Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 54e Assemblée annuelle de l’American Society of Hematology

Atlanta, Géorgie / 8-11 décembre 2012

Atlanta - Malgré des dizaines d’années de recherche fondamentale et clinique, on ignore toujours quel serait le traitement optimal des lymphomes non hodgkiniens indolents et des lymphomes du manteau. Le schéma CHOP – cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone en association – demeure le traitement de référence. Certains cliniciens ont constaté que le même schéma sans doxorubicine (CVP) était aussi efficace, mais mieux toléré. L’ajout de rituximab (R-CHOP ou R-CVP) – associé à de meilleurs résultats dans certaines études – est une stratégie maintenant privilégiée par certains spécialistes des lymphomes. L’évaluation de schémas de rechange au CHOP et au CVP est au cœur de la recherche clinique, comme en ont témoigné les allocutions présentées au dernier congrès de l’American Society of Hematology.

Rédactrice médicale en chef : D^re Léna Coïc, Montréal, Québec

Plusieurs essais cliniques récents ont porté sur le potentiel thérapeutique de la bendamustine, un alkylant, dans le traitement des lymphomes non hodgkiniens (LNH) indolents et des lymphomes du manteau (LM). Du fait qu’il agit sur plusieurs fronts, cet alkylant diffère des autres, affirme le D^r Ian Flinn, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee.

L’association bendamustine-rituximab (B-R) a récemment été comparée au schéma R-CHOP dans le cadre d’un essai clinique avec randomisation (résumé 902). Les résultats ont objectivé un taux plus élevé de réponse complète (RC) sous B-R (40 % vs 30 %) et une survie sans progression (SSP) au-delà de deux fois plus longue (70 mois vs 31 mois; p<0,0001), mais la survie globale (SG) était similaire. Comparativement au schéma R-CHOP, le schéma B-R a été associé à des taux plus faibles de neutropénie et de leucopénie, mais à des taux plus élevés de réactions cutanées, note le D^r Flinn.

Dans le cadre d’un autre essai multicentrique, des chercheurs ont comparé la bithérapie B-R aux schémas R-CHOP/R-CVP chez des patients porteurs d’un LNH indolent ou d’un LM jamais traité. Une fois qu’on a déterminé lequel des schémas de référence – R-CHOP ou R-CVP – chaque centre utilisait, 447 patients ont été randomisés de façon à recevoir 6 cycles de l’un des schémas de référence ou du schéma B-R. Le nombre de cycles pouvait être porté à 8, à la discrétion du médecin.

L’objectif principal de l’essai – dont le suivi a duré 5 ans – était de déterminer la non-infériorité du schéma B-R par rapport au traitement de référence quant au taux de RC. Les paramètres secondaires d’intérêt étaient le taux de réponse globale (RG), l’innocuité et la tolérabilité, la qualité de vie (QdV) et le délai de survenue d’un événement.

L’analyse finale regroupait 419 patients évaluables : 213 patients sous B-R et 206 sous R-CHOP/R-CVP.

Principaux résultats

L’analyse principale a révélé que le taux de RC s’élevait à 31 % sous B-R et à 25 % sous R-CHOP/R-CVP, différence qui a donné lieu à un ratio de 1,26 en faveur du premier schéma. Sur le plan statistique, les résultats ont confirmé la non-infériorité du schéma à l’étude (p=0,0225). La supériorité de l’un des schémas n’a toutefois pas pu être démontrée (p=0,1269). Le taux de réponse partielle (RP) s’élevait à 65 % sous B-R, comparativement à 66 % sous R-CHOP/R-CVP.

Les schémas différaient légèrement quant à leur profil d’effets indésirables. Sous B-R, les effets indésirables suivants ont été plus fréquents : nausées, vomissements, fièvre, frissons, hypersensibilité au médicament, diminution de l’appétit, éruption cutanée et prurit. Sous R-CHOP/R-CVP, les effets indésirables plus fréquents ont été la constipation, les paresthésies, la neuropathie périphérique et l’alopécie.

