Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 8e Conférence canadienne sur l’immunisation

Toronto, Ontario / 30 novembre-3 décembre 2008

Comme le rapportait la D^re Vivien Brown, Département de médecine familiale et communautaire, University of Toronto, Ontario, le vaccin contre le zona deviendra la norme chez les adultes de <u>></u>60 ans, à en juger par les recommandations récentes de l’Association canadienne de protection médicale (ACPM). Les médecins devront sensibiliser les patients à l’existence du vaccin et à sa capacité de réduire l’incidence du zona et des névralgies postzostériennes (NPZ). L’ACPM a aussi rappelé aux médecins qu’ils devront noter dans le dossier qu’ils ont eu une discussion avec le patient et indiquer les raisons du refus de la vaccination, le cas échéant. «De l’avis de l’ACPM, nous devons être prêts à fournir de l’information aux patients sur la vaccination», confirme la D^re Brown. Le patient a le droit de refuser, souligne aussi l’ACPM, «mais il va de soi qu’il ne peut pas prendre de décision éclairée s’il n’est pas au courant de l’existence du vaccin», ajoute-t-elle.

Incidence croissante et soulagement insuffisant de la douleur

Le patient doit savoir qu’environ 95 % des Canadiens contractent une infection par le virus varicelle-zona avant d’atteindre l’âge adulte et que, chaque année, au Canada, on enregistre environ 130 000 cas de zona. Le zona résulte d’une réactivation du virus, lequel chemine vers la peau et la moelle épinière, ce qui donne lieu à une éruption cutanée caractéristique et à des douleurs neuropathiques aiguës. Comme le rappelle le D^r Peter Watson, professeur adjoint de médecine, University of Toronto, l’incidence du zona est en hausse en raison du vieillissement de la population et du nombre croissant de patients immunodéprimés. Quinze pour cent des épisodes de zona se soldent par l’apparition de NPZ, mais ce pourcentage est environ deux fois plus élevé après l’âge de 65 ans, précise le D^r Watson. Parmi les patients dont les NPZ persistent pendant plus de un an, 50 % continueront d’en souffrir, ajoute-t-il. La douleur résultant de l’épisode aigu de zona est difficile à soulager et le traitement antiviral énergique ne soulage que modérément la douleur aiguë. En outre, le traitement antiviral doit être amorcé dans un délai de 72 heures suivant l’apparition des symptômes; or, il est souvent difficile de diagnostiquer un épisode aigu de zona dans un délai aussi court, d’autant plus que l’éruption cutanée apparaît tardivement dans bien des cas, poursuit le D^r Watson.

Par contre, même lorsque l’épisode aigu de zona est diagnostiqué et traité dans les règles de l’art, entre 30 et 35 % des patients ont des douleurs persistantes, et chez environ la moitié de ceux qui développent ensuite des NPZ, la douleur ne cède pas ou ne cède que partiellement aux antidépresseurs, aux anticonvulsivants et aux opioïdes. Comme l’indique le D^r Watson, divers essais portant sur des antidépresseurs tricycliques ont révélé qu’entre le tiers et les deux tiers des patients en proie à des NPZ ne répondent pas au traitement ou n’y répondent que de façon médiocre. Selon les résultats de l’étude MASTER présentés au congrès par Drolet et son équipe, le fardeau de la maladie (FM) associé au zona aigu et aux NPZ est très lourd.

Ayant défini le FM pour un patient aux prises avec un zona comme l’aire sous la courbe de la pire douleur au fil du temps jusqu’à la disparition de la douleur, les chercheurs ont constaté au sein d’un groupe de 277 nouveaux cas que le FM moyen se chiffrait à 211 et qu’il augmentait avec l’âge, atteignant 170 dans le groupe d’âge des 50 à 59 ans vs 250 dans le groupe d’âge des plus de 70 ans. Chez les patients qui avaient ensuite développé des NPZ, le FM associé au zona se chiffrait à 455, ce qui reflétait l’intensité plus marquée de la douleur pendant les 90 premiers jours suivant l’éruption cutanée, la sévérité de l’éruption cutanée aiguë et un prodrome douloureux, autant de facteurs de risque connus des NPZ.

Le zona est une cause fréquente de douleur nerveuse et les NPZ constituent sa complication la plus courante et la plus redoutée, conclut le D^r Watson. Je traite ces affections depuis au moins 25 ans et j’estime que la vaccination contre le zona revêt une importance critique», ajoute-t-il.

