Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 84e Conférence de la Société canadienne de pédiatrie

Montréal, Québec / 25-30 juin 2007

Prévention des infections à VPH et à rotavirus

L’infection à virus du papillome humain (VPH) est la plus courante des infections transmissibles sexuellement. Comme le souligne la Dre Marina Salvadori, professeure adjointe de médecine et d’infectiologie, département de pédiatrie, University of Western Ontario, London, la majorité des adultes actifs sexuellement contractent une infection à VPH au cours de leur vie. La plupart des infections se résorbent spontanément, mais les infections à VPH à risque élevé qui persistent sont liées à l’apparition d’un cancer du col utérin de 10 à 15 ans plus tard. Toutes les patientes qui ont souffert d’un cancer du col avaient déjà eu une infection à VPH à risque élevé persistante.

La vaccination est une stratégie de prévention très importante, affirme la Dre Salvadori. Des études récentes ont montré que le nouveau vaccin anti-VPH quadrivalent, qui s’administre en trois doses par voie intramusculaire sur une période de six mois, est efficace contre deux types de VPH à risque élevé responsables d’environ 70 % de tous les cancers du col et deux types de VPH à faible risque responsables d’environ 90 % des condylomes génitaux. Lors d’études sur des frottis cervicaux ayant mis en évidence des cellules précancéreuses chez des femmes de 16 à 23 ans qui avaient été vaccinées avant le début de leur vie sexuelle, son efficacité a été de 93 % à 100 %.

Le vaccin prévient aussi le VPH chez les patientes déjà actives sexuellement. Le suivi, pendant deux ans, de patientes déjà infectées par le VPH a révélé une incidence de 0 % des lésions associées aux autres types de VPH. Comme les titres d’anticorps post-vaccination étaient égaux ou supérieurs aux taux naturels observés chez les femmes séropositives, on croit que le vaccin confère une immunité à vie. Pour protéger les jeunes filles et les jeunes femmes avant qu’elles deviennent actives sexuellement, le Comité consultatif national de l’immunisation recommande la vaccination universelle des jeunes filles de neuf à 13 ans.

Près de 100 % des enfants contractent au moins une infection à rotavirus avant l’âge de 24 mois. Tant dans les pays industrialisés que dans les pays en développement, le rotavirus est l’une des principales causes de gastro-entérite aiguë et sévère chez les enfants de moins de cinq ans; aux États-Unis seulement, cette infection est responsable de 70 000 hospitalisations.

Une étude récente a révélé qu’un nouveau vaccin pentavalent contre le rotavirus humain-bovin avait été efficace à 98 % pour prévenir les gastro-entérites à rotavirus sévères et efficace à 74 % pour prévenir les gastro-entérites, tous types confondus. L’étude a également déterminé que ce vaccin n’avait pas entraîné d’intussusception et qu’il était bien toléré.

Ce vaccin – qui a été approuvé aux États-Unis pour la vaccination systématique de la petite enfance – doit être utilisé avec prudence chez les enfants atteints d’une maladie modérée à sévère, immunodéprimés, souffrant d’une maladie gastro-intestinale chronique ou ayant des antécédents d’intussusception. La Dre Salvadori a aussi indiqué que ce vaccin peut être administré aux enfants allaités et qu’il peut être administré conjointement avec d’autres vaccins. Elle a suggéré d’administrer la première des trois doses orales à l’âge de 12 semaines afin que les résultats ne soient pas contaminés par les cas d’intussusception naturelle.

La science du changement de comportement

Comme le précise Stephen Hotz, PhD, professeur adjoint de psychologie, département d’épidémiologie et de médecine communautaire, Université d’Ottawa, Ontario, le patient doit prendre une décision éclairée. Plusieurs obstacles peuvent toutefois nuire à la prise d’une décision éclairée par le patient. Le Pr Hotz a élaboré des programmes et des techniques ciblant la motivation et le changement de comportement.

Un obstacle est un énoncé (p. ex., des prétextes, une justification ou une rationalisation) témoignant de la présence d’un pépin dans le processus de communication qui empêche le patient de prendre une décision éclairée. Il arrive souvent que le locuteur fasse quelque chose par mégarde pour entretenir le statu quo chez la personne qu’il essaie de convaincre.

Lorsqu’on lui présente une option de traitement, le patient est forcé de prendre une décision en situation de stress. De son côté, le médecin doit lui aussi faire face à des obstacles. Toujours à court de temps, il répond généralement aux questions avec volubilité et trop rapidement. Souvent en avance sur le patient, il force ce dernier à prendre une décision avant d’être prêt à agir.