Lorsqu’il a récapitulé les résultats, le D^r Flinn a dit : «Sur le plan du taux de RC, le schéma B-R est statistiquement non inférieur aux schémas R-CHOP/R-CVP chez les patients dont le LNH indolent ou le LM n’a jamais été traité. Le taux de réponse objective était élevé dans les deux groupes de traitement, et les schémas diffèrent quant à leur profil de toxicité.» 

Qualité de vie

Une autre communication a porté sur la QdV associée aux divers schémas. Les patients ont rempli le questionnaire QLQ-C30 de l’Organisation européenne de recherche sur le traitement du cancer après avoir reçu 1, 3, 6 et 8 cycles de chimiothérapie. Le QLQ-C30 comporte 30 questions qui permettent d’évaluer trois grands volets : la capacité fonctionnelle, les symptômes et l’état de santé général, explique le D^r John Burke, University of Colorado, Aurora.

La compilation des données a montré que le schéma B-R était plus avantageux à divers moments durant le traitement. Plus précisément, les analyses ont objectivé de meilleurs résultats sous B-R dans les cas suivants : fonction cognitive après les cycles 1 et 3; capacité fonctionnelle physique après le cycle 6, fonctionnement social après le cycle 1, adaptation affective après le cycle 6, constipation après le cycle 3, dyspnée après le cycle 3; fatigue après les cycles 1, 3 et 6.

Les résultats ont révélé que les schémas R-CHOP/R-CVP étaient associés à une incidence moindre de nausées et de vomissements après le cycle 3 chez les patients qui, au départ, avaient peu de nausées et de vomissements. Les résultats de l’évaluation des autres paramètres de la QdV et à d’autres moments du traitement étaient semblables pour tous les schémas.

«Les patients souffrant d’un LNH indolent ou d’un LM qui ont reçu le schéma B-R ont vu leur QdV s’améliorer à plusieurs égards comparativement aux patients qui ont reçu le schéma R-CHOP/R-CVP», fait valoir le D^r Burke.

Dans le cadre d’une autre évaluation clinique du schéma B-R, le suivi – qui se poursuit – porte sur une question d’actualité : l’utilité de la RC en tant que marqueur pronostique.

«L’ampleur de la réponse soulève des questions dans la prise en charge des lymphomes indolents; plus précisément, on se demande notamment si l’obtention d’une réponse de qualité est associée à de meilleurs résultats», affirmait le P^r Mathias J. Rummel, Hôpital universitaire de Giessen, Allemagne, dans une communication par affiche. «La mise en évidence d’un tel effet pourrait avoir des implications quant au choix du traitement, à plus forte raison si le diagnostic est récent. En outre, la découverte d’un effet sur le pronostic pourrait alimenter la discussion sur les paramètres d’évaluation appropriés lors des essais cliniques.»

La RC en tant que marqueur pronostique

Le P^r Rummel et ses collaborateurs ont évalué le lien entre la RC et les résultats subséquents chez 514 patients randomisés de façon à recevoir le schéma B-R ou le schéma R-CHOP pour un LNH indolent ou un LM. Le taux de RG s’élevait à 92,7 % sous B-R et à 91,3 % sous R-CHOP et le taux de RC, à 39,8 % et à 30 % respectivement (p=0,021).

L’évaluation de la SSP et de la SG a permis de constater que l’obtention d’une RC était associée à une SSP médiane de 57,5 mois et l’obtention d’une RP, à SSP médiane de 43,5 mois (p=0,0037). Le taux de SG à 5 ans s’élevait à 90,3 % parmi les patients ayant bénéficié d’une RC et à 77,5 % parmi les patients ayant bénéficié d’une RP (p=0,0008).