L’étude SPS

Comme la plupart des vaccins inoculés chez l’adulte, le vaccin contre le zona ne prévient pas tous les épisodes aigus, mais il atténue la sévérité de ceux qui surviennent et prévient une proportion non négligeable de NPZ. Comme l’expliquait la D^re Caroline Quach, professeure adjointe de pédiatrie, Université McGill, Montréal, Québec, l’étude SPS (Shingles Prevention Study) – qui réunissait quelque 38 000 patients – a montré après un suivi d’une durée moyenne de 3,1 ans qu’une dose unique du vaccin avait réduit l’incidence du zona d’environ 50 % et celle des NPZ, d’environ 66 %, par rapport à un placebo.

Le vaccin a aussi abaissé le score du FM (paramètre qui tenait compte à la fois de la sévérité et de la durée de la douleur résultant de l’épisode de zona et des NPZ) de 61,1 % par rapport au placebo. Il est aussi ressorti d’une mise à jour récente de l’étude SPS citée par la D^re Quach que l’efficacité cumulative du vaccin calculée sept ans après la fin de l’étude se chiffrait à environ 40 % contre le zona et à environ 58 % contre les NPZ. Au chapitre du FM, l’efficacité du vaccin est demeurée assez constante pendant la même période de sept ans, la baisse s’étant maintenue à environ 60 % par rapport au placebo.

Une nouvelle analyse des données d’innocuité dans un sous-groupe de la cohorte SPS a aussi révélé que les effets indésirables locaux, dont l’érythème, l’œdème et la douleur, étaient plus fréquents chez les sujets vaccinés et les sujets jeunes. L’incidence des effets indésirables graves (1,4 %) était toutefois identique dans les deux groupes, «ce qui est rassurant», note la Dre Quach. Même chez les quelques sujets de l’étude SPS qui n’avaient encore jamais contracté la varicelle au moment où ils ont été vaccinés, le vaccin s’est révélé aussi efficace et n’a pas été associé à un risque plus élevé d’effets indésirables, ajoute-t-elle.

Selon une méta-analyse, le vaccin contre le zona est au moins aussi efficace, sinon plus efficace, chez les adultes de 50 à 59 ans. Chez un total de 1122 sujets vaccinés de <u>></u>50 ans, la moyenne géométrique des titres d’anticorps a été multipliée par un facteur de 2,3 après la vaccination, par comparaison à un facteur de 2,3 chez les sujets de <u>></u>60 ans. Par ailleurs, des études dans lesquelles on a comparé la préparation conservée au congélateur et la préparation conservée au réfrigérateur ont révélé une efficacité comparable, rapporte la D^re Quach. (La préparation demeurant stable au congélateur est attendue au courant de l’année au Canada.)

Considérations pratiques

«Si le zona est une maladie plutôt bénigne chez un jeune patient, elle entraîne une morbidité assez importante chez le patient âgé. Comme il n’existe aucun autre moyen de prévenir les NPZ, on doit vacciner les patients de 60 à 69 ans, le vaccin étant alors beaucoup plus immunogène que s’il est administré à un âge plus avancé», précise la D^re Quach, ajoutant qu’il est toutefois important de ne pas inoculer le vaccin contre le zona en même temps que le vaccin antipneumococcique 23-valent, car ce dernier atténue la réponse au vaccin contre le zona, ce qui n’est pas le cas du vaccin antigrippal.

Selon l’Advisory Committee on Immunization Practices aux États-Unis, un patient ayant déjà eu un épisode de zona peut être vacciné. Si l’on prévoit une immunosuppression, le patient peut recevoir une dose du vaccin contre le zona ³14 jours avant cette immunosuppression. Si le patient reçoit un traitement antiviral chronique, l’administration de l’antiviral doit cesser 24 heures avant la vaccination et reprendre 14 jours après celle-ci.

Autres exposés d’intérêt :

«Zona et algie postzostérienne : vaut-il la peine de prévenir cette maladie? Une question brûlante». Présidente de séance : V. Brown.

O13. «Quality-of-life-years (QALY) lost during the first 90 days after onset of herpes zoster (HZ)». M. Drolet.

P78. «The pain burden in the first 90 days after the onset of HZ.» M Drolet, RW Johnson, MJ Levin, MN Oxman, DM Patrick, KE Schmader, JA Mansi.