L’obstacle le plus important est une recommandation peu convaincante ou équivoque de la part du médecin. S’il y va d’une recommandation solide, le médecin amène en fait le patient à réfléchir et à poser des questions tout en laissant ce dernier demeurer maître de la situation, explique le Pr Hotz. Le médecin retient l’attention du patient et amorce le processus de prise de décision.

Le Pr Hotz a décrit le continuum de la prise de décisions en quatre étapes qui sépare la recommandation du médecin de la prise de décision du patient. Le défi que doit relever le médecin est de faciliter la progression du patient dans ce continuum en trois minutes ou moins, dans le cadre de la consultation. La progression étant l’élément important, il n’est pas nécessaire d’amener le patient de la première à la dernière étape en une seule consultation.

Il est fréquent – et c’est là une erreur – que le médecin parle déjà de la dernière étape alors que son interlocuteur n’en est qu’à la première ou à la deuxième étape de sa réflexion. En pareille situation, la persuasion ne fonctionne pas, et le patient aura tendance à repousser les arguments du médecin. Le médecin doit donc adapter ses objectifs de communication à l’étape de la réflexion où se trouve le patient et l’amener à une étape où il accordera subjectivement une plus grande importance à l’action qu’à l’inaction.

Le Pr Hotz a décrit les étapes une à une et les objectifs de communication adaptés à chacune. À la première étape, le patient est détaché du traitement recommandé et ne voit que les désavantages. Il est très improbable qu’il prenne alors une décision objective et éclairée. Le Pr Hotz suggère aux médecins de légitimer les inconvénients, puis de passer aux avantages afin de brosser un tableau bien équilibré de la situation. À la deuxième étape, le patient est ambivalent. Le Pr Hotz recommande alors au médecin de s’enquérir de l’issue recherchée et de son importance, puis de répondre aux questions du patient pour l’aider à prendre une décision éclairée. À la troisième étape, lorsque le patient est résolu à passer à l’action, le médecin doit répondre aux questions et s’enquérir des obstacles éventuels à la mise en route du traitement afin d’aider le patient à élaborer un plan d’action. Enfin, à la quatrième et dernière étape, lorsque le patient est prêt à opérer un changement, le Pr Hotz recommande au médecin de consolider la décision et de prescrire le plan de traitement.

Les grands principes d’une communication efficace

L’expéditeur code un message et le transmet à son destinataire par un moyen quelconque : ainsi va la transmission d’information. La communication, en revanche, est bidirectionnelle et n’a pas lieu tant que l’interlocuteur n’a pas signifié qu’il a saisi le message.

Eric Bergman, expert-communicateur agréé en pratique privée à Toronto, en Ontario, s’est donné pour mission d’aider ses clients à communiquer plus efficacement. Il insiste sur le fait que, dans une rencontre face à face, la communication doit se faire au rythme de l’interlocuteur pour être efficace et que le médecin ne doit surtout pas confondre transmission de connaissances et communication.

«Ce que vous dites ne veut rien dire, c’est ce que le patient comprend qui importe», explique Bergman. Il recommande de toujours faire une pause, de répondre à la question, puis de se taire. À son avis, il est préférable de simplement répondre à la question du patient et de laisser le patient poser les questions.

Les gens ne se souviennent pas de ce que vous avez dit, mais bien de ce qu’ils pensaient au moment où vous l’avez dit, note Bergman. Pour que l’interlocuteur se souvienne de ce qui a été dit avec plus de précision, il suggère de répondre à la question en 10 mots ou moins, voire en six mots si le sujet abordé n’est pas familier à l’interlocuteur. Le patient peut alors poser plus de questions qui l’aideront à prendre une décision dans le délai prévu. En général, le patient a moins besoin des connaissances scientifiques du médecin qu’on ne pourrait l’imaginer pour replacer le sujet abordé dans son cadre de vie. Cela est particulièrement important si le patient doit d’abord consulter sa famille avant de revenir voir le médecin et lui faire part de sa décision. Les patients ont tendance à aimer, à accepter et à respecter davantage la recommandation lorsque cette méthode est utilisée, et également à retenir plus d’éléments d’information.

Bergman a conclu en réitérant que le médecin doit comprendre ce continuum. À chaque étape, il est essentiel que le patient pose des questions et que le médecin y réponde s’il aspire à gérer les attentes du patient, à aider ce dernier à comprendre les enjeux et à lui donner l’information nécessaire pour s’aider, ce principe étant l’essence même d’un consentement éclairé.