Sur le plan de la survie dans chaque groupe, le P^r Rummel a expliqué que la SSP médiane n’avait pas encore été atteinte chez les patients sous B-R qui avaient eu une RC, alors qu’elle était de 57,2 mois chez ceux qui avaient eu une RP (p=0,1912). Toujours dans le groupe B-R, le taux de SG à 5 ans était de 91,0 % chez les patients qui avaient eu une RC et de 80,1 % chez ceux qui avaient eu une RP (p=0,0044).

Dans le groupe R-CHOP, la SSP médiane différait aussi de manière significative (p=0,0215) selon que les patients avaient obtenu une RC (53,7 mois) ou une RP (30,9 mois). Par contre, le taux de SG à 5 ans ne différait pas significativement selon que les patients avaient eu une RC ou une RP (89,6 % vs 75,4 %, p=0,0737).

«La SSP et la SG étaient significativement plus longues chez les patients en rémission complète après le traitement de première intention que chez ceux qui avaient obtenu une RP, conclut le P^r Rummel. Nos résultats semblent donc vraiment indiquer un lien entre la qualité de réponse et l’issue clinique, ce qui veut dire que l’obtention d’une réponse majeure devrait être un objectif important dans le traitement des lymphomes folliculaires (LF).»

En quête de meilleurs résultats

D’autres études présentées au congrès de l’American Society of Hematology témoignent de notre quête de solutions de rechange efficaces aux schémas traditionnels CHOP et CVP dans le traitement des LNH indolents, des LM et des LF.

Des chercheurs cliniciens d’Italie ont examiné rétrospectivement les dossiers médicaux de 548 patients répartis dans 25 centres. Ces patients, tous atteints d’un LF, étaient en proie à une première récidive. Les données ont montré que 22 % des patients avaient reçu un traitement à base d’un alkylant, 61 %, un schéma à base d’une anthracycline et 17 %, un schéma à base d’un analogue nucléosidique. La moitié des patients avaient reçu un schéma qui comportait du rituximab.

Le paramètre principal était l’intervalle précédant le traitement de la deuxième récidive. Globalement, la durée médiane du suivi après la première récidive et l’intervalle médian précédant le traitement de la deuxième récidive étaient de 41 mois. L’analyse a montré que le schéma à base d’une anthracycline ± rituximab avait prolongé l’intervalle précédant le traitement subséquent par rapport au schéma à base d’un alkylant (HR 0,71, p=0,007) et aux schémas à base d’un analogue nucléosidique (HR 0,73, p=0,021). L’ajout ou non du rituximab n’a pas modifié les résultats de manière significative, souligne le D^r Giuseppe Rossi, Hôpital public Spedali, Brescia, Italie.

Les chercheurs ont aussi évalué les résultats de diverses stratégies de sauvetage et ont constaté que l’autogreffe de cellules souches (CS) donnait les meilleurs résultats.»

«À en juger par une analyse de régression multiple (modèle de Cox) qui visait à évaluer divers facteurs, dont l’effet des différentes combinaisons du traitement de première intention et du traitement de sauvetage, l’intervalle précédant le traitement de la deuxième récidive était significativement plus long chez les patients qui avaient reçu une chimiothérapie à base d’une anthracycline ± rituximab en première intention et une autogreffe de CS en traitement de sauvetage, conclut le D^r Rossi. Les autres facteurs qui ont exercé une influence indépendante sur l’intervalle entre la greffe de CS hématopoïétiques et le traitement subséquent étaient un traitement d’entretien par le rituximab, une première rémission d’une durée >12 mois et un stade III-IV au diagnostic.

À 5 ans, le taux de SSP post-récidive était de 35 %, ce qui était presque identique au taux de patients n’ayant toujours pas reçu le traitement subséquent, ajoute le D^r Rossi. La séquence des traitements a eu le même effet sur la SSP que sur l’intervalle précédant le traitement de la deuxième récidive. Le taux de SG à 5 ans s’élevait à 89 %. Les meilleurs résultats ont été obtenus lorsque la chimiothérapie était suivie d’une greffe de CS ou d’une nouvelle chimiothérapie avec rituximab. 

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