Comptes rendus

Les échinocandines dans le traitement prophylactique et empirique des mycoses invasives
Efficacité soutenue du vaccin contre le zona : données corroborantes à l’appui

Vers une meilleure protection contre les pneumococcies : mise à jour sur la prévention de l’otite moyenne aiguë

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 8e Conférence canadienne sur l’immunisation

Toronto, Ontario / 30 novembre-3 décembre 2008

Comme on l’a appris au congrès, le vaccin conjugué antipneumococcique heptavalent (PCV7) a entraîné un recul significatif des infections invasives à pneumocoques (IIP) partout où il a été commercialisé. Doté d’une efficacité de 97 % contre l’infection par les sept sérotypes qui le composent, le PCV7 a abaissé le taux d’IIP au Canada de 81,6 % pour l’ensemble des sérotypes, de 92,6 % pour les sérotypes du PCV7 et de 93,4 % pour les sérotypes du PCV7 et ceux du même sérogroupe (Kellner et al. CMAJ 2005;173[10]:1149-51).

Aux États-Unis, on observe une immunité collective chez les enfants ne faisant pas partie du groupe d’âge visé par la vaccination. Ainsi, le taux d’IIP a diminué d’environ 50 % chez les nourrissons de moins de deux mois et les enfants de 5 à 17 ans, souligne le Dr Steven Black, professeur titulaire de pédiatrie et d’infectiologie, Center for Global Health, Cincinnati Children’s Hospital, Ohio. L’immunité collective a également amené une baisse des IIP chez les adultes de 65 à 70 ans; de fait, en vaccinant les enfants, on a fait reculer davantage l’incidence des IIP chez les personnes âgées que si on leur avait inoculé le vaccin antipneumococcique directement, fait remarquer le Dr Black.

Toute médaille ayant son revers, on assiste à une augmentation des pneumococcies causées par des sérotypes autres que ceux du PCV7, ajoute-t-il. Par exemple, de 1998-1999 à 2006, le PCV7 a réduit de 89 % le taux des pneumococcies causées par les sérotypes vaccinaux chez les adultes de <u>></u>65 ans aux États-Unis, mais les infections causées par des sérotypes non inclus dans le vaccin ont progressé de 34 % pendant cette période. Il est difficile de dire si cette progression est directement ou indirectement imputable à l’adoption généralisée du PCV7. Comme le fait valoir le Dr Black, évoquant la fréquence des sérotypes vaccinaux en Espagne de 1979 à 1996, «on note une grande variabilité de la fréquence de certains sérotypes sur une longue période, et on parle ici d’une époque où le vaccin n’était pas utilisé». Par ailleurs, avant l’arrivée du PCV7, le pourcentage d’isolats 19A décelés dans un laboratoire de Corée s’est accru notablement, pour ensuite chuter de façon tout aussi marquée; «et le vaccin n’avait jamais été utilisé en Corée», poursuit le Dr Black.

L’observation disculpant le vaccin de la manière la plus convaincante est toutefois l’absence d’émergence d’autres germes chez les enfants de la tribu apache de White Mountain après l’arrivée du PCV7. En effet, après l’avènement du vaccin, les chercheurs ont fait état d’une baisse de 92 % du taux de pneumococcies dans la cohorte vaccinée âgée de moins de cinq ans, sans émergence correspondante du sérotype 19A (Lacapa et al. Clin Infect Dis 2008;47[4]:476-84). Fait à noter, l’examen des antibiothérapies dans la population à l’étude a révélé que 12 enfants seulement avaient reçu de l’azithromycine en 2007, ce qui laisse supposer que la pression exercée par les antibiotiques pourrait également contribuer à l’évolution séro-épidémiologique des pneumococcies.

«Le PCV7 a eu d’énormes retombées directes et indirectes sur les infections à pneumocoques, certes, mais la séro-épidémiologie du pneumocoque varie elle aussi énormément au fil du temps, conclut le Dr Black. Une surveillance continue s’imposera, et peut-être devrons-nous revoir la composition de nos vaccins de temps à autre [afin de suivre l’évolution séro-épidémiologique].»

Otite moyenne aiguë

Le PCV7 a amené une diminution significative des IIP, les infections causées par les sept sérotypes vaccinaux ayant pour ainsi dire été rayées de la carte. Malheureusement, on ne peut en dire autant de l’otite moyenne aiguë (OMA). En effet, les premiers essais cliniques sur la protection directe que confère le PCV7 contre l’OMA révèlent une réduction post-vaccinale des OMA de 6 à 7 % seulement, bien que le vaccin ait diminué du tiers environ le taux des OMA pneumococciques. Pourquoi les enfants, surtout les sujets très jeunes et les jeunes autochtones, sont-ils exposés à ce point à l’OMA? Une meilleure compréhension de ce phénomène pourrait contribuer à l’allégement du fardeau de cette infection.

