Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 8e Conférence canadienne sur l’immunisation

Toronto, Ontario / 30 novembre- 3 décembre 2008

Les données d’IMPACT (Immunization Monitoring Program ACTive), programme de surveillance sentinelle active, jettent un éclairage précieux sur l’évolution des infections à méningocoques depuis l’introduction des programmes d’immunisation par le vaccin antiméningococcique C conjugué. Comme l’explique la D^re Julie Bettinger, Vaccine Evaluation Centre, et professeure adjointe de pédiatrie, University of British Columbia, Vancouver, le programme IMPACT a mis en évidence une diminution globale des infections à méningocoques entre 2002 et 2006 de même qu’une diminution significative des infections causées par le sérogroupe C. Les vaccins actuellement à notre disposition ne permettent pas de prévenir les infections causées par le sérogroupe B, rappelle la D^re Bettinger. Cela dit, la distribution des méningococcies évitables par la vaccination donne à penser qu’un vaccin multivalent pourrait éliminer une proportion significative des cas encore signalés.

Chez les 10 à 19 ans, par exemple, les données de surveillance indiquent que 21 % des infections à méningocoques sont causées par les sérogroupes Y et W-135. De même, une proportion appréciable des infections signalées dans la plupart des provinces, sauf au Québec, sont causées par les sérogroupes Y et W-135 : 16 % à Halifax et à St. John’s; 35 % en Ontario; 29 % au Manitoba et en Saskatchewan; et 20 % en Alberta et en Colombie-Britannique. En d’autres termes, le programme actuel de vaccination contre le méningocoque C prévient seulement la moitié environ des infections méningococciques évitables par la vaccination, du moins dans les groupes d’âge à risque élevé.

L’immunité contre les infections à méningocoques étant spécifique du sérogroupe, note le D^r Scott Halperin, chef de la Division des maladies infectieuses, Dalhousie University, Halifax, Nouvelle-Écosse, le vaccin conjugué quadrivalent offre une protection plus complète contre les infections évitables par la vaccination que le vaccin conjugué monovalent C.

Si l’incidence des infections causées par le méningocoque Y est demeurée assez stable au Canada, on ne peut pas en dire autant des autres régions du monde. Aux États-Unis, si le sérogroupe Y a causé seulement 9 % des méningococcies entre 1990 et 1992, il a été responsable de 28 % des cas signalés entre 1997 et 2003. Certes, l’épidémiologie des infections à méningocoques aux États-Unis n’est pas nécessairement un parfait reflet de la situation canadienne, mais les infections causées par le sérogroupe Y pourraient fort bien traverser la frontière, faisait remarquer le D^r Halperin lors d’une entrevue. D’ailleurs, s’attendant à une augmentation de l’incidence des infections causées par les sérogroupes Y et W-135 au Canada, l’Île-du-Prince-Édouard, le Nouveau-Brunswick et les Territoires du Nord-Ouest ont lancé des «campagnes de rattrapage» pour que les adolescents puissent recevoir le nouveau vaccin conjugué multivalent. Le D^r Halperin précise également que selon le système de surveillance passive des effets indésirables aux États-Unis, l’excédent de cas du syndrome de Guillain-Barré est en baisse malgré l’utilisation accrue du vaccin conjugué quadrivalent.

À ce jour, bien que quelque 20 millions de doses du vaccin conjugué quadrivalent aient été distribuées, l’ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) n’a repéré aucun signal d’alerte qui justifierait le remaniement de ses recommandations actuelles. «Dans la lutte contre les infections à méningocoques, la démarche optimale dépend de l’objectif visé par la stratégie adoptée», fait valoir le D^r Halperin. Néanmoins, lorsqu’on a interrogé les congressistes présents, plus de la moitié ont indiqué qu’ils privilégieraient le vaccin quadrivalent plutôt que le vaccin monovalent, vraisemblablement parce qu’ils sont conscients de la prévalence des infections causées par des sérogroupes autres que le sérogroupe C dans la plupart des régions du Canada.

«Si les parents souhaitent maximiser la protection de leur enfant contre les méningococcies, j’estime que [le vaccin conjugué multivalent] est un investissement justifié», conclut le D^r Halperin.

Mortalité imputable à la grippe

La mortalité imputable à la grippe est en baisse depuis une trentaine d’années, et cette baisse est «directement attribuable à la vaccination», a rappelé à l’auditoire la D^re Allison McGeer, professeure titulaire de médecine de laboratoire, de pathobiologie et de sciences de la santé publique, University of Toronto, Ontario. La grippe continue néanmoins de faire des ravages au sein de la population, surtout chez les personnes âgées. En Ontario, par exemple, bien qu’environ 85 % des adultes âgés en bonne santé reçoivent le vaccin antigrippal chaque année, les décès et les hospitalisations pour cause de grippe demeurent une réalité.

L’étendue de la protection que confère la vaccination antigrippale annuelle des personnes âgées soulève des débats, fait remarquer le D^r Arnold Monto, professeur titulaire d’épidémiologie, University of Michigan School of Public Health, Ann Arbor. Si certains chercheurs rapportent que le vaccin antigrippal réduit la mortalité de 30 à 50 % durant les mois d’hiver, d’autres avancent que, durant les mêmes mois, le vaccin ne réduit pas le nombre d’hospitalisations imputables à la grippe de façon appréciable.

