techniques non invasives qui permettront de diagnostiquer les événements cliniques et de surveiller la progression de la maladie sous l’effet d’agents établis ou nouveaux», soulignait le D^r McManus dans le Canadian Journal of Cardiology (2009;25[Suppl A]:9A-14A). Mais les biomarqueurs «d’amont» du stade précoce d’une maladie, voire du risque de cette maladie, pourraient se révéler beaucoup plus bénéfiques – et très efficients – si les médecins pouvaient prévoir le risque de maladie et le modifier avant que la maladie s’installe.

Le D^r McManus prédit aussi que les mêmes technologies «-omiques» donneraient un bon de coup de pouce – fort nécessaire – au développement de produits pharmaceutiques et que des marqueurs de substitution efficaces abrégeraient la durée des essais cliniques, diminueraient le coût de la découverte de médicaments et accéléreraient la commercialisation de traitements bénéfiques.

«L’éventualité de meilleurs soins cliniques et du développement accéléré des médicaments grâce à de meilleurs biomarqueurs, couplée aux conséquences catastrophiques de l’utilisation de mauvais marqueurs, met clairement en évidence la nécessité d’une évaluation bien conçue et rigoureusement exécutée pour l’identification des biomarqueurs, leur validation, leur désignation en tant que biomarqueur et leur mise en application», conclut le D^r McManus.