Comme l’explique le Dr Stephen Pelton, professeur titulaire de pédiatrie et d’épidémiologie, Boston University Schools of Medicine and Public Health, Massachusetts, l’âge est l’un des grands facteurs de risque de l’OMA. Entre six et 11 mois, 36 % des nourrissons souffrent d’une OMA à la suite d’une infection des voies respiratoires (IVR) supérieures, contre 29 % des bébés de 12 à 23 mois et 15 % des enfants de 24 à 35 mois. «Une IVR virale se solde par une OMA chez à peu près le tiers des nourrissons», précise-t-il, ce qui s’explique par l’immaturité de leur système immunitaire et de la trompe d’Eustache. Ces facteurs de risque s’unissent pour favoriser l’ascension des bactéries vers l’oreille moyenne. Par ailleurs, la précocité de l’OMA expose l’enfant à un risque appréciable de récidives. «Voilà pourquoi nous devons nous employer à prévenir ces infections tôt dans la vie de l’enfant», plaide le Dr Pelton. Le degré de colonisation microbienne du nasopharynx y est également pour beaucoup dans l’apparition de l’OMA : le risque est à la mesure de la quantité de germes infectieux.

La vaccination pourrait amener une baisse appréciable des OMA grâce à deux mécanismes : premièrement, elle diminuerait le taux de colonisation par Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis et H. influenzae non typable (NTHi, pour non-typable H. influenzae), principaux responsables de l’OMA; deuxièmement, elle permettrait la formation d’anticorps protecteurs, capables de venir à bout d’une éventuelle invasion bactérienne de l’oreille moyenne avant le développement d’une otite purulente. H. influenzae est une cause importante d’OMA dans le monde, poursuit le Dr Pelton. Ainsi, chez des enfants de Rochester, New York, ayant reçu le PCV7 et été suivis à compter de l’âge de six mois, «la bactérie la plus fréquente était le NTHi», tant chez les enfants sujets aux OMA que chez ceux qui ne l’étaient pas. Cela étant, un vaccin qui cible à la fois les pneumocoques et H. influenzae peut théoriquement réduire davantage le taux d’OMA qu’un vaccin dirigé contre un seul type d’agents pathogènes.

Dans l’essai POET (Pneumococcal Otitis Efficacy Trial), on a étudié un nouveau vaccin antipneumococcique 11-valent conjugué à la protéine D du NTHi. Le suivi des sujets a révélé que ce vaccin, dirigé contre deux types d’agents pathogènes, avait réduit d’environ 33 % les épisodes cliniques d’OMA et d’environ 42 % l’incidence des OMA confirmées par une mise en culture. «Si l’on tient compte des différences entre les protocoles, on peut dire que le vaccin antipneumococcique conjugué à la protéine D préviendrait, grosso modo, deux fois plus d’OMA que le vaccin antipneumococcique conjugué habituel», conclut le Dr Pelton.

Le Dr Pelton a également fait mention de travaux de laboratoire qui laissent entrevoir une protection contre le sérotype 19A chez des enfants ayant reçu le vaccin 11-valent précité, même si ce sérotype est absent du vaccin. Le vaccin antipneumococcique 11-valent conjugué à la protéine D du NTHi pourrait donc conférer une «protection croisée» contre des sérotypes qui sévissent dans la communauté, mais n’entrent pas dans sa composition. On saura si ces constatations faites en laboratoire ont une portée clinique au terme d’autres essais cliniques et d’études ultérieures à la commercialisation du vaccin.

Résumé

Le recul des IIP et des OMA est loin d’être dénué d’intérêt, car il révèle que les sérotypes non inclus dans le vaccin sont beaucoup moins susceptibles d’entraîner des otites et des infections invasives à pneumocoques. Comme le souligne le Dr Pelton, les sérotypes non vaccinaux seraient cinq fois moins susceptibles de causer une infection invasive et environ deux fois moins susceptibles de causer une OMA que les sérotypes vaccinaux. Toutefois, cela n’est pas nécessairement vrai. «Pour réduire encore davantage les OMA, on devra multiplier les valences des vaccins antipneumococciques, cibler des agents pathogènes supplémentaires et prévenir les infections précoces par l’immunité collective, résume le Dr Pelton. À mon avis, la prochaine étape importante pour la prévention de l’OMA sera la commercialisation d’un vaccin qui cible deux types d’agents pathogènes, car puisque le NTHi est à l’origine de nombreuses OMA [et récidives d’OMA], son inclusion dans un vaccin pourrait alléger considérablement le fardeau de cette infection.»

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