De même, les décès imputables à la pneumonie et à la grippe n’ont pas diminué chez les personnes âgées parallèlement à l’accroissement de la couverture vaccinale, ajoute le D^r Monto. «Le vaccin prévient encore 70 % des cas d’influenza confirmée en laboratoire chez les adultes en bonne santé, mais il est d’efficacité moindre chez les sujets plus âgés, poursuit-il. Nous travaillons à l’amélioration de meilleurs vaccins pour toutes les populations. D’ici là, nous devrions tout de même continuer à vacciner les personnes âgées afin de leur offrir la protection que confère le vaccin, quelle qu’elle soit.»

Vaccins plus immunogènes

Le D^r Fred Ruben, professeur de médecine honoraire, University of Pittsburgh, Pennsylvanie, est d’accord pour dire que nous avons besoin de vaccins plus immunogènes pour les personnes âgées et les sujets immunodéprimés. Il serait utile également que les vaccins soient mieux acceptés par les patients, car la couverture vaccinale globale s’en trouverait élargie, ajoute-t-il. Les nouveaux vaccins antigrippaux pour administration intranasale – qui semblent bien fonctionner chez les enfants, surtout chez ceux de plus de 2 ans – représentent une «bonne solution de rechange sans aiguille» aux vaccins standard administrés par voie intramusculaire (i.m.).

La stimulation de la réponse immunologique à l’aide de vaccins avec adjuvant qui «réveillent» le système immunitaire pourrait faire en sorte que les personnes vaccinées soient plus aptes à reconnaître les virus de souche potentiellement pandémique comme le virus de la souche H5N1. L’augmentation de la dose du vaccin pourrait aussi contribuer à stimuler le système immunitaire.

Dans le cadre d’une étude réalisée par Keitel et al. chez des sujets âgés de 65 ans ou plus, la dose la plus forte (60 µg) d’un vaccin antigrippal administré par voie i.m. a donné lieu à une réponse immunitaire significativement plus marquée que la dose la plus faible (15 µg), ce qui donne à penser qu’un vaccin antigrippal fortement dosé pourrait mieux protéger les personnes âgées contre l’influenza (Keitel et al. Arch Intern Med 2006;166[10]:1121-7).

Le nouveau vaccin antigrippal pour administration intradermique est une autre option prometteuse. La peau étant fortement immunogène, les chercheurs ont conçu un vaccin antigrippal qui s’administre directement dans la peau à l’aide d’une aiguille à peine plus grosse que le stylet d’un moustique, explique le D^r Ruben. Des chercheurs ont rapporté récemment que, comparativement à des sujets qui avaient reçu la dose usuelle par voie i.m., des adultes en bonne santé âgés de 18 à 57 ans – à qui on avait administré par voie intradermique une dose unique du vaccin antigrippal trivalent à virus inactivé – avaient eu une réponse immunitaire humorale similaire contre les trois souches vaccinales et une réponse plus efficace contre les deux souches A (Leroux-Roels et al. Vaccine 2008;26[51]:6614-9).

Le D^r Ruben a aussi cité une étude portant sur 1107 sujets de plus de 60 ans lors de laquelle on a comparé le vaccin intradermique avec un vaccin similaire par voie i.m., mais cette fois, on a manipulé le vaccin intradermique de façon à le rendre plus immunogène (Holland et al. J Infect Dis 2008;198[5]:650-8). Les moyennes géométriques des titres d’anticorps étaient toutes plus élevées chez les sujets qui avaient été vaccinés à l’aide du dispositif de micro-injection intradermique. Selon la plupart des analyses, les taux élevés de séroprotection et l’augmentation moyenne des titres d’anticorps militaient aussi en faveur du vaccin intradermique.

«Il a été démontré pour la première fois qu’un vaccin administré par voie intradermique avait donné lieu à une réponse immunitaire significativement supérieure à celle que l’on obtient quand le vaccin est administré par la voie i.m. standard [...], et ce résultat a été obtenu à l’aide d’un dispositif de micro-injection fiable et facile d’emploi, concluent les auteurs. Cette réponse supérieure devrait permettre chaque année de mieux protéger cette population vulnérable contre la grippe.»

Résumé

L’épidémiologie des méningococcies évitables par la vaccination change presque partout au Canada, principalement en raison des infections causées par les sérogroupes Y et W-135 chez les préadolescents et les adolescents. Comme il contient quatre des principaux sérogroupes responsables des infections à méningocoques, le vaccin quadrivalent pourrait conférer une protection plus complète que le vaccin monovalent qui protège uniquement contre le méningocoque C. Il a été démontré que de nouvelles stratégies, notamment les vaccins fortement dosés et un dispositif de micro-injection intradermique, confèrent une protection plus importante contre la grippe chez les sujets âgés que les vaccins standard administrés par voie i.m. Le dispositif de micro-injection intradermique, presque sans aiguille, devrait aussi être très bien accepté par